Разработка алгоритма диагностики и лечения тревоги, ассоциированной с соматической патологией, у пациентов в общеклинической практике. Резолюция совета экспертов

Тревожные расстройства (ТР) являются одними из наиболее часто встречающихся коморбидных состояний, сопровождающих различные соматические заболевания. Глобальная распространенность ТР в течение жизни составляет от 5% до 25% [1], а отдельные симптомы тревоги или ее субклинические проявления регистрируют у 76% населения [2]. Результаты популяционного когортного исследования продемонстрировали, что у 29% участников, у которых на начальном этапе было диагностировано субклиническое ТР, данное состояние персистировало в течение 3 лет наблюдения, а у 13,8% из них развилось клинически значимое ТР [3]. В общемедицинской практики ТР встречаются у 23—78% пациентов и у 45,9% среди амбулаторных больных [4]. ТР значительно снижают комплаентность пациентов, затрудняя соблюдение врачебных рекомендаций и выполнение профилактических мероприятий, а также ухудшают течение и прогноз имеющихся соматических заболеваний.

Целью настоящего совета экспертов явилась разработка алгоритма диагностики и лечения тревожных нарушений, ассоциированных с соматической патологией, для использования врачами общеклинической практики. Алгоритм основан на междисциплинарном подходе, учитывающем мнение ведущих специалистов в таких областях, как психиатрия, неврология, терапия и общая врачебная практика, гастроэнтерология, аллергология и иммунология, дерматовенерология, кардиология, урология, акушерство и гинекология.

Согласно данным 7-летнего когортного исследования, в котором приняли участие 30 635 человек, не имевших сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на момент начала исследования, было установлено, что наличие тревоги ассоциировано с повышенным риском развития ССЗ [5]. ТР увеличивают риск артериальной гипертензии в 3,6—6,8 раза [6, 7], ишемической болезни сердца в 4,2 раза [8, 9], а вероятность развития острого инфаркта миокарда может возрасти в 2—9 раз [10]. Кроме того, ТР ассоциировано с развитием фибрилляции предсердий (ФП) [11] и повышает риск инсульта в 7,3 раза [12]. ТР способствуют росту частоты возникновения ФП после кардиохирургических вмешательств и повышают риск рецидива ФП после успешной электрической кардиоверсии, а также изоляции легочных вен. Вероятность рецидива у пациентов, набравших 7 и более баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), составляет 85% [13—16].

В аритмологической практике часто встречаются пациенты с безопасными нарушениями ритма, не требующие назначения антиаритмической терапии, но испытывающие тревогу по поводу своего состояния. В связи с этим данные аритмии могут усугублять тревожное состояние и, наоборот, тревога может индуцировать и усиливать симптомы аритмических состояний. В таких случаях целесообразно назначение противотревожных препаратов.

ТР часто наблюдаются у пациентов с хроническими дерматозами, особенно при острых или рецидивирующих процессах. Данная группа заболеваний часто сопровождаются такими выраженными симптомами, как зуд, жжение, гиперемия и мокнутие кожи, что существенно усугубляет тревожные нарушения у пациентов [17, 18]. В половине случаев высыпания локализуются на лице и открытых участках тела, что может дезадаптировать пациентов, привести к социальной изоляции и снизить качество жизни пациентов. Ряд заболеваний, такие как атопический дерматит и экзема, имеют стресс-индуцированный характер, что подчеркивает важность управления психоэмоциональными факторами как для профилактики, так и для лечения дерматозов [19, 20].

У пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) коморбидные психоэмоциональные расстройства, такие как ТР, играют важную роль в формировании клинической картины, рецидивировании и хронизации патологического процесса, а также в значительной степени влияют на качество жизни пациентов. ТР при таких заболеваниях, как синдром раздраженного кишечника [21], функциональная диспепсия [22] и другие функциональные расстройства ЖКТ, зачастую тесно связаны с соматическими проявлениями, что усложняет диагностику и лечение. Пациенты с органической патологией ЖКТ, например гастроэзофагальной рефлюксной болезнью [23], язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [24] или воспалительными заболеваниями кишечника [25], также подвержены развитию тревожных состояний, которые могут изменять и ухудшать течение основного заболевания.

