Рассеянный склероз (РС) — одно из наиболее распространенных заболеваний ЦНС со сложным, до конца не изученным патогенезом и вариабельным клиническим течением [1—3]. Накопление данных о механизмах нейровоспаления и нейродегенерации при РС сопровождается не только разработкой новых лекарственных препаратов, но и интенсивным поиском вовлеченных в патогенез маркеров активности и прогрессирования этого заболевания [4]. Предполагается, что одним из биомаркеров течения РС может быть глиальный фибриллярный кислый белок (glial fibrillary acidic protein, GFAP) — мономерный белок промежуточных филаментов типа III [5, 6]. Функция GFAP к настоящему времени точно не установлена. Вероятно, этот белок участвует в поддержании формы и механической прочности астроцитов [7]. Поскольку с увеличением продолжительности РС нарастает выраженность астроглиоза, сопровождающего прогрессирование неврологических расстройств, GFAP рассматривается как кандидат в биомаркеры прогрессирования заболевания [5, 6].

Высказывается мнение о том, что черепно-мозговая травма (ЧМТ), предшествующая дебюту РС, может способствовать не только запуску иммунного воспаления, но и его персистированию, а также нейродегенерации [8, 9]. Ранее нами установлено, что у больных РС с ЧМТ в анамнезе скорость прогрессирования неврологических расстройств выше, чем у больных РС без ЧМТ в анамнезе [10].

Цель исследования — оценить связь уровня GFAP в крови со скоростью прогрессирования и частотой обострения РС при наличии/отсутствии ЧМТ до дебюта РС.

Материал и методы

Тип исследования — одномоментное наблюдательное рандомизированное исследование. Методом случайной выборки из локального регистра пациентов Алтайского края России были отобраны 86 больных РС в группы наличием (n=43) или отсутствием (n=43) до дебюта РС ЧМТ (Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S06). Пациенты наблюдались и проходили лечение в кабинете демиелинизирующих заболеваний Алтайского края на базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница» и в центре аутоиммунных и нейродегенеративных заболеваний на базе Сибирского медицинского центра (Барнаул).

Критерии включения: ремиттирующий тип течения РС; период ремиссии РС; выраженность неврологических расстройств не больше 6,5 балла по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS); отсутствие аутоиммунных заболеваний, помимо РС; место рождения Алтайский край. Последний из перечисленных критериев определен для стандартизации возможных особенностей региональных факторов, влияющих на течение РС.

Диагностику РС проводили по критериям McDonald 2010 г. [11] или (у заболевших после 2017 г.) в модификации 2017 г. [12]. Тяжесть неврологических расстройств оценивали по шкале Куртцке [13] не ранее чем через 3 мес после последнего обострения РС. Скорость прогрессирования РС рассчитывали как отношение баллов по EDSS на момент неврологического осмотра к длительности болезни. Частоту обострений РС рассчитывали делением количества обострений за весь период болезни на длительность болезни в годах.

Данные о длительности, особенностях дебюта и течения РС, а также о первоначально выявленной анкетированием ЧМТ в анамнезе получали из амбулаторных карт и выписок из истории болезни.

Группы участников исследования были стандартизованы по соотношению мужчин и женщин, возрасту, возрасту дебюта РС. Все участники исследования по фенотипическим признакам европеоиды, с рождения проживали в Алтайском крае.

Характеристика групп участников исследования представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп участников исследования

Длительность лечения больных РС препаратами, изменяющими течение РС, была не менее 1 года. МРТ головного и спинного мозга проводили на томографе Impact («Siemens-Magnetom», Япония) с величиной магнитной индукции 1,5 Тл в режимах визуализации T1, T2, T2-Flair. Для контрастирования изображений внутривенно вводили препарат Гадовист («Bayer, AG»; ФРГ) в дозе от 0,1 до 0,3 ммоль/кг массы тела.

Концентрацию GFAP в сыворотке венозной крови измеряли методом иммуноферментного анализа с использованием и по протоколам наборов реагентов (производство «Cloud-Clone Corp.», США).

Исследование одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Статистический анализ полученных данных выполнен в программе Statistica v8.0 (StattSoft Inc., США) методами описательной статистики, сравнения значений двух переменных по U-критерию Манна—Уитни, трех переменных и более по H-критерию Краскела—Уоллиса, анализа таблиц сопряженности по точному критерию Фишера и связи между переменными с оценкой коэффициента корреляции Спирмена (r_s). Результаты представлены в виде выборочного среднего арифметического (M) с указанием среднеквадратичного отклонения (SD) или медианы (Me) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Критический уровень значимости p<0,05.

Результаты

Обследованные группы пациентов не различались по частоте обострений РС, тогда как скорость прогрессирования РС была большей в группе больных с ЧМТ в анамнезе (табл. 2).

Таблица 2. Характеристики течения РС и уровень GFAP в крови больных РС с наличием/отсутствием ЧМТ до дебюта РС

Примечание. * — p<0,05.

