Введение

Дистрофинопатии — группа наследственных Х-сцепленных нервно-мышечных заболеваний, ассоциированных с мутацией в гене дистрофина (DMD) и характеризующихся прогрессирующей фиброзно-жировой дегенерацией скелетных мышц, мышечной слабостью, низкой толерантностью к физическим нагрузкам, а также ортопедическими, сердечно-сосудистыми, дыхательными осложнениями [1, 2]. Эта группа заболеваний включает в себя мышечную дистрофию Дюшенна (МДД) и Беккера (МДБ). Заболеваемость МДД составляет от 3,3 до 5,5 на 10 тыс., МДБ 2,4 на 100 тыс. новорожденных мальчиков [3, 4].

При МДД возраст возникновения первых симптомов составляет 3—5 лет, заболевание характеризуется первичной слабостью мышц тазового пояса и бедер, у пациентов возникают жалобы на прогрессирующую утомляемость, отставание от сверстников в играх, псевдогипертрофию икроножных мышц, боли в мышцах, возникающие при физических нагрузках [5, 6]. В соответствии с международным руководством по ведению пациентов с МДД, стадии с сохранной способностью самостоятельного передвижения (далее — амбулаторные стадии) подразделяются на раннюю и позднюю амбулаторную стадии, характеризующиеся различиями в функциональных возможностях и ортопедических осложнениях [7]. Для МДБ характерно более мягкое течение заболевания с возникновением первых симптомов после 8 лет [6]. По мере взросления пациентов, прогрессирующая фиброзно-жировая дегенерация скелетных мышц сопровождается неуклонным уменьшением функциональных возможностей — мышечной силы, скорости и выносливости [8, 9].

Терапия глюкокортикостероидами (ГКС) позволяет снизить воспалительную активность в скелетных мышцах и замедлить прогрессирование МДД [10—13]. Достоверная эффективность ГКС при МДБ в настоящий момент не подтверждена. Исходя из соотношения рисков и пользы, терапия назначается в случае тяжелого прогрессирующего течения и на поздних стадиях [14, 15]. Длительный прием ГКС сопряжен с большим количеством побочных эффектов, включающих возникновение синдрома Кушинга, избыточной массы тела, гиповитаминоза витамина D, развития остеопороза и др., что сопряжено с рисками переломов, негативно влияет на функциональные возможности и качество жизни пациентов [7, 16, 17].

Регулярное выполнение физических упражнений также позволяет замедлить прогрессирование заболевания, снизить скорость развития ортопедических осложнений [18—20]. Согласно международным клиническим рекомендациям, пациентам показан «субмаксимальный» уровень физических нагрузок, избегая эксцентрических силовых упражнений с отягощением [7]. В настоящее время имеются ограниченные данные и единичные исследования об эффективности различных программ тренировок, большинство из которых проведено с пациентами взрослого возраста. Таким образом, актуально дальнейшее исследование эффективности и безопасности физической медицинской реабилитации у пациентов детского возраста с нервно-мышечными заболеваниями, оценка влияния внешних и внутренних факторов на функциональные возможности и эффективность проводимой реабилитации.

Цель исследования — оценить эффективность физической медицинской реабилитации пациентов с дистрофинопатиями на амбулаторных стадиях течения заболевания и оценить влияние антропометрических характеристик и функционального статуса двигательных возможностей пациентов

Материал и методы

В исследование, проведенное на базе Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, были включены 47 пациентов с генетически подтвержденной МДД и 17 пациентов с МДБ. Пациенты с МДД были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 32 пациента с МДД, находящихся на ранней амбулаторной стадии (средний возраст 7,0±0,2 года); во 2-ю группу — 15 пациентов, находящихся на поздней амбулаторной стадии (средний возраст 9,0±0,2 года). В 3-ю группу вошли 17 пациентов с МДБ (средний возраст 12,0±1,2 года). Терапию ГКС в стандартных рекомендуемых дозировках в 1-й группе принимали 29 (90,6%) пациентов, во 2-й группе — 13 (86,6%) пациентов. Пациенты 3-й группы ГКС-терапию не принимали.

Критерии включения в исследование: мужской пол; генетически подтвержденный диагноз МДД/МДБ; способность к самостоятельному передвижению (ранняя и поздняя амбулаторная стадия); возможность родителей/опекунов и пациентов регулярно посещать клинику с целью прохождения курсов реабилитации на протяжении всего исследования.

На исходном уровне и при динамическом наблюдении через 2 и 4 мес оценивали: дистанцию 6-минутного теста ходьбы (6МТХ) с оценкой утомляемости по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в конце тестирования; скорость подъема с пола с оценкой функционального класса (ФК) по 6-балльной шкале; функциональные возможности по шкале Motor Function Measure (MFM) раздел D1 (подъем и передвижение). Также на исходном уровне определяли антропометрические показатели: массу тела и рост с расчетом индекса массы тела (ИМТ).

Тестирование проводил в оборудованном зале лечебной физической культуры (ЛФК) на стандартизированном оборудовании врач-невролог, прошедший специализированную подготовку. Для всех пациентов тесты осуществляли в одинаковых комфортных условиях с учетом времени суток, удобной легкой одежды и обуви. При необходимости между тестами делали перерывы 10—15 мин с целью избегания переутомления. При признаках физического или эмоционального переутомления пациента проведение теста переносили на другой день.

Все пациенты выполняли комплекс упражнений, включающий:

1. Динамические аэробные упражнения с акцентом на аксиальную мускулатуру, плечевой, тазовый пояс, бедра и голени.

2. Упражнения на велотренажере на модели с широким сидением, устойчивой спинкой и регулировкой для пациентов разного возраста.

3. Упражнения, направленные на тренировку баланса, сидя и стоя.

4. Упражнения для амортизации стоп.

5. Упражнения, направленные на укрепление стабилизаторов туловища (поперечная мышца живота, мышцы брюшного пресса, глубокие ротаторы позвоночного столба) и нижних конечностей.

6. Упражнения, направленные на коррекцию статического стереотипа (выработка навыка правильной позы сидя и стоя).

7. Дыхательные упражнения с целью увеличения амплитуды движения в межреберных промежутках, улучшения подвижности в реберно-позвоночных и реберно-грудинных сочленениях.

Длительность курса реабилитации составляла 4 мес, курс был разделен на 2 этапа: подготовительный и тренирующий. Тренировки пациенты выполняли под контролем врача ЛФК. Интенсивность подбирали для каждого пациента с учетом индивидуального функционального резерва сердца (ИФРС) в зависимости от возраста, частоты сердечных сокращений (ЧСС) по формуле:

ИФРС=190–возраст (лет)–ЧСС_исх.

Интенсивность подготовительного этапа: 51—60% от ИФРС с количеством повторений каждого упражнения 6—8 раз. Интенсивность для тренирующего этапа: 61—70% от ИФРС с количеством повторений каждого упражнения 10—12 раз. Длительность тренировки составляла 60 мин, частота — 3 раза в неделю (патент №2021135761).

Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (протокол №28/2 от 22.06.2023).

Статистический анализ осуществляли при помощи программного обеспечения IBM SPSS Statistics v.26.0 и Microsoft excel. Выполняли расчет средних значений и доверительного интервала при α=0,05, проверку нормальности распределения, рассчитывали парный t-критерий Стьюдента и Вилкоксона для зависимых совокупностей, проводили корреляционный анализ Пирсона и Спирмена.

Результаты

У пациентов 1-й группы (ранняя амбулаторная стадия МДД) показатели 6МТХ на исходном уровне в среднем составляли 446,6±3,7 м, на фоне лечения отмечалась положительная динамика: 457,6±4,1 м (+11 м, p<0,01) через 2 мес и 463,5±4,8 м (+16,9 м, p<0,01) через 4 мес. У пациентов 2-й группы (поздняя амбулаторная стадия МДД) показатели 6МТХ в среднем составили 309,1±11,6 м на исходном уровне, 305,5±13,4 м (−3,6 м) через 2 мес и 316,8±14,2 м (+7,7 м) через 4 мес. У пациентов 3-й группы (МДБ) на исходном уровне показатели 6МТХ составляли в среднем 514,4±30,9 м, на фоне лечения также была отмечена положительная динамика на всех этапах наблюдения: 530,4±32,3 м (+16 м, p<0,01) через 2 мес и 541,3±32,8 м (+26,9 м, p<0,01) через 4 мес (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей теста 6-минутной ходьбы на фоне лечения у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна и мышечной дистрофией Беккера.

Показатели утомляемости по ВАШ при выполнении 6МТХ у пациентов 1-й группы составляли в среднем 3,3±0,2 балла на исходном уровне, 2,5±0,2 балла (−0,8 балла, p<0,01) через 2 мес и 1,8±0,2 балла (−1,5 балла, p<0,01) через 4 мес. Во 2-й группе средние значения составляли 7,1±0,2 балла на исходном уровне, 6,6±0,2 балла (−0,5 балла) через 2 мес и 6,6±0,3 балла (−0,5 балла) через 4 мес. В 3-й группе — 4,1±0,8 балла на исходном уровне, 3,0±0,7 балла (−1,1 балла, p<0,01) через 2 мес и 2,6±0,8 балла (−1,5 балла, p<0,01) через 4 мес.

Показатели раздела D1 шкалы MFM у пациентов 1-й группы на исходном уровне составляли в среднем 84,7±0,7%, через 2 мес — 87,1±0,8% (+2,4%, p<0,01) и через 4 мес — 88,3±0,7% (+3,6%, p<0,01). Функциональные возможности пациентов 2-й группы составляли в среднем 68,4±2,4% на исходном уровне, 68,7±2,5% (+0,3%) через 2 мес и 69,0±2,5% (+0,6%) через 4 мес. У пациентов 3-й группы средние показатели функциональных возможностей по шкале MFM D1 составляли на исходном уровне 89,3±3,6%, через 2 мес 91,5±3,9% (+2,2%, p<0,01) и через 4 мес 93,2±3,1% (+3,9%, p<0,01) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей функциональных возможностей (шкала MFM, раздел D1) на фоне лечения у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна и мышечной дистрофией Беккера.

Средняя скорость подъема с пола в 1-й составляла 3,9±0,1 с на исходном уровне, 3,7±0,1 с (+0,2 с, p<0,01) через 2 мес и 3,5±0,1 с (+0,4 с, p<0,01) через 4 мес. Во 2-й группе средние показатели подъема с пола составляли 8,7±0,8 с на исходном уровне, 8,7±0,9 с через 2 мес и 8,8±0,8 с через 4 мес. Пациенты 3-й группы характеризовались средней скоростью подъема с пола 3,8±0,5 с на исходном уровне, 3,4±0,6 с (−0,6 с, p<0,01) через 2 мес и 3,4±0,6 с (−0,6 с, p<0,01) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей теста скорости подъема на фоне лечения у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна и мышечной дистрофией Беккера.

Средняя оценка ФК при подъеме с пола в 1-й группе составляла 4,3±0,1 балла на исходном уровне, 4,5±0,1 балла (p<0,01) через 2 мес, 4,6±0,1 балла (p<0,01) через 4 мес наблюдения. Во 2-й группе средние показатели ФК подъема с пола составляли 2,9±0,1 балла как на исходном уровне, так и при динамическом наблюдении через 2 и 4 мес. У пациентов 3-й группы средние показатели ФК подъема с пола составляли на исходном уровне 4,6±0,5 балла, через 2 мес наблюдения 5,1±0,5 балла и через 4 мес 5,2±0,4 балла.

В группе пациентов с МДД на ранней амбулаторной стадии заболевания средний рост составлял 116,5±1,0 см, масса тела — 24,2±0,7 кг, ИМТ — 17,4±0,2, а на поздней амбулаторной стадии МДД средний рост составлял 130,1±1,4 см, масса тела — 29,9±2,7 кг, ИМТ — 18,8±1,0. Группа пациентов с МДБ характеризовалась средним ростом 144,2±2,3 см, массой тела 41,0±7,1 кг, ИМТ 19,0±2,4.

При проведении корреляционного анализа в группах пациентов с МДД была выявлена высокая положительная корреляция дистанции 6МТХ со скоростью подъема с пола (r=0,793, p<0,01), ФК при подъеме с пола (r=0,716, p<0,01) и показателями раздела D1 шкалы MFM (r=0,850, p<0,01). Была выявлена ее умеренная корреляция с возрастом пациентов, массой тела и ИМТ (p<0,01). Скорость подъема с пола характеризовалась высокой отрицательной корреляцией с показателями раздела D1 шкалы MFM (r=−0,775, p<0,01) и заметной обратной корреляцией с ФК подъема с пола (r=−0,644, p<0,01). Показатели ИМТ, массы тела и возраст пациентов с МДД характеризовались умеренной прямой корреляцией со скоростью подъема с пола (p<0,01). Шкала MFM (раздел D1) характеризовалась заметной обратной корреляцией с массой тела пациентов (r=−0,498, p<0,01) и заметной прямой корреляцией с ФК подъема с пола (r=−0,649, p<0,01), умеренной прямой корреляцией с возрастом и ИМТ пациентов (p<0,01).

При проведении корреляционного анализа, в группе пациентов с МДБ была выявлена высокая корреляция показателей 6МТХ со скоростью подъема с пола (r=−0,695, p<0,01) и ФК подъема с пола (r=0,713, p<0,01) и заметная прямая корреляция с возрастом пациентов (r=0,494, p<0,05). Скорость подъема с пола характеризовалась заметной обратной корреляцией с ФК выполнения теста (r=−0,636, p<0,01). Показатели раздела D1 шкалы MFM у пациентов с МДБ характеризовались заметной обратной корреляцией со скоростью подъема с пола (r=−0,636, p<0,01) и его ФК (r=−0,661, p<0,01). Полные результаты корреляционного анализа представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Корреляционный анализ физических и антропометрических показателей у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01.

Таблица 2. Корреляционный анализ физических и антропометрических показателей пациентов с мышечной дистрофией Беккера

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01.

На основании результатов финального тестирования двигательных возможностей, с учетом исходных функциональных и антропометрических показателей, положительный эффект реабилитации в группе пациентов с МДД был достигнут в 72,3% (34 случая) (p<0,01), на ранней амбулаторной стадии — в 87,5% (28) (p<0,01) и в группе на поздней амбулаторной стадии — в 53% (8), в группе пациентов с МДБ — в 94,1% (16 случаев) (p<0,01).

Обсуждение

В исследовании проводили оценку эффективности программы аэробных упражнений в сочетании с тренировкой на велотренажере с учетом клинических и фенотипических особенностей у пациентов с дистрофинопатиями. Группа пациентов с МДД на ранних амбулаторных стадиях характеризовалась статистически достоверной положительной динамикой при выполнении всех тестов в конце периода наблюдения — улучшением показателей выносливости и скорости. Повышение показателей функциональных возможностей по шкале MFM происходило в первую очередь за счет улучшения паттерна выполнения заданий раздела D1 — подъем с пола на время, что подтверждается высокой корреляцией с показателями скорости и повышением ФК.

Эффективность аэробных упражнений у пациентов с МДД на ранних стадиях заболевания также подтверждается рядом других авторов, демонстрирующих улучшение показателей скорости, силы и выносливости при регулярном выполнении упражнений [20—23]. Так, эффективность регулярных аэробных тренировок была подтверждена N. Bulut и соавт. [24]: за 12 нед группа пациентов с МДД продемонстрировала улучшение дистанции 6МТХ с 395,3 до 413,0 м, в то время как контрольная группа, не выполнявшая упражнения, характеризовалась отрицательной динамикой — снижением дистанции с 421,7 до 393,8 м.

Группа пациентов с МДБ при выполнении курса упражнений также характеризовалась статистически достоверным улучшением показателей выносливости и скорости. Это согласуется с данными M.L. Sveen и соавт. [22], продемонстрировавших эффективность реабилитации у пациентов с МДБ взрослого возраста (средний возраст 32±4 лет). За 12 нед регулярных упражнений на велотренажере с частотой 3 раза в неделю было отмечено улучшение силы мышц, отводящих бедро, и мышц-сгибателей стопы.

Группа пациентов с МДД на поздней амбулаторной стадии характеризовалась отсутствием статистически достоверной как положительной, так и отрицательной динамики при оценке двигательных тестов за весь период наблюдения. По данным литературы, при естественном заболевании пациенты с МДД после достижения фазы «плато» за период 12 мес демонстрируют отрицательную динамику в дистанции 6МТХ от −10,9±69,2 до −25,8±74,3 м и также характеризуются снижением функциональных возможностей по шкале амбулаторной оценки северной звезды (NSAA) и тестов на время. Таким образом, выполнение регулярных физических упражнений на этой стадии заболевания может замедлить снижение функциональных возможностей.

В группах пациентов с МДД была выявлена умеренная статистически достоверная взаимосвязь массы тела и ИМТ со всеми тестами двигательных возможностей, ФК подъема с пола и утомляемостью, оцененной по ВАШ при прохождении 6МТХ, что может обусловливаться особенностями медикаментозной терапии — длительным приемом ГКС. Одним из наиболее частых побочных эффектов ГКС-терапии при длительном приеме является увеличение массы тела и развитие медикаментозного синдрома Кушинга [7, 16], что может влиять на функциональные возможности пациентов с МДД. Избыточная масса тела влияет на паттерн движений при ходьбе и подъеме с пола и по лестнице, снижает выносливость и показатели скорости, приводит к гиподинамии, снижая общую активность в течение дня, что оказывает влияние на динамику течения заболевания [7, 25], в том числе на фоне реабилитационных мероприятий. Наблюдение гастроэнтеролога и эндокринолога, а также контроль за прибавкой массы тела является одним из важных аспектов ведения пациентов с МДД, длительное время принимающих ГКС [7, 26, 27]. В группе пациентов с МДБ отсутствие корреляции массы тела и ИМТ с функциональными тестами обусловливается нормальными антропометрическими показателями.

Заключение

Выполнение аэробных упражнений без отягощения в сочетании с упражнениями на велотренажере позволяет улучшить двигательные возможности у пациентов с МДД на ранних стадиях заболевания и пациентов с МДБ. Выполнение упражнений на поздних стадиях МДД позволяет замедлить прогрессирование заболевания. На динамику показателей двигательных возможностей при регулярном выполнении динамических аэробных упражнений в большей степени влияет исходный функциональный статус, в меньшей степени — возраст и сопутствующая избыточная масса тела и высокий ИМТ.

Участие авторов: разработка концепции — Руденко Д.И., Суслов В.М., Суслова Г.А.; проведение реабилитационных мероприятий — Либерман Л.Н., Суслов В.М.; проведение обследования пациентов — Суслов В.М., Суслова А.Д.; проведение статистического анализа — Суслов В.М., Руденко Д.И.; подготовка и редактирование текста — Суслов В.М., Суслова А.Д., Суслова Г.А.; утверждение окончательного варианта статьи — Иванов Д.О., Руденко Д.И., Кирьянова В.В., Суслов В.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.