Введение

При формировании индивидуальной программы медицинской реабилитации особое внимание уделяется изучению вопроса коморбидности. Сопутствующие заболевания являются ограничивающими факторами проведения реабилитации и в ряде случаев ухудшают реабилитационный прогноз. В процессе выполнения реабилитационных мероприятий необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии с целью обеспечения контроля и безопасности проведения физической реабилитации [1].

Хронические бронхолегочные заболевания являются социально значимыми ввиду высокой распространенности и значительного влияния на качество и продолжительность жизни. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) имеет распространенность 2638,2 случая на 100 тыс. населения в мире, смертность — 42,5 на 100 тыс., составляя 14,1% в структуре заболеваемости в Российской Федерации [2, 3]. Хронический бронхит (ХБ), определяемый как заболевание с наличием кашля с продукцией мокроты на протяжении по крайней мере 3 мес в течение 2 последовательных лет, также имеет высокую встречаемость: им страдают от 3,4 до 22,0% взрослого населения в мире, в России — до 20% [4, 5]. Особенностями этих заболеваний является сохранение определенной интенсивности базовых клинических симптомов (одышки, кашля) в период вне обострения, что должно быть учтено и по возможности скорректировано в процессе реабилитации пациентов разного профиля. Дополнительную актуальность наличие респираторных симптомов у пациентов, проходящих реабилитацию, приобрело в период пандемии COVID-19 с учетом частого формирования постковидного синдрома [6]. В рамках постковидного синдрома отмечается высокий процент случаев сохранения или возобновления симптомов, связанных с бронхолегочной системой, — одышки и кашля, что влияет на клиническое и функциональное состояние пациентов, проходящих реабилитацию по профилю разных заболеваний и травм, может сочетаться с симптоматикой хронической патологии легких, в ряде случаев маскируя ее обострение [7, 8].

Одним из возможных методов немедикаментозного воздействия на симптомы хронической бронхолегочной патологии является применение виброакустической легочной терапии (ВАЛТ). ВАЛТ представляет собой неинвазивное интенсивное виброакустическое и резонансное воздействие на грудную клетку пациента с вовлечением как паренхимы легких, так и воздухоносных путей. Важными особенностями метода являются постоянно изменяющаяся («плавающая») резонансная частота воздействующего на легкие и бронхи звукового сигнала в пределах от 20 до 300 Гц и сложная модуляция, повышающая эффективность данной процедуры. Воздействие имеет комплексный терапевтический механизм, основными компонентами которого являются улучшение дренажной функции бронхов, увеличение функционального резерва легких, улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений легких и рекрутинг альвеол. Имеется успешный опыт применения ВАЛТ у пациентов с патологическими процессами в легких как обструктивного, так и рестриктивного характера: при остром респираторном дистресс-синдроме и пневмониях, после кардиохирургических вмешательств [9—11]. Имеются данные о положительном действии метода на респираторные симптомы постковидного синдрома, в том числе у пациентов с наличием хронической патологии бронхов и легких; исследование продемонстрировало как уменьшение клинических симптомов, так и улучшение ряда показателей функции внешнего дыхания [12]. Все вышеперечисленное послужило основанием для выполнения настоящего исследования, обозначив его актуальность.

Цель исследования — изучить влияние ВАЛТ на клинический статус и показатели спирометрии пациентов, проходящих стационарную реабилитацию и являющихся коморбидными по бронхолегочной патологии.

Материал и методы

В исследование было включено 60 пациентов, проходящих реабилитацию в условиях стационара филиала №3 Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы по профилю патологии центральной нервной системы (ЦНС) и костно-мышечной системы (КМС): мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет с наличием хронических заболеваний легких (ХБ, ХОБЛ) и бронхолегочных симптомов (одышка, кашель).

Пациенты случайным образом были распределены на 2 группы по 30 человек в каждой. В 1-ю группу (основная) вошли пациенты с наличием документально подтвержденной хронической бронхолегочной патологии — ХБ или ХОБЛ с нарушением бронхиальной проводимости не более 2-й степени, без клинико-лабораторных признаков обострения заболевания, которым в процессе медицинской реабилитации проводили ВАЛТ. Во 2-ю группу (контрольная) включили пациентов с наличием документально подтвержденной аналогичной хронической бронхолегочной патологии вне обострения, без применения ВАЛТ в процессе реабилитации.

Критериями невключения в исследование для обеих групп являлись: тяжелое состояние пациента, не позволяющее технически выполнить исследование и лечебные процедуры в полном объеме; нарушение бронхиальной проводимости 3—4-й степени. Критериями невключения для основной группы служили: наличие имплантированных и внешних медицинских электронно-механических устройств в проекции воздействия ВАЛТ; коагулопатии, выявленные по данным предшествующего обследования буллы легких.

Пациентам обеих групп перед проведением процедур ВАЛТ и по завершении курса выполняли обследование для оценки эффективности воздействия, наличия и интенсивности клинических симптомов хронической патологии легких и динамики ряда параметров спирометрии. Оценивали кашель по 6-балльной шкале дневного и ночного кашля, степень выраженности одышки — по шкале mMRC (Modified Medical Research Council), а также показатели функции внешнего дыхания: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и пиковую скорость выдоха (ПСВ). Кроме того, пациенты основной группы проходили анкетирование для оценки эффекта от курса ВАЛТ, во время которого им было предложено 4 варианта ответов: очень хорошо/хорошо/без эффекта/отрицательный эффект.

Пациенты проходили курс медицинской реабилитации по основному профилю (патология ЦНС либо КМС), включающий двигательную реабилитацию, физиотерапевтические процедуры, массаж. Наряду с этим пациентам основной группы был проведен курс ВАЛТ с помощью аппарата BARK VibroLUNG (Казахстан). Продолжительность воздействия составила 5 сут, по 2 процедуры ВАЛТ ежедневно, с продолжительностью каждой процедуры 5 мин, с интервалом между ними не менее 6 ч. Процедуру ВАЛТ осуществляли путем передачи интенсивного виброакустического и резонансного воздействия с «плавающей» частотой (20—300 Гц) на грудной сегмент — как на паренхиму легких, так и на дыхательные пути. Использовали два излучателя, что формировало разнонаправленные волны для компенсации избыточного гетерогенного внутригрудного компартмента.

Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы» (протокол заседания №1 от 26.01.2023).

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных были проведены с применением программного комплекса Statistica версия 10 и Microsoft Excel версия 2010 г. Сравнение зависимых групп определяли с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Статистическая достоверность присваивалась при уровне значимости p≤0,05.

Результаты и обсуждение

В исследовании приняли участие 18 (30%) мужчин и 42 (70%) женщины. Медиана возраста пациентов основной группы составила 62 [52,8; 67,5] года, пациентов контрольной группы — 62 [60,0; 68,0] года, обе группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов и исходные показатели

Примечание. ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; АГ — артериальная гипертензия.

Среди пациентов 37 (62%) человек проходили реабилитацию по профилю патологии ЦНС и 23 (38%) — по профилю КМС; распределение по группам было сопоставимым. Была проведена оценка основной сопутствующей патологии обследованных пациентов, которая показала, что сердечно-сосудистую коморбидность имели 40 (67%) пациентов: 21 пациент в 1-й группе и 19 пациентов во 2-й группе. Сахарный диабет (СД) был диагностирован у 5 (16,7%) пациентов в каждой из групп. У всех пациентов были зафиксированы клинические диагностические критерии ХБ; по данным обследования, у ряда пациентов показатели спирометрии соответствовали ХОБЛ с ограничением бронхиальной проводимости 1—2-й степени (ОФВ₁ от 50 до 80% от должного, соотношение ОФВ₁ и ФЖЕЛ менее 70%). Таким образом, спектр хронической бронхолегочной патологии, по поводу которой пациентам проводилась ВАЛТ, имел следующую структуру: в основной группе — 8 пациентов с ХОБЛ (27%) и 22 пациента с ХБ (73%), в контрольной группе — 7 (23%) и 23 (77%) пациентов соответственно. Всего 49 (82%) пациентов из обеих групп были действующими курильщиками или длительно курили ранее.

Жалобы на одышку отмечались у большинства обследованных — их предъявляли 96,7% пациентов основной группы и 90% пациентов группы контроля, средний показатель интенсивности одышки по шкале mMRC составил 2,1±0,89 и 2,1±0,8 балла для 1-й и 2-й групп соответственно, без статистически достоверных различий между ними. Кашель имелся у 83% пациентов основной группы и 80% пациентов группы контроля — сухой либо малопродуктивный, с отделением слизистой мокроты; средние значения по 6-балльной шкале дневного и ночного кашля для групп составили 2,0±1,3 и 1,9±0,84 балла соответственно.

На момент включения в исследование медиана уровня систолического и диастолического артериального давления (АД) пациентов находилась в пределах нормотензии: для 1-й группы — 130 [120,0; 137,5] и 80 [70,0; 80,0] мм рт.ст., для 2-й группы — 120 [120,0; 137,5] и 80 [72,5; 80,0] мм рт.ст. соответственно; частота сердечных сокращений (ЧСС) — на уровне нормосистолии: 73 [70; 76] и 75 [69; 76] уд/мин для 1-й и 2-й группы соответственно. Статистических различий в отношении показателей сердечно-сосудистой системы между обследованными группами не наблюдалось.

До прохождения реабилитации и курса ВАЛТ пациентам были определены ряд параметров спирометрии, медианы которых для основной и контрольной групп составили соответственно: ОФВ₁ — 2,1 [1,8; 2,9] л и 2,3 [1,8; 2,7] л, ЖЕЛ — 2,6 [2,2; 4,1] и 2,8 [2,0; 3,6] л, ФЖЕЛ — 2,4 [1,9; 3,0] и 2,4 [1,9; 3,0] л, ПСВ — 5,8 [5,3; 6,4] и 5,6 [4,7; 6,2] л, без достоверных статистических различий между группами.

После проведенного курса медицинской реабилитации по профилю патологии ЦНС и КМС, включавшего для основной группы курс ВАЛТ длительностью 5 сут, были выявлены следующие изменения исследованных показателей. Медиана ЧСС пациентов сохранялась в пределах нормальных значений и составила 70 [68; 76] уд/мин для основной группы и 72 [70,0; 74,3] уд/мин для контрольной группы, без статистически достоверной разницы между ними. АД пациентов также находилось в рамках нормотензии: медиана систолического АД в основной группе составила 130 [120; 135] мм рт.ст., диастолического АД — 80 [73,8; 80,0] мм рт.ст., для контрольной группы эти показатели составили 120 [120; 130] и 80 [70; 80] мм рт.ст. соответственно, без статистически достоверных различий между группами и в динамике на фоне реабилитации.

Нежелательные явления. Важно отметить, что в процессе воздействия ВАЛТ не было зафиксировано серьезных нежелательных явлений. В 27% случаев (8 пациентов) было отмечено возникновение умеренного мышечного дискомфорта в области проведения процедуры, которое составило не более 1—2 баллов по визуальной аналоговой шкале боли, с полным регрессом ко 2—3-м суткам лечения. Таким образом, можно констатировать отсутствие нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы в течение курса ВАЛТ, а также других серьезных нежелательных явлений, что подтверждает безопасность метода при условии учета имеющихся противопоказаний к нему.

После курса ВАЛТ в основной группе пациентов с хронической бронхолегочной патологией наблюдался регресс одышки — жалобы на нее предъявляли 25 (83,3%) пациентов против 29 пациентов (96,7%) до реабилитации. В группе контроля число пациентов с одышкой не изменилось. Жалобы на кашель после курса реабилитации предъявляли 20 (66,7%) пациентов против 80% обследованных до проведения ВАЛТ (рисунок).

Динамика числа пациентов с одышкой и кашлем на фоне лечения.

* — достоверность различий показателей до и после лечения (p≤0,01)

Было отмечено достоверное уменьшение степени одышки в основной группе пациентов, получавших ВАЛТ, по шкале mMRC: с 2,1±0,89 до 1,7±0,9 балла (Δ 19%; p<0,05), различия между группами также были статистически достоверны (p<0,05) (табл. 2). Динамика показателя 6-балльной шкалы дневного и ночного кашля показала его достоверное уменьшение в основной группе (Δ 22,3%; p≤0,001) и отсутствие достоверной динамики в группе контроля.

Таблица 2. Динамика показателей в группах до и после лечения

Примечание. Достоверность различий показателей до и после лечения: * — p≤0,05; ** — p≤0,001.

Кроме того, было выявлено достоверное улучшение ПСВ, одного из показателей спирометрии, в группе пациентов, получавших курс ВАЛТ, без наличия подобной динамики в контрольной группе. Остальные исследованные показатели функции внешнего дыхания достоверной динамики не имели.

Пациенты основной группы прошли анкетирование, отражавшее их субъективную оценку включения ВАЛТ в курс реабилитационных процедур. По результатам анкетирования отрицательный эффект не был отмечен; также ни в одном случае не было зафиксировано отсутствие лечебного эффекта. Оценку «хорошо» поставили 28 (93%) респондентов, оценку «очень хорошо» — 2 (7%) пациента. Данные анкетирования свидетельствовали о положительной оценке пациентами использования ВАЛТ в составе комплексной реабилитации.

Заключение

Проблема коррекции нарушений, связанных с коморбидной патологией, в процессе реабилитации пациентов разного профиля является актуальной и важной. Использование в реабилитационном процессе виброакустического воздействия на легкие и бронхи позволило уменьшить число пациентов с наличием одышки и кашля, а также добиться уменьшения степени одышки. По данным спирометрии было выявлено улучшение одного из показателей функции внешнего дыхания — ПСВ, что свидетельствует о положительном воздействии метода на бронхиальную проводимость и уменьшении выраженности бронхообструкции. Отдельным положительным аспектом является отсутствие нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде негативного влияния на АД и ЧСС, несмотря на высокую кардиоваскулярную коморбидность пациентов, включенных в исследование, а также положительная субъективная оценка метода ВАЛТ пациентами по результатам анкетирования. Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют рассматривать ВАЛТ как перспективный и безопасный метод немедикаментозного воздействия, позволяющий контролировать и уменьшать респираторные симптомы у пациентов с хронической бронхолегочной патологией в процессе реабилитации.

Виброакустическая терапия проводилась посредством аппарата BARK VibroLUNG, предоставленного ООО «Эрамедгруп» (Россия) в рамках договора о научно-практическом сотрудничестве между ООО «Эрамедгруп» и ГАУЗ «МНПЦ МРВСМ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ».

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Турова Е.А., Рассулова М.А., Погонченкова И.В.; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — Щикота А.М., Рудь И.М.; написание текста — Щикота А.М.; редактирование — Погонченкова И.В., Турова Е.А., Рассулова М.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.