Тревожные состояния являются распространенным психическим расстройством, которое наблюдается у пациентов акушерско-гинекологического профиля. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) связан с повышенным риском развития ТР. В частности, метаанализ, включающий 172 040 пациенток из 57 исследований, демонстрирует высокую распространенность этих расстройств среди женщин с СПКЯ, достигающую 15—20% в репродуктивной популяции. Среди пациенток, страдающих от предменструального синдрома, распространенность симптомов тревоги достигает 76% [26—28]. Наряду с этим до 50% пациенток с перименопаузальным синдромом испытывают тревогу различной степени тяжести с преобладанием легкого ТР [29, 30].

Эксперты в урологии выделяют категории пациентов с труднодиагностируемыми состояниями, такими как интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря, синдром хронической тазовой боли (СХТБ) или гиперактивного мочевого пузыря, которые часто вызывают у пациентов значительное беспокойство, бессонницу и хронический стресс. В частности, у мужчин с хроническим простатитом (ХП), который в 90—95% случаев не имеет бактериальной природы, часто не удается точно установить причину заболевания, что усугубляет ТР [31]. У 95% мужчин страдающих ХП/СХТБ в течение 3 лет развивается депрессивное состояние [32]. Синдром болезненного мочевого пузыря, копулятивная дисфункция, а также любая хронически протекающая инфекция непременно сопровождаются различной степени тяжести ТР с преобладанием тех или иных его субклинических вариантов.

В ответ на любой стресс возникает тревога, а при неоднократных стрессорных событиях развиваются нарушения разной степени выраженности, что нарушает гомеостатические взаимоотношения, активируя стресс-реализующую систему с многочисленными патологическими каскадами, что, несомненно, усугубляет течение основного заболевания. Важно, что в дальнейшем ТР могут проявляться даже при отсутствии явных стрессорных факторов, что подчеркивает их когнитивно-эмоциональную природу и сложный многофакторный патогенез.

Стресс и тревога играют негативную роль в течение любого соматического заболевания, осложняя его диагностику и лечение, поскольку на передний план выходят множественные соматические симптомы, не связанные с основной органической патологией. Даже при успешной терапии основного заболевания результаты лечения могут оказаться неудовлетворительными, если сопутствующие ТР не выявлены и не скорректированы. ТР часто протекают под астеническими, болевыми и сердечно-сосудистыми и другими соматическими масками, что затрудняет их диагностику и терапию. До 35% пациентов с соматическими жалобами на самом деле страдают психосоматическими нарушениями, вызванными ТР [32—34], в основе которых лежит дисфункция вегетативной нервной системы с преобладанием активности ее симпатического отдела. Чрезмерное восприятие соматических проявлений ТР еще больше активирует симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, усиливает выраженность тревожных симптомов и способствует хронизации патологического процесса, увеличивает риск развития сопутствующих состояний, таких как бессонница и депрессия, и усложняет как диагностику, так и лечение основного соматического заболевания.

Существует ряд симптомов и клинических проявлений, позволяющих заподозрить ТР у пациента с соматическим заболеванием. Как правило у такого пациента наблюдается характерное поведение на приеме. Его отличают суетливость, многословность, а также чрезмерное стремление к контролю над происходящим. Также для пациента с тревожным нарушением характерны фиксация на симптомах своего заболевания и катастрофизация происходящего с ним [35]. При этом пациента могут беспокоить симптомы, затрагивающие сразу несколько систем организма, что выходит за рамки основного заболевания: неусидчивость, неспособность сидеть в одной позе; полисистемность соматических жалоб; усиление мелкой моторики (теребит край одежды или пуговицу, потирает руки, трясет ногой и пр.); склонность задавать несколько раз волнующие вопросы; фиксация на симптомах и негативной информации; раздражительность; нарушение сна; сложность расслабиться, чувство внутреннего напряжения; стремление к чрезмерному контролю, гипербдительность; катастрофизация состояния собственного здоровья; ограничительное поведение, избегание определенных ситуаций; лекарственный абузус, употребление алкоголя. При прицельном опросе пациента с ТР врач может выявить такие симптомы, как нарушение сна, внутреннее напряжение, невозможность расслабиться, а также ограничительное поведение и склонность к злоупотреблению лекарственными средствами и самолечению.

С целью эффективного скрининга патологии тревожного круга врачу следует задать два простых вопроса [36]: «Испытывали ли Вы в последние 2 нед ощущение беспокойства, тревоги или нервозности?» и «За последние 2 нед было ли у Вас чувство, что Вы не можете прекратить или взять под контроль ощущение беспокойства, напряженности или раздражительности?» Положительные ответы на оба вопроса позволят с высокой долей вероятности заподозрить у пациента ТР и перейти к его более углубленной диагностике. С этой целью применяются различные психометрические шкалы, включая опросник генерализованного тревожного расстройства (General Anxiety Disorder), шкалу самооценки тревоги Шихана (Sheehan Patient-Rated Anxiety Scale), госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) и шкалу тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory — BAI), шкалу Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory). Наиболее сбалансированным, по мнению экспертов, инструментом для работы с соматическими пациентами представляется шкала HADS, которая позволяет оценить не только уровень тревоги, но и риск развития депрессивных нарушений, что крайне важно для принятия решения [37]. При этом число вопросов, представленных в каждой субшкале, дает возможность провести первичную диагностику в условиях ограниченного времени на амбулаторном приеме.

Наличие у пациента признаков депрессии, а также клинически выраженной тревоги требует консультации психиатра. Во всех остальных случаях врач имеет право самостоятельно оказать помощь пациенту с ТР в рамках своей специальности. Законодательное регулирование оказания психиатрической помощи в России допускает ее предоставление врачами общей клинической практики — разрешены первичная диагностика и лечение нетяжелых психических расстройств, при этом диагностика должна иметь синдромальный, а не нозологических характер, то есть подразумевать определенный набор формулировок, отражающих основные жалобы [38] (табл. 1).

Таблица 1. Примеры формулировок синдромального диагноза [38]

Существует ряд клинических признаков наличия у пациента значимого психического расстройства, при которых оказание помощи врачом общеклинического профиля нецелесообразно и может причинить вред как пациенту, так и врачу. При наличии хотя бы одного из таких «красных флагов» пациента следует незамедлительно направить на консультацию к психиатру (табл. 2).

Таблица 2. «Красные флаги», свидетельствующие о необходимости консультации у психиатра

С юридической точки зрения круг врачебных специальностей, которые могут назначать психотропную терапию, не регламентирован. Таким образом, психотропное лечение может быть назначено по показаниям и в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препаратов лечащим врачом¹.

Основные принципы психофармакотерапии ТР включают назначение препаратов с учетом их эффективности, переносимости и безопасности. В амбулаторной практике рекомендуется начинать прием лекарственных средств с минимальных терапевтических доз и постепенно увеличивать их, чтобы снизить риск побочных эффектов. Следует также учитывать совместимость и взаимодействие с другими препаратами, которые пациент получает в рамках терапии основного соматического заболевания.

Анксиолитики, в частности бензодиазепины, занимают важное место в лечении ТР и применяются для купирования тревоги, а также для премедикации перед медицинскими вмешательствами. Однако использование таких лекарственных средств требует особой осторожности, так как их применение сопровождается рядом нежелательных явлений, в частности когнитивным нарушениям, а долгосрочное использование может привести к развитию зависимости и синдрома отмены. В связи с вышеизложенным врачам рекомендуется применять противотревожные препараты небензодиазепинового ряда с минимальным риском побочных эффектов, особенно при проведении длительной терапии. Важно отметить, что продолжительность противотревожной терапии должна составлять не менее 3 мес, что необходимо для достижения стойкого клинического эффекта и снижения риска дальнейшего рецидивирования ТР.

Темгиколурил зарегистрирован в России в виде таблеток по 500 мг и 300 мг и применяется для лечения неврозов и неврозоподобных состояний, проявляющихся беспокойством, эмоциональной нестабильностью, тревогой и страхом. Препарат также показан при кардиалгиях различного генеза, не связанных с ишемической болезнью сердца, способствует улучшению переносимости нейролептиков и транквилизаторов [39].

Темгиколурил оказывает комплексное действие на нейромедиаторные системы организма, включая ГАМК-, серотонин-, дофамин- и глутаматергическую, способствуя их сбалансированности и интеграции. Этим обусловлены его фармакологическое действие: противотревожное, вегетостабилизирующее, антиастеническое, ноотропное и антиоксидантное [40—42]. Применение темгиколурила не приводит к привыканию и синдрому отмены, что делает его безопасным для длительного применения. Он не вызывает вялости, сонливости, снижения концентрации внимания, подавленности или эмоционального безразличия, а также не обладает миорелаксирующим эффектом, что позволяет сохранить высокий уровень умственной и физической активности пациентов [43—45]. С другой стороны, препарат не вызывает психоэмоционального возбуждения и не угнетает сократительную функцию миокарда. Темгиколурил обладает минимальным спектром побочных и нежелательных эффектов, что делает его оптимальным для безопасного применения у широкого круга пациентов [46].

Важно отметить, что темгиколурил не метаболизируется в организме человека, что снижает риск межлекарственных взаимодействий, это позволяет назначать его пациентам с соматическими заболеваниями. Темгиколурил может применяться у пожилых пациентов, а также он не ограничивает повседневную активность и позволяет управлять транспортными средствами при его приеме [39]. Вследствие отсутствия контролируемых клинических исследований применения темгиколурила во время беременности и кормления грудью назначать его в эти периоды не рекомендуется.

Препарат широко исследован и имеет длительную историю применения в клинической практике. Проведено 11 рандомизированных клинических и 70 наблюдательных исследований темгиколурила, включивших более 4000 пациентов, результаты которых позволили провести систематизированный анализ. Значительный объем клинических данных подчеркивает убедительно свидетельствует о высокой эффективности темгиколурила в терапии различных ТР, в том числе у пациентов с соматическими заболеваниями.

На основе вышеизложенного междисциплинарной группой экспертов был разработан пошаговый алгоритм действий врача общеклинического профиля — невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, гинеколога, дерматолога, аллерголога, терапевта, позволяющий выявить на приеме пациента с тревожным нарушением, оказать ему своевременную помощь и тем самым улучшить результаты проводимой ему терапии и качество его жизни (рисунок).

Алгоритм диагностики и лечения ТР у пациентов соматического профиля.

На первом этапе врачу предлагается обратить внимание на наличие у пациента знаков и симптомов ТР. Вторым этапом предлагается задать два скрининговых вопроса, положительный ответ на которые подразумевает оценку тревоги и депрессии по шкале HADS, то есть третий этап. При наличии признаков депрессии, а таже клинически выраженной тревоги врачу необходимо направить пациента на консультацию к психиатру. В остальных же случаях врачу следует поставить синдромальный диагноз, основанный на описании ключевых жалоб, и назначить соответствующую противотревожную терапию длительностью не менее 3 мес. Если в течение этого периода адекватно подобранная противотревожная терапия не приносит значимого клинического эффекта, пациента также следует направить на консультацию к психиатру.

Распространенность ТР среди пациентов соматического профиля крайне высока и достигает 76% [1]. В подавляющем числе случаев ТР носит легкий или субклинический характер, что не позволяет классифицировать его как развернутое ТР. Тревожные нарушения негативно влияют на течение, прогноз и результаты лечения соматических заболеваний. Существует высокая потребность в выявлении и своевременном лечении ТР у пациентов с соматическими заболеваниями. Врачам следует обращать внимание на симптомы и клинические проявления ТР у пациента на приеме, а также активно выявлять их с помощью дополнительных скрининговых вопросов. Оптимальным инструментом скрининга ТР у соматического больного является госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) ввиду возможности оценить выраженность ТР, выявить или исключить признаки депрессии, что, соответственно, определяет дальнейший маршрут пациента. Несомненным достоинством шкалы HADS в условиях амбулаторного приема является ее простота и краткость. Своевременно начатое лечение ТР значимо повышает качество жизни пациентов и улучшает результаты лечения соматического заболевания. Пациенту с легким и умеренно выраженным ТР (8—10 баллов по шкале тревожности HADS) и при отсутствии риска депрессии (8 баллов по шкале депрессии HADS) врач любой специальности может назначить необходимую противотревожную терапию. При выборе анксиолитика для терапии ТР у пациента соматического профиля врачу следует принимать во внимание возможный риск побочных эффектов, а также межлекарственного взаимодействия с препаратами, используемыми для лечения основного заболевания. Для курсового лечения ТР предпочтение стоит отдавать анксиолитикам небензодиазепинового ряда. Темгиколурил — оптимальный небензодиазепиновый анксиолитик для терапии ТР, ассоциированных с соматической патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Приказ от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов».