Со времен описания Паркинсоном дрожательного паралича болезнь, названная в его честь, встречалась до недавнего времени относительно нечасто. К концу первой четверти XXI века болезнь Паркинсона (БП) является неврологическим заболеванием с высоким приростом заболеваемости и самым высоким приростом инвалидности и смертности среди нейродегенеративной патологии [1]. Заболеваемость растет вследствие многих возможных, но недоказанных факторов. Неоспоримое влияние на рост распространенности болезни оказывает постарение населения [1—2]. Другие предполагаемые факторы риска можно разделить на экзогенные и эндогенные. К эндогенным относят мутации генов [1]. Исследования по генетике помогли открыть гены LRRK2 и GBA1, участвующие в наследственной передаче заболевания, однако вклад изолированной наследственности по самым оптимистичным подсчетам не более 27%. Более реальные цифры меньше, и 85—90% случаев имеют спорадический характер. Это вселяет надежду, что возможные внешние факторы, многие из которых уже были исследованы, способствуют формированию заболевания, поскольку даже достижения редактирования генов не позволяют модифицировать человеческий ген, между тем изменение окружающего мира в лучшую сторону при желании осуществимо [3]. Кроме того, рассматривается комплекс влияния внешних факторов, к которому добавляется эпигенетический путь как потенциальная связь между внешними стимулами и генетической информацией, так как более 90% однонуклеотидных полиморфизмов и, следовательно, большинство локусов риска, находятся в некодирующих областях генома [4—5].

При оценке факторов риска возникновения БП профессия упоминается как один из факторов риска [6—7]. Казалось бы, вопрос изученный, однако взгляд на комплексное воздействие внешних факторов на людей определенных профессий и расширение области факторов риска в условиях стремительно меняющегося мира приводит к появлению новых исследований.

Сочетание негативных факторов, способствующих появлению БП, возможно в работе врача [6]. В отчете исследования Elsivier Health «Клиницист будущего-2023. Образовательное издание» 58% студентов-медиков, опрошенных по всему миру, рассматривают свое образование как ступеньку к карьере, которая никогда не будет связана с непосредственным лечением пациентов [8]. Работать в практическом здравоохранении тяжело. Работающие люди испытывают колоссальный стресс и перегрузку, о которой сообщают 3 из 5 медиков в мировом опросе IPSOAS 2022 года. В системе здравоохранения на стресс-реактивность влияют различные факторы: дисбаланс в системе работа—личная жизнь, постоянные мысли о состоянии пациентов, непрерывное повышение квалификации, освоение новых технологий, большие объемы отчетности, информатизация медицины, финансовые проблемы, демографический аспект и ассоциированные коморбидности [9—10]. Высокий уровень стресса ведет к повышенному уровню глутамата [11]. Дополнительное влияние оказывают профессиональные вредности при определенных специальностях: контакты с биологическими жидкостями и тканями, химическими веществами, ионизирующим излучением, длительное время в положении «сидя», либо в неудобном, вынужденном положении, ночные и суточные дежурства [6, 12]. Каждый врач подвергается риску инфекции, особенно после появления нового вируса SARS-CoV-2 и возврата старых, вроде бы уже забытых инфекций. Все это может активировать процессы нейровоспаления в черной субстанции и запускать нейродегенерацию [4]. Одновременно возрастает количество людей, занятых трудовой деятельностью в пожилом возрасте, что является благоприятным с экономической точки зрения, поскольку нивелирует последствия низкой рождаемости и увеличивающегося недостатка трудоспособных лиц среднего возраста [13]. Поиск модифицированных факторов риска болезней, в том числе БП и их своевременная профилактика, является превентивной мерой по сохранения здоровья работающего населения и экономической стабильности. Исходя из вышесказанного, является важным рассмотрение анамнестических и клинических особенностей БП у людей определенных профессий. В представленной серии случаев описаны клинические особенности 7 пациенток-врачей с БП.

Серия клинических случаев

Из 278 пациентов с БП, направленных на реабилитацию с 2016 года, 7 (2,5%) были по профессии врачи, все женщины, со II—III стадией по Хен—Яру, средний возраст 65,2±7,9 лет. Пациентки обратились за медицинской помощью в период 2022—2023 года, что составило 10% всех обратившихся за это время. Обследование перед реабилитацией включало: а намнез и клинические проявления основного заболевания: давность, жалобы на нарушение речи, функции верхних и нижних конечностей (локализация, асимметрия), наличие дискинезии и застывания, прием препаратов при БП, оценка по унифицированной шкале БП Международного общества расстройства движения (MDS UPDRS) — часть III; описание сопутствующей патологии: заболевания, травмы, операции; анамнез жизни: место проживания (город/село), профессиональная занятость и вредность, спортивный анамнез; специальные методы исследования в физкультурной практике: антропометрия: индекс массы тела (ИМТ), динамометрия, функциональные пробы: ортостатический тест, тест «6 минутной ходьбы» (ТШХ) с определением дистанции; оценку когнитивного статуса по шкале MoCA; саморегистрируемую физическую активность в объеме, рекомендуемом Всемирной Организацией Здравоохранения: не менее 150 минут в неделю физической нагрузки на выносливость средней интенсивности или 75 минут высокой интенсивности, нагрузки на силу — не менее 2 раз в неделю [14].

Работа проведена при соблюдении основных биоэтических правил и требований.

Статистическую обработку данных проводили методом описательной статистики. Результаты представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение.

Все пациентки работали на период осмотра и реабилитации врачами или работали врачами длительное время и прекратившие работу незадолго до осмотра и реабилитации по причине основного заболевания. Шесть пациенток-врачей проживали в городах Томской области и Алтайского края, 1 — в районном центре; 1 больная была по профессии участковым терапевтом, 2 — участковыми педиатрами, 2 — гинекологами в родильных домах, 1 — неврологом в районной больнице, 1 — дерматовенерологом в военкомате (последние несколько лет), ранее работала в кожно-венерологическом диспансере и поликлинике. На момент осмотра работало двое врачей (гинеколог и педиатр). Спортивный анамнез у всех больных отсутствовал. Профессиональных вредностей (облучения и контакта с химическими и биологическими субстанциями) не было. Пациентки не курили.

Стаж заболевания больных составил 4,0±2,0 года. Клинические характеристики пациенток представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические характеристики пациенток с БП

Выраженные нарушения речи беспокоили одну, самую молодую пациентку. На тремор руки жаловались 5 человек. На нарушение ходьбы предъявляли жалобы 6 человек, 5 из них имели асимметричный характер нарушения. Больная №2, 72 лет, без тремора, имела двусторонние нарушения ходьбы и замирания. Дискинезии у наблюдаемых пациенток не обнаружено. Лекарственную терапию при БП получали все пациентки (проноран, прамипексол, сталево, мерапекс, наком). Количество баллов по унифицированной шкале БП Международного общества расстройства движения (MDS UPDRS) — часть III: 15,00±5,544.

Сопутствующая патология: артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 5 больных с длительностью от 4 до 25 лет. 2 пациентки (№1 и №3) после осмотра и реабилитации перенесли в течение года протезирование тазобедренного сустава. Пациентке №1 после этой операции вследствие осложненной радикулопатии, дополнительно выполнена операция по поводу грыжи межпозвоночного диска. Больная №5 после установления диагноза БП находилась на химиотерапии по поводу новообразования органов грудной клетки, ранее ей проведено хирургическое лечение, что не помешало ей продолжать трудовую деятельность. Данные ИМТ, динамометрии, ТШХ и ортостатического теста представлены в табл. 2.

Таблица 2. Данные ИМТ, динамометрии, ТШХ и ортостатического теста пациенток с болезнью Паркинсона

Одна пациентка имела нормальную массу тела, 1 — недостаток массы тела, 3 — избыточную массу тела, у 2 диагностировано ожирение 1 степени. Пациентки имели сниженные показатели динамометрии кисти, у 2 пациенток зарегистрированы критические значения динамометрии (≤16 кг). Значения ТШХ 2 пациенток были нормальными (≥400 метров), у остальных — снижены. 3 пациентки не выполнили ТШХ полностью. Ортостаз (снижение систолического артериального давления более 20 мм рт. ст.) зарегистрирован у 2 пациенток.

Число баллов по шкале MoCA пациенток-врачей составило 23,0±3,6.

