В структуре детского травматизма повреждения черепа и головного мозга составляют 40—50% всех травматических поражений и занимают первое место среди всех травм, требующих госпитализации. До 140—160 тыс. детей ежегодно получают стационарное лечение по поводу данного поражения [1, 2]. Лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с вовлечением задней черепной ямки (ЗЧЯ) у детей при относительной редкости этого вида повреждения остается сложной проблемой. Требуется тщательное динамическое наблюдение за данной категорией пациентов вследствие особенностей поврежденных структур головного мозга, малых размеров полости ЗЧЯ, что обусловливает высокий риск стремительного развития стволовых нарушений и, как следствие, расстройств витальных функций. Методика динамического наблюдения подразумевает применение комплексной консервативной терапии с обязательным проведением контроля при помощи мультиспиральной КТ (МСКТ)/МРТ [3, 4].

Согласно действующим клиническим рекомендациям, хирургическое лечение показано при повреждениях ЗЧЯ, включая эпидуральные гематомы объемом >25 см³, повреждения мозжечка латеральной локализации >20 см³, окклюзионную гидроцефалию и латеральную дислокацию IV желудочка [5]. Консервативное лечение больных с повреждением структур ЗЧЯ рекомендуется проводить при эпидуральных гематомах объемом <10 см³, латеральных повреждениях мозжечка <10 см³, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики. Выжидательная тактика у больных с повреждением структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом от 10 до 20 см³, латеральных повреждениях мозжечка от 10 до 20 см³. При выборе тактики лечения рекомендуется учитывать уровень бодрствования, состояние глазного дна, результаты регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ-исследования с учетом риска возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворопроводящих путей и декомпенсации состояния больного [5—7].

При отрицательной динамике с развитием стволовых нарушений, окклюзионной гидроцефалии в экстренном порядке проводится оперативное вмешательство с разгрузкой желудочковой системы с помощью наружного дренирования, в некоторых случаях, возможно, необходимо применение более радикальных методов лечения, позволяющих достичь адекватной декомпрессии мозга (эвакуация гематомы).

Цель работы — описание клинического наблюдения и терапии подростка с сочетанной тяжелой травмой с повреждением ЗЧЯ.

Клиническое наблюдение

Больной В., 14 лет, доставлен бригадой СМП в ОАРИТ ОГАУЗ ГИМДКБ 01.11.22 с диагнозом: тяжелая сочетанная травма. Закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Диффузное аксональное повреждение (ДАП). Субарахноидальное кровоизлияние (САК). Закрытый перелом затылочной кости. Закрытый компрессионный перелом тел Th_VI—Th_VIII позвонков. Ушиб легких. Закрытый перелом обеих костей правой голени в нижней трети со смещением. Множественные ссадины туловища. Тупая травма живота. Ушиб почек.

Анамнез жизни: психомоторное развитие по возрасту. В анамнезе: ОРВИ, ветряная оспа. Неврологических заболеваний не было. Травм и операций ранее не было.

Анамнез болезни: 29.10.22 пациент был сбит автомобилем. Бригадой СМП доставлен в отделение анестезиологии и реаниматологии ОГБУЗ «Братская городская детская больница». После стабилизации состояния был переведен в ОГАУЗ ГИМДКБ.

При поступлении: состояние тяжелое. Температура тела 36,6 °C. Кожные покровы бледно-розового цвета. Дыхательная система: искусственная вентиляция легких: оротрахеально; SpO₂ 99—100%. Аускультативно дыхание проводится бипульмонально, справа слабее, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца нормальной звучности, шумов нет, ритм синусовый, частота сердечных сокращений 112 в 1 мин, АД 126/73 мм рт.ст., центральная гемодинамика без кардиотонической поддержки. Язык влажный, живот мягкий, не вздут, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, перистальтические шумы ослаблены. Мочеиспускание по катетеру, темп диуреза достаточный. Уровень бодрствования по шкале ком Глазго 5 баллов, медикаментозная седация. Глазные яблоки по средней линии; зрачки правильной формы, расширены, реакции зрачков на свет нет; спонтанного нистагма нет. Менингеальных симптомов нет. Мышечный тонус снижен.

Результаты лабораторного обследования при поступлении. Общий анализ крови: эр. 4,03·10¹²/л, Hb 123 г/л, л. 12,2·10⁹/л, тр. 400·10⁹/л, СОЭ 31 мм/ч; общий анализ мочи: удельный вес 1029, белка нет, л. 3—5 в поле зрения, 2—5 свежие; биохимический анализ крови: глюкоза 7,6 ммоль/л, билирубин общий 6,30 мкмоль/л, аланинотрансфераза 33,9 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 26 Ед/л, общий белок 62,0 г/л, мочевина 8,3 ммоль/л.

01.11.22 проведена МСКТ головного мозга, выявлены признаки мелких геморрагических очагов в лобных, теменных и затылочных долях с обеих сторон по типу ДАП, кровоизлияния в подпаутинное пространство продолговатого мозга, расхождение клиновидно-чешуйчатого шва справа, перелома левого мыщелка затылочной кости слева без смещения костных отломков (рис. 1).

Рис 1. КТ головы больного В., 3-и сутки после травмы.

Геморрагические очаги в лобных, теменных и затылочных долях с обеих сторон, кровоизлияния в подпаутинное пространство ствола мозга.

При МСКТ-контроле 03.11.22 выявлены признаки кровоизлияний в оба полушария мозжечка (рис. 2).

Рис. 2. КТ головы больного В., 5-е сутки после травмы.

Кровоизлияния в полушария мозжечка.

С целью контроля внутричерепного давления (ВЧД) 03.11.22 выполнена установка паренхиматозного датчика ВЧД CAMINO («INTEGRA Lifescience», США). С 06.11.22 состояние ухудшилось — фиксировалась брадикардия до 64 уд. в 1 мин, при этом выраженного повышения ВЧД выявлено не было. Проведенная 06.11.22 в экстренном порядке МСКТ головного мозга показала отрицательную динамику в виде увеличения объема кровоизлияний в полушария мозжечка с формированием внутренней окклюзионной гидроцефалии (рис. 3).

Рис 3. МСКТ головы больного В., 8-е сутки после травмы.

Формирование внутренней гидроцефалии с увеличением обьема кровоизлияний в полушариях мозжечка.

В связи с прогрессирующим ухудшением состояния в экстренном порядке 06.11.22 было выполнено наружное дренирование желудочковой системы. Под общим обезболиванием после обработки операционного поля йодопироном дважды в положении больного на спине выполнен дугообразный разрез в лобной области справа. Нанесено трефинационное отверстие в лобной кости в проекции точки Кохера. Твердая мозговая оболочка коагулирована, рассечена, выполнена пункция переднего рога правого бокового желудочка с введением дренажа — цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) вытекает под повышенным давлением, со слегка ксантохромным оттенком. Взята ЦСЖ для клинического анализа и посева. Вентрикулярный катетер фиксирован и соединен с наружным дренажем, проведенным через сформированный в подкожной клетчатке тоннель. Дренаж соединен с системой наружного дренирования Medtronic (США). Проведено послойное ушивание ран, наложена асептическая повязка.

В схеме консервативного лечения использовались: раствор магния сульфата 25% в дозе 0,4 мл/кг/сут в разведении на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно в течении 7 дней, нейроцитопротективная терапия — Цитофлавин 10 мл/сут в разведении на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, инфузионная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия; проводилась терапия, направленная на предупреждение осложнений основного заболевания.

08.11.22 был проведен интрамедуллярный стержневой остеосинтез костей правой голени.

На фоне проводимой терапии отмечено улучшение состояния в виде значительного регресса неврологической симптоматики, по данным МСКТ от 15.11.22 выявлено уменьшение объема кровоизлияния в мозжечок, появление признаков организации последнего и уменьшение размеров желудочковой системы (рис. 4).

Рис 4. КТ головы больного В., 17-е сутки после травмы.

Уменьшение размеров кровоизлияния в полушария мозжечка, регресс гидроцефалии.

24.11.22 удален наружный дренаж. Послеоперационных осложнений в виде повторных кровоизлияний и воспалительных процессов не отмечалось. Пациент был выписан 16.12.22 в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-невролога по месту жительства.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о высокой вероятности ухудшения состояния пациента подросткового возраста с сочетанной травмой, что может быть обусловлено присоединением вторичных факторов повреждения нервной ткани. Появление признаков вовлечения в патологический процесс мозгового ствола и развитие окклюзионной гидроцефалии потребовали проведения экстренного оперативного вмешательства. Важно отметить, что при своевременном вмешательстве возможен благоприятный исход. При этом контроль (КТ головного мозга) за динамикой эпидуральной гематомы и контузионных очагов является необходимым элементом терапии и позволяет корректировать схемы консервативного лечения.

Наряду с этим значительную роль в комплексной терапии травм различного генеза играют препараты, обладающие доказанным антигипоксантным, иммунокорригирующим и антиоксидантным действием. Таким препаратом является Цитофлавин, в состав которого входят янтарная кислота (100 мг/мл), инозин (20 мг/мл), рибофлавина мононуклеотид (2 мг/мл) и никотинамид (10 мг/мл), наличием которых обусловлена многофакторность эффектов препарата. Цитофлавин также оказывает антиапоптотическое, дезинтоксикационное действие, способствует улучшению реологических свойств крови. Цитофлавин назначается в/в капельно детям 1 мес—18 лет в дозе 0,6—1,0 мл/кг массы тела/сут, но не более 10 мл/сут в разведении в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы 1 раз в сутки (5—10 введений), новорожденным — в дозе 2 мл на 1 кг массы тела/сут на 10% растворе глюкозы со скоростью введения 1—4 мл/ч. Препарат доказал свою эффективность у пациентов с церебральной ишемией различного генеза. Он обладает антиишемическим действием, улучшает коронарный и мозговой кровоток, ограничивает зону некроза и улучшает метаболические процессы, в том числе в ЦНС [8—10], что способствует улучшению исходов заболевания.

Клинический уровень специализированного медицинского центра с возможностью выполнения высокотехнологичных оперативных вмешательств, включая краниотомию с удалением эпидуральной гематомы, устранение сдавления и дислокации головного мозга, обструкции ликвороциркуляции, позволяет повысить эффективность результатов лечения.

Представленное клиническое наблюдение подростка с тяжелой сочетанной травмой (закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, ДАП, САК, закрытый перелом затылочной кости, закрытый компрессионный перелом тел Th_VI—Th_VIII позвонков, ушиб легких и почек, тупая травма живота и закрытый перелом обеих костей правой голени в нижней трети со смещением) свидетельствует о необходимости динамического интроскопического наблюдения пациента для своевременного выявления дислокации структур головного мозга и проведения соответствующей коррекции, включая оперативное вмешательство. Отмечена эффективность включения Цитофлавина в схемы комплексного лечения в виде положительной динамики клинической и интроскопической картины. Полученные результаты могут послужить основанием для проведения дальнейших клинических исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.