Введение

Участие военнослужащих Министерства обороны Российской Федерации в военных конфликтах начала XXI века и вовлеченность в них гражданского населения сопровождаются возрастанием частоты развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), терапия и реабилитация которого становится актуальной и социально значимой задачей [1]. В утвержденных клинических рекомендациях нет конкретных указаний на особенности диетотерапии при лечении и реабилитации этого заболевания, в частности на использование специализированного питания.

Цель исследования— проанализировать возможности и перспективы применения специализированных пищевых продуктов (витаминно-минеральных комплексов и пробиотиков) в комплексной терапии и реабилитации посттравматического стрессового расстройства.

Материалы и методы

Проведен анализ отечественных и зарубежных публикаций с использованием базы данных Национальной медицинской библиотеки США (U.S. NationalLibraryofMedicine) MedLine и поисковой системы PubMed.

Результаты и обсуждение

Распространенность посттравматического стрессового расстройства

Синдром ПТСР, пограничные нервно-психические расстройства, семейные и социальные проблемы наблюдались и впервые описаны у 30,6% участников войны во Вьетнаме [2—4]. В период Второй мировой войны психогенные потери у участников боевых действий достигали 38%, в локальных войнах и вооруженных конфликтах XX столетия — 24—28%, при этом большинство составляли психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих стрессовых факторов [5].

Частота психических нарушений, прежде всего суицидального поведения, склонности к бездомности и проблемам с уголовным правосудием у ветеранов современных войн в Ираке и Афганистане носила более выраженный характер, развитие ПТСР выявлено у 10—30% из 2,5 млн военнослужащих США [3, 4].

Среди участников военных действий советских войск в Афганистане ПТСР различной степени выраженности установлено в 62,3% случаев. Столь же высоким оказался риск развития ПТСР на фоне астено-депрессивных состояний, психотических реакций у участников боевых действий в Чеченской Республике. Проблема возникновения и развития ПТСР как у военнослужащих, так и у гражданского населения остается чрезвычайно актуальной и в настоящее время [1].

Постоянное усовершенствование военной техники, ведение противником «гибридной войны» приводит к значительному возрастанию риска нарушения психического здоровья у лиц, непосредственно или опосредованно участвующих в боевых действиях, а также находящихся в зонах стихийных бедствий, техногенных и природных катастроф [6—8].

Доказано, что ПТСР подвержены люди различного возраста, но чаще эта патология проявляется у молодых. В то же время расстройство может отмечаться у детей и людей пожилого возраста, у которых устойчивость к психической травме еще не сформирована или, напротив, снижена на фоне различного рода патологий [9, 10].

Сегодня ПТСР определяют как психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом.Основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флешбэков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что часто сопровождается тревогой и паникой, но, возможно, гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренних и внешних стимулов, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором. По Международной классификации болезней десятого пересмотра(МКБ-10) ПТСР относится к отставленным постстрессовым расстройствам (F43.1). В то же время в армиях стран НАТО используется несколько иной подход, согласно которому динамика развития стресс-ассоциированных расстройств («временная шкала развития реакций») представляет собой континуум: острая реакция боевого стресса — острое стрессовое расстройство — острое ПТСР — хроническое ПТСР [1, 11].

Патогенетические механизмы ПТСР, по данным современных исследований, характеризуются многообразием и могут быть объяснены с психологических, биохимических, иммунологических, нейровизуализационных и других позиций. В генезе ПТСР имеются также механизмы микронейровоспаления, нарушения иммунной системы — повышение уровня провоспалительных цитокинов, а также интерлейкинов (IL) IL-1 и IL-6, C-реактивного белка и фактора некроза опухоли (TNF-α).Механизмы реагирования на травматические стрессовые ситуации и развитие острых форм ПТСР связывают также с гиперактивацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, одним из факторов формирования которой, по последним данным, является микробиом кишечника. Установлено, что желудочно-кишечный тракт связан с мозгом примерно 200—600 миллионами нейронов и осуществляет свое влияние на центральную нервную систему посредством секреции определенных ферментов, гормонов, иммунологических факторов и нейротрансмиттеров [12—14].

В клинических рекомендациях [15] для лечения ПТСР рекомендуется использовать:

— медикаментозную терапию (психофармакологические препараты: антидепрессанты, анксиолитики, антипсихотики);

— немедикаментозное лечение в виде психотерапии (различные виды когнитивно-поведенческой психотерапии, нарративно-экспозиционную психотерапию, диалектическую бихевиоральную психотерапию, десенсибилизацию и переработку движением глаз, БОС-терапию);

— медицинскую, психосоциальную, медико-психологическую реабилитации, санаторно-курортное лечение;

— диетотерапию.

На сегодняшний день в отечественной практике отмечен значительный дефицит исследований, которые посвящены диетотерапии пациентов с ПТСР. Даже в клинических рекомендациях основное внимание уделяется оказанию психотерапевтической помощи, и лишь в общих чертах указываются особенности диетотерапии при этой патологии.

Полноценное питание является одним из важнейших составляющих комплексной терапии и реабилитации военнослужащих с ПТСР, при этом современный подход к диетотерапии предусматривает обогащение стандартных диет специализированной пищевой продукцией, к которой могут быть отнесены, прежде всего, витамины, минеральные вещества, адаптогены растительного происхождения, а также средства, осуществляющие коррекцию микробиома человека — пробиотики и пребиотики [16].

Применение витаминно-минеральных комплексов

Проведенные в последние годы исследования показали, что выполнение профессиональных обязанностей в экстремальных условиях, определяющих развитие ПТСР (высокие физические и нервно-психические нагрузки, травмирующие события, ранения, ожоги), приводит к ухудшению обеспеченности витаминами-антиоксидантами (E, A, C), витаминами группы B. Недостаток витамина D, магния и цинка может быть связан с риском развития депрессивных состояний и суицидального поведения [17]. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии применения витаминно-минеральных комплексов (ВМК) как у лиц, находящихся в экстремальных условиях, так и у различных групп взрослого населения(табл. 1).

Таблица 1. Влияние приема витаминно-минеральных комплексов на психофизиологические показатели

Специалистами ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи» Минобрнауки России разработаны ВМК специального назначения для восстановления психологических и физиологических функций организма. Данные ВМК должны содержать полный набор витаминов в дозах, составляющих для витаминов группы B 200—300% от рекомендуемой нормы потребления, для витамина D и остальных витаминов — в дозе 100%, магния, цинка, йода, железа — в дозах до 50% от рекомендуемой нормы потребления. Прием ВМК специального назначения в течение 1—6 месяцев, как установлено, обеспечивает улучшение витаминного статуса и нормализацию психологического состояния (уменьшение симптомов стресса и тревожности, улучшение настроения) [17].

Витаминно-минеральная недостаточность практически всегда сочетается с нарушениями микробиома, играющего значительную роль в поддержании нормального функционирования организма в экстремальных условиях. Причиной взаимозависимости является важная роль нормальной микрофлоры кишечника в полноценном усвоении витаминов и участии в синтезе необходимых микронутриентов — витаминов C,B₁, B₂, B_3, B_6, B_12, H (биотина), PP, фолиевой кислоты, витаминов K и E, создании благоприятных условий для всасывания железа, кальция, витамина D. В таких условиях представляется целесообразной коррекция микробиома с помощью пробиотиков, которые могут рассматриваться в качестве важной составляющей специализированного питания [18, 19].

Под термином микробиом понимают совокупность ассоциированных с организмом человека микроорганизмов (бактерий, архей, вирусов, грибов, простейших), их фагов, белков и других дериватов, присутствующих в открытых наружу полостях и органах и на коже. Кишечный микробиом взрослого человека, являясь ведущим фактором регуляции иммунитета, нейрогуморальных и обменных процессов, может рассматриваться в качестве универсального патогенетического механизма возникновения и развития неинфекционных болезней и аутоиммунных процессов [20]. Полученные в настоящее время данные свидетельствуют о том, что кишечный микробиом, будучи тесно связанным с центральной нервной системой посредством гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, участвует в регуляции иммуномодуляции, обмене липидов, энергетическом балансе и электрофизиологической активности энтеральной нервной системы. Установлено также, что существует несколько осей: микробиом — кожа, микробиом — почки, микробиом — эндокринная система, микробиом — легкие. Коррекция психофизиологических расстройств осуществляется через «gut-brainaxis» — кишечно-мозговую ось путем модуляции двигательных, секреторных и поведенческих (стресс, тревожность, настроение) реакций центральной нервной системы [20, 21]. Влияние пробиотиков на эмоциональную, когнитивную, системную и центральную сферы психофизиологической активности позволили некоторым исследователям использовать новое определение — «психобиотики» [14]. Исследования последних лет позволяют сделать предположение о вовлечении микробиома кишечника в процесс построения и/или истощения мышц [22].

Рекомендации, касающиеся применения пробиотиков и пребиотиков в целях поддержания оптимального состава и биологической активности микробиома, являются составной частью последних«Норм физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (методические рекомендации MP 2.3.1.0253—21)¹.

К настоящему времени накоплен опыт коррекции микробиома с помощью пробиотиков и пребиотиков у лиц, находящихся в экстремальных условиях, приводящих к риску развития ПТСР.

Так, применение пробиотиков у военнослужащих, находящихся в условиях эколого-профессионального перенапряжения Крайнего Севера, приводило к улучшению показателей психофизиологических функций (активность, самочувствие, настроение, скорость реакции, внимание, кратковременная память, теппинг-тест и др.) и результатов психологического тестирования (снижение проявлений социальной дизадаптации, реактивной тревожности) по сравнению с лицами контрольной группы, у которых большинство указанных показателей имело отрицательную динамику. Показано положительное влияние пробиотиков на членов экипажа в экстремальных условиях обитания в замкнутом гермообъекте со стандартным пищевым рационом и питьевой водой, ограничением использования гигиенических процедур и замкнутой системой ревитализации воздуха [23].

Использование пребиотиков в сочетании с ВМК и адаптогенами явилось эффективным средством повышения работоспособности у лиц опасных профессий на фоне чрезмерных физических нагрузок. Установлена целесообразность применения аналогичного комплекса в качестве средства нутриционно-метаболической реабилитации при дефиците массы тела у военнослужащих, относящихся к IV группе физической активности [24].

В.Т. Ивашкиным и соавт. проведен анализ психобиотического влияния пробиотиков и пребиотиков на эмоциональную, когнитивную, системную и центральную сферы психофизиологической активности у людей, а также на сигнальные механизмы, существующие между микробиомом и центральной нервной системой. Авторы приходят к заключению, что пробиотики (психобиотики) оказывают положительное воздействие на настроение человека и глубину эмоций, влияя на нейрональные сети, ассоциированные с эмоциональным вниманием. На системном уровне угнетение секреции кортизола и провоспалительных цитокинов психобиотиками поддерживает их положительное воздействие на настроение, благодаря уменьшению выраженности системного воспаления [25].

На отечественном рынке представлены результаты изучения клинической эффективности некоторых психобиотиков у взрослого населения (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая эффективность применения психобиотиков у взрослого населения

Целесообразность применения в рационах функциональных пищевых продуктов, в том числе средств, нормализующих микробиом, признана одним из направлений совершенствования питания военнослужащих стран НАТО. Включение пробиотиков и пребиотиков в состав боевых рационов армии США показало их эффективность в повышении выносливости, физической и когнитивной работоспособности в период боевого стресса, улучшении адаптации в экстремальных условиях [26, 27].

Заключение

Стандартные схемы лечения и реабилитации посттравматических стрессовых расстройств регламентируют использование, в основном, фармацевтических препаратов и оказание психотерапевтической помощи, в то время как коррекции питания с использованием специализированных пищевых продуктов не всегда уделяется должного внимания. Отечественный и зарубежный опыт использования в рационах у лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами витаминно-минеральных комплексов и продуктов, предназначенных для коррекции микробиома — пробиотиков, позволяет рассматривать их в качестве перспективной и физиологичной составляющей восстановления психофизиологических функций организма.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования —Ищук В.Н., Субботина Т.И.; сбор и обработка материала — Субботина Т.И., Ищук Ю.В., Коростелева О.Г., Коноплянкин И.В.; написание текста — Субботина Т.И., Ищук Ю.В., Коростелева О.Г.;научное редактирование — Субботина Т.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:study design and concept — Ishchuk V.N., Subbotina T.I.; data collection and processing — Subbotina T.I., Ishchuk Yu.V., Korosteleva O.G., Konoplyankin I.V.; text writing —Subbotina T.I., Ishchuk Yu.V., Korosteleva O.G.;scientific editing — Subbotina T.I.

¹Методические рекомендации МР 2.3.1. 0253—21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации». Ссылка активна на 11.11.24. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402716140/