Не выявлено межгрупповых различий по уровню GFAP в сыворотке крови (см. табл. 2). Отсутствовала значимая корреляция между скоростью прогрессирования РС и концентрацией GFAP как в группе больных РС с ЧМТ, так и без ЧМТ до дебюта РС (r_s=–0,10, p=0,520 и r_s=0,18, p=0,255 соответственно). В обследованных группах не обнаружены корреляции частоты обострений РС с уровнем GFAP (r_s=–0,09, p=0,577 и r_s=–0,22, p=–0,161 в группах больных РС с ЧМТ и без ЧМТ соответственно).

Следует отметить, что межгрупповые различия скорости прогрессирования РС обнаружены на фоне сопоставимого лечения РС пациентов обследованных групп разными лекарственными препаратами (см. табл. 1). Не обнаружено различий в уровнях GFAP в зависимости от получаемого лечения (H=7,73; p=0,460).

В группе пациентов с ЧМТ в анамнезе проведен анализ связи тяжести и давности ЧМТ со скоростью прогрессирования РС, а также с уровнем GFAP. Установлено, что в группе больных РС с ЧМТ в анамнезе документированы 3 клинические формы внутричерепной травмы: сотрясение головного мозга у 33 (76,74%) пациентов (17 мужчин, 16 женщин), ушиб головного мозга легкой степени у 8 (18,60%) пациентов (4 мужчины, 4 женщины), ушиб головного мозга средней степени у 2 (4,65%) пациентов (1 мужчина, 1 женщина). Длительность периода от момента ЧМТ до дебюта РС составила 14,8±7,8 года (Me 14,0; 95% ДИ 11,7—16,5).

Не найдено отличий скорости прогрессирования РС в подгруппах пациентов с разными клиническими формами ЧМТ (H=0,26; p=0,880). Без значимых различий в этих подгруппах пациентов была и концентрация GFAP (H=1,48; p=0,476).

Не обнаружено корреляции давности ЧМТ со скоростью прогрессирования РС (r_s=0,02, p=0,902), а также с уровнем GFAP (r_s=–0,13, p=0,413).

У мужчин скорость прогрессирования РС была выше, чем у женщин (табл. 3). При этом уровни GFAP не различались у мужчин и женщин.

Таблица 3. Скорость прогрессирования РС и уровень GFAP в крови мужчин и женщин, больных РС

Примечание. * — p<0,05.

Обсуждение

В исследовании у больных с ремиттирующим типом течения РС изучена связь уровня GFAP в крови со скоростью прогрессирования неврологических расстройств и частотой обострений заболевания. Целесообразность исследования объясняется необходимостью использования молекулярных биомаркеров для объективизации статуса пациентов и прогнозирования течения этого заболевания в дополнение к уже используемым в практике ведения больных РС показателям неврологического статуса и данным МРТ. Можно полагать, что мультимаркерный подход при мониторинге РС будет способствовать повышению надежности и индивидуальной специфичности прогнозирования течения РС, а следовательно, рациональному выбору тактики лечения пациентов.

Общепризнанных специфических лабораторных биомаркеров течения РС пока нет. На основании данных о повышенных уровнях GFAP в цереброспинальной жидкости больных РС, их различий в зависимости от типов течения заболевания [14] высказывается мнение о возможности использования уровня этого белка, локализованного в норме преимущественно в астроцитах, для прогнозирования сопровождающегося астроглиозом прогрессирования неврологических расстройств [14].

Поскольку ранее нами выявлено ускоренное накопление неврологического дефицита у больных РС при наличии ЧМТ в анамнезе по сравнению с пациентами, не имевшими травмы до дебюта РС [10], была проведена сравнительная оценка уровня GFAP в группах больных с наличием/отсутствием ЧМТ до дебюта РС. Это, как нам представлялось, могло позволить получить ответы на вопросы о связях уровня GFAP в крови и с возможными отдаленными последствиями ЧМТ в части повреждения/дисфункции глии у больных РС, и со скоростью прогрессирования РС.

Результаты проведенного исследования отрицают наличие таких связей при подтвержденном факте бόльшей скорости прогрессирования РС в группе больных РС с ЧМТ, полученной до дебюта РС. Кроме того, характерная для РС бόльшая скорость прогрессирования РС у мужчин по сравнению с женщинами также не ассоциирована с уровнями GFAP. Это может указывать на низкую вероятность приемлемой для практики манифестности GFAP как биомаркера прогрессирования неврологических расстройств при РС.

Это предположение, на наш взгляд, имеет определенные ограничения. Одно из ограничений проведенного исследования, затрудняющее формулировку выводов как окончательную, связано с измерением GFAP у больных в стадии ремиссии РС. Возможно, в последующих исследованиях следует в периоде обострения заболевания проверить гипотезу о большей реактивности GFAP как маркера глиоза у больных с высокой скоростью прогрессирования РС, а также высокой частотой обострений РС.

Вторым ограничением может быть то, что измерения уровня GFAP проводили не в цереброспинальной жидкости, а в крови как более доступном для исследований биоматериале.

Кроме того, при сопоставлении результатов проведенного исследования с исследованиями других авторов, как нам представляется, следует учитывать тяжесть и давность ЧМТ.

В целом результаты исследования свидетельствуют о малой вероятности связи уровня GFAP в крови больных РС в период ремиссии как с возможными отдаленными последствиями ЧМТ, полученной до дебюта РС, так и с течением РС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.