Данные шкалы MoCA и саморегистрируемой физической активности пациенток-врачей представлены в табл. 3.

Таблица 3. Данные шкалы MoCA и саморегистрируемой физической активности пациенток с БП

Согласно результатам шкалы MoCA, только 2 пациентки (№3 и №4) не имели когнитивного дефицита.

Пациенткам была предложена реабилитация в индивидуальном порядке на основании данных осмотра: 5 тренировали выносливость с применением биологической обратной связи, одна на развернутой стадии включалась в многокомпонентную физическую реабилитацию, 1 больная после двух операций по поводу патологии опорно-двигательного аппарата проходила санаторно-курортное лечение.

Обсуждение

Несмотря на ведение регистра пациентов с 2016 г., все случаи зарегистрированы за последние два года — 2022 и 2023 гг. Сложно понять, с чем это было связано, возможные причины: выраженный прирост заболеваемости во всем мире с более широким вовлечением населения либо случайная серия [1]. Мы не исключаем влияние профессионального фактора в развитии патологии. Все пациентки работали в первичном звене здравоохранения и количество приводящих к хроническому и острому стрессу факторов в этом сегменте здравоохранения возрастает [9, 11]. Имеет значение время экспозиции стресса и индивидуальная восприимчивость. Существует предположение, что повышенная уязвимость к стрессу предшествует БП многие годы вперед [11]. В литературе приводятся данные, что пилоты и врачи имеют повышенный риск развития БП [6]. Работа этих профессий имеет общие черты: высокий уровень ответственности, трудность принятия решения, предшествующее длительное специальное образование, периодическое обновление оборудования, постоянное обучение и подтверждение квалификации. В литературе упоминается, что люди, предрасположенные к БП, стараются сменить специальность в предиагностической фазе на некреативную, избегая поиска новизны и стремясь к конформизму и структурности [15]. Смены профессии у пациенток не было, хотя профессия врача в практическом здравоохранении регламентирована по единому стандарту и креативной не является. Явных внешних токсических (химических и радиационных) факторов у врачей приведенных специальностей не было. Пациентка с онкологической патологий заболела сначала БП. Когнитивный уровень 26 баллов по шкале MoCA был у 2 человек. Высокий когнитивный уровень и высший уровень образования, выше законченного 12-летниего среднего по Европейским стандартам — возможные предикторы болезни, влияние высокого IQ имеет лишь опосредованный эффект в виде продолжения образования на высшей ступени [16, 17]. Противоположное мнение имеют другие исследователи: БП развивается преимущественно у лиц с начальным и средним образованием, с формированием низкого социально-экономического статуса [18]. Изменение фактора «наличия высшего образования» для врача невозможно, поскольку высшее и послевузовское образование является необходимым условием работы. Физическая активность в детстве, юности и молодости до 35—39 лет препятствует развитию БП [12, 19]. Больные не имели спортивного анамнеза. Пациентки с БП и сопутствующей коморбидностью, кроме двоих, не соблюдали необходимые объемы физической активности. Рекомендуемая физическая активность отсутствовала у врачей первичного звена, которые должны были бы пропагандировать здоровый образ жизни. Пациентка, сообщившая о соблюдении рекомендаций полностью, тем не менее перенесла 2 ортопедические операции, что плохо согласуется с результатами опроса по физической активности и правильного выполнения профилактической физической нагрузки. Вероятно, применяемые методы и средства физической культуры выбраны неверно. Пациентка, ответившая утвердительно о достаточном ежедневном выполнении нагрузки на выносливость, прошла только 80 м при проведении ТШХ! Изменение объективных показателей (сила кисти, скорость ходьбы и ортостатическая реакция) имеет комплексную этиологию и объясняется прежде всего наличием заболевания, возрастом, а также детренированностью. Кроме основного заболевания 6 из 7 пациенток имели коморбидную патологию (АГ, ожирение, остеоартроз крупных суставов и онкологию). Большинство из коморбидностей относят к дегенеративным процессам различных систем организма. Наличие возможных факторов риска БП (стрессы и низкая физическая активность) являются одновременно и факторами риска сопутствующей патологии. При систематическом выполнении физической активности у пациентов выделяются гормоны удовольствия энