Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Влияние прерывистой пневматической компрессии на состояние микроциркуляторного русла при лимфедеме. Проспективное рандомизированное клиническое исследование
Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2024;101(6): 48‑53
Прочитано: 1298 раз
Как цитировать:
Лимфедема является хроническим инвалидизирующим заболеванием, от которого страдает 250 млн человек во всем мире [1, 2]. Несмотря на то что лимфедема не представляет угрозы для жизни, пагубные последствия этого заболевания приводят к снижению качества жизни (КЖ) пациентов. Основной целью современного консервативного лечения лимфедемы является улучшение лимфо- и микрокровообращения, снижение отеков, замедление прогрессирования заболевания и предотвращение вторичных осложнений [3—8]. Международное общество лимфологов рекомендует консервативный многоцелевой комплексный подход, обычно определяемый как комплексная противоотечная терапия (КПТ). Именно КПТ широко признана в качестве универсальной терапии первой линии при лимфедеме конечностей. Хирургические процедуры обычно рассматриваются, когда консервативные методы лечения перестают быть эффективными [9]. На сегодняшний день доказано, что необходим мультидисциплинарный подход к лечению этой категории пациентов с включением как хирургических, так и консервативных методов [10].
Цель исследования — изучение влияния прерывистой пневматической компрессии (ППК) на состояние микроциркуляторного русла у пациентов с лимфедемой нижних конечностей.
В проспективном рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 60 пациентов с лимфедемой нижних конечностей I—III стадии.
Исследование было проведено в соответствии с этическими стандартами, установленными Хельсинкской декларацией 1964 г. Всем пациентам была предоставлена информация о планируемой терапии, все дали информированное согласие на участие в исследовании.
Рандомизация, организация исследования и анализ данных были выполнены на базе отделения медицинской реабилитации «НМИЦ РК», Москва, Россия. Авторы разработали протокол исследования и получили доступ к первичным данным после завершения исследования. Все авторы ручаются за точность данных результатов.
Критериями включения в исследование являлись: возраст участников 47,5±3,9 года, наличие лимфедемы нижних конечностей I—III стадии.
Критериями невключения служили: возраст младше 18 лет и старше 85 лет; период беременности, родов; острые сердечно-сосудистые заболевания, тромбозы или окклюзионные заболевания артерий в области конечности, подлежащие лечению; острая инфекция, а также отсутствие письменного информированного согласия от пациента.
Критериями исключения были: развитие серьезных нежелательных явлений в ходе исследования, отказ пациента от проведения исследования.
Все пациенты проходили амбулаторное лечение в течение 1 мес и были случайным образом распределены в 2 группы в соотношении 1:1 (по 30 пациентов в каждой).
Пациенты 1-й группы получали ППК в области нижних конечностей на фоне базисной терапии (лимфотоники на протяжении 3 нед и эластическую компрессию с применением лечебного трикотажа 3-го компрессионного класса в течение 1 мес). ППК проводили с применением аппарата «Лимфа-Э» («Аквита», Россия) при режиме работы II — давление 60—90 мм рт.ст. Время воздействия при одной процедуру составляло 40—60 мин. Процедуры выполняли ежедневно в течение 10 сут.
Пациенты 2-й группы получали только базисную терапию.
Обследование проводили до и после лечения. Измеряли окружность нижней трети голени здоровой и пораженной конечностей в симметричных областях. КЖ у пациентов с лимфедемой нижних конечностей оценивали с помощью опросника CIVIQ2. Проводили гониометрию голеностопного сустава.
Микрогемодинамику изучали с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛААК-02 (НПП «ЛАЗМА», Россия). На кожу пациента на уровне наружной средней трети голени устанавливали лазерный зонд. При этом пациент находился в положении лежа. Запись проводили на протяжении 3 мин. Для анализа частотных и амплитудных характеристик ритмических составляющих осцилляций, использовали математический аппарат вейвлет-преобразования. Анализировали амплитуду и частоту нейрогенных, миогенных, дыхательных, кардиальных и эндотелиальных NO-зависимых колебаний.
Полученные результаты статистически обрабатывали, используя программу Statistica 10.0. Данные проверяли на нормальность распределения. При этом оценку достоверности различий между двумя средними величинами осуществляли при помощи критерия Стьюдента—Фишера. Различия между средними величинами считали достоверными при p<0,05.
Длительность заболевания пациентов с лимфе- демой нижних конечностей I—III стадии варьировала от 3 до 37 лет. Средний возраст пациентов составил 47,5±3,9 года, среди пациентов преобладали (52 из 60) женщины. Первичная лимфедема наблюдалась у 24 (40%) пациентов, вторичная лимфедема — у 36 (60%). Лимфедема I стадии была выявлена у 5 (8,3%) пациентов, II стадии — у 30 (50%), III стадии — у 25 (41,7%).
При поступлении большинство пациентов предъявляли жалобы на чувство распирания и тяжести в пораженной конечности, повышенную утомляемость. Среди них у подавляющего большинства данные гониометрии свидетельствовали об ограничении диапазона движений в голеностопном суставе. Показатели плантарного сгибания и дорсифлексии были ниже нормальных значений на 14 и 29% соответственно. У пациентов 1-й группы после курсового вмешательства увеличился диапазон движений в голеностопном суставе как при плантарном сгибании, так и при дорсифлексии. У пациентов 2-й группы увеличение диапазона движения было зафиксировано только при дорсифлексии (табл. 1).
Таблица 1. Динамика показателей гониометрии (дорсифлексия, плантарное сгибание, в градусах) голеностопного сустава у пациентов с лимфедемой после курсового вмешательства (M±SD)
| Показатель гониометрии | Пораженная конечность | Здоровая конечность | |||
| 1-я группа | 2-я группа | ||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| Плантарное сгибание (PF) | 33,91±3,70 | 35,12±2,87* | 34,34±3,36 | 33,99±2,91 | 39,10±1,31 |
| Дорсифлексия (DF) | 14,01±2,31 | 15,91±2,48*# | 14,09±2,43 | 14,89±2,12* | 19,56±0,81 |
Примечание. * — статистически значимые различия по сравнению с показателями до лечения (p<0,05); # — статистически значимые различия между группами (p<0,05).
При поступлении у большинства пациентов было выявлено увеличение окружности стопы и маллеолярной окружности пораженной конечности. Также установлена асимметрия в нижней трети голени по сравнению со здоровой конечностью.
После курсового вмешательства у пациентов обеих групп наблюдалось уменьшение маллеолярной окружности: на 9,8% в 1-й группе и на 9,3% во 2-й группе. В 1-й группе установлено уменьшение асимметрии в нижней трети голени по сравнению со здоровой конечностью на 63,0%, а во 2-й — на 58,9% (табл. 2).
Таблица 2. Динамика окружности голени (см) у пациентов с лимфедемой нижних конечностей после курсового вмешательства (M±SD)
| Параметр | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | ||||
| до лечения | после лечения | Δ, % | до лечения | после лечения | Δ, % | |
| Стопа | 24,3±1,2 | 22,5±1,1* | −7,4 | 24,1±1,2 | 22,6±1,5* | −6,2 |
| Маллеолярная окружность | 25,7±2,5 | 23,17±2,9** | −9,8 | 25,6±2,4 | 23,21±2,8** | −9,3 |
| Асимметрия в нижней трети голени | 4,6±2,2 | 1,7±1,0** | −63,0 | 4,62±2,3 | 1,9±2,9** | −58,9 |
Примечание. Статистически значимые различия по сравнению с исходными показателями: * — p<0,05; ** — p<0,001.
При оценке КЖ по опроснику CIVIQ2 при поступлении у большинства пациентов показатель, свидетельствующий об общей суммарной оценке КЖ, был ниже нормальных значений (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей качества жизни у пациентов с лимфедемой нижних конечностей по опроснику CIVIQ2 (баллы) до и после курсового вмешательства (M±SD)
| Шкала CIVIQ2 | 1-я группа (n=30) | 2-я группа (n=30) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Болевая | 12,3±1,9 | 7,9±1,5**# | 12,5±1,5 | 9,6±1,7** |
| Физическая | 13,1±2,1 | 9,8±2,2**# | 12,9±2,0 | 10,73±2,8* |
| Социальная | 9,3±2,2 | 7,7±1,9**# | 9,1±2,3 | 8,9±2,9 |
| Психологическая | 25,3±4,5 | 24,9±5,5 | 25,7±2,5 | 25,7±2,5 |
| Общая оценка | 59,7±9,5 | 50,3±7,6** | 59,1±9,5 | 51,1±10,1** |
Примечание. Статистически значимые различия средних величин по сравнению с исходными показателями: * — p<0,05; ** — p<0,001; статистически значимые различия между группами: # — p<0,05.
После курса лечения в обеих группах была отмечена положительная динамика показателей КЖ. У пациентов 1-й группы улучшение показателей КЖ по болевой, физической и социальной шкалам (CIVIQ2) составило 36, 26 и 18% соответственно. У пациентов 2-й группы изменения были зафиксированы по болевой и физической шкалам, улучшение составило 24 и 17% соответственно. Эти результаты показывают, что в 1-й группе наблюдались более значительные улучшения по болевой, физической и социальной шкалам по сравнению со 2-й.
При поступлении у большинства пациентов с лимфедемой было отмечено снижение амплитуды миогенных, нейрогенных и эндотелиальных осцилляций на 41% (p<0,001), 26% (p<0,001) и 43% (p<0,001) соответственно, что свидетельствовало о вазоспастических явлениях. Эти данные подтверждались низким показателем мироциркуляции (ПМ), который был на 23% (p<0,05) ниже нормальных значений. Таким образом, результаты ЛДФ указывали, что у пациентов с лимфедемой нижних конечностей наблюдалась эндотелиальная дисфункция, вазоспастические явления на уровне артериол и снижение нутритивного кровотока.
У пациентов 1-й группы после курсового лечения установлена положительная динамика ПМ, который достоверно увеличился на 21% (p<0,05) по отношению к исходному. Показатель, характеризующий вклад эндотелиальных колебаний (Аэ/3σ ×100%), увеличился с 8,16±0,9 до 11,59±0,8% (p<0,01). Вышеуказанные изменения происходили на фоне улучшения миогенных, дыхательных и кардиальных колебаний.
У пациентов 2-й группы наблюдалась положительная динамика только по двум показателям ЛДФ. Выявлено незначительное улучшение миогенного тонуса артериол и оттока крови в венулярном звене микроциркуляторного русла. Показатель Ад/3σ×100%, свидетельствующий о состояния венул, уменьшился с 10,7±0,6 до 8,9±0,6 (p<0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Динамика показателей лазерной допплеровской флоуметрии до и после курсового вмешательства (M±SD)
| A (амплитуда колебаний) max/3σ ×100% | Колебания | ||||
| эндотелиальные (Э) | нейрогенные (Н) | миогенные (М) | дыхательные (Д) | сердечные (С) | |
| Норма | 14,1±0,9 | 17,1±0,8 | 15,0±0,9 | 7,9±0,8 | 5,7±0,7 |
| 1-я группа | |||||
| до | 8,16±0,9 | 12,7±0,9 | 8,93±0,7 | 10,9±0,8 | 5,1±0,9 |
| после | 11,59±0,8**# | 14,1±0,7 | 12,01±0,8**# | 6,9±0,8***# | 5,3±0,8 |
| 2-я группа | |||||
| до | 8,15±0,8 | 12,7±0,7 | 8,91±0,6 | 10,7±0,6 | 5,0±0,8 |
| после | 9,94±0,9 | 13,6±0,8 | 10,93±0,8* | 8,9±0,6* | 5,2±0,9 |
Примечания. Статистически значимые различия средних величин по сравнению с исходными показателями: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** —p<0,001; статистически значимые различия между группами: # — p<0,05.
Лимфатические и кровеносные микрососудистые сети играют решающую роль в выведении избытка жидкости из локальных тканевых пространств [11, 12]. До недавного времени функции этих двух систем обычно рассматривались по отдельности. Однако современные научные исследования доказали скоординированные функциональные взаимоотношения между кровеносными и лимфатическими сосудами в микрососудистой сети взрослого человека. Ученые определили 3 фактора защиты от отеков. Первые два фактора безопасности связаны с действием сил Старлинга и включают: (1) повышенное внутритканевое гидростатическое давление, возникающее в процессе фильтрации; и (2) повышенный градиент осмотического давления на эндотелий, возникающий во время фильтрации. Третий фактор был назван лимфатическим фактором безопасности [13, 14], который учитывает способность лимфы очищать вытекшую плазму.
В последние годы большое внимание уделяется состоянию эндотелия [15, 16].
Существует научная база, подтверждающая, что целостность и физиологические функции сосудистого эндотелия играют ключевую роль в развитии многих сердечно-сосудистых заболеваний [15—17]. Механизм влияния эндотелия на возникновение и прогрессирование разных патологических состояний связан не только с регуляцией сосудистого тонуса, но и с участием в процессах атерогенеза, тромбообразования и защиты целостности сосудистой стенки [15].
Полученные в настоящем исследовании значимые положительные изменения в колебаниях эндотелиального происхождения у пациентов 1-й группы свидетельствуют о корригирующем влиянии ППК на функцию эндотелия. Нами выдвинуто предположение, что именно этот факт способствовал улучшению перфузии крови. Вышеуказанные изменения сопровождались также достоверным увеличением амплитуды миогенных колебаний на 23% (p<0,01). Выявлено снижение изначально увеличенного вклада дыхательных осцилляций Ад/3σ ×100% в общем уровне колебаний. Это предполагает улучшение оттока в венулярном звене микроциркуляторного русла. Полученные в настоящем исследовании результаты совпадают с выдвинутой А.И. Крупаткиным в 2003 г. гипотезе о существовании положительной связи между эндотелиальными и дыхательными ритмами [18].
Таким образом, можно предположить, что ППК у пациентов с лимфедемой нижних конечностей, воздействуя практически на все звенья микроциркуляции, способствовало благоприятным изменениям соотношения сил Старлинга [19, 20]. Это привело к уменьшению отеков, увеличению амплитуды движений в голеностопном суставе и, как следствие, к улучшению КЖ.
У пациентов 2-й группы изменения в системе микроциркуляторного русла, регресс клинической симптоматики и улучшение КЖ были менее значимыми.
У пациентов с лимфедемой нижних конечностей по данным ЛДФ выявлены изменения на уровне всех звеньев микроциркуляторного русла. Включение ППК в комплексную программу реабилитации этих пациентов привело к устранению нарушенной функции эндотелия, вазодилятации артериол и улучшению микрогемодинамики в целом, что способствовало значительному регрессу клинической симптоматики и улучшению качества жизни пациентов с лимфедемой.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор материала, анализ полученных данных, написание текста — Кульчицкая Д.Б., Апханова Т.В.; концепция и дизайн исследования, обсуждение, выводы, участие в одобрении окончательной версии статьи — Фесюн А.Д., Кончугова Т.В. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства, согласно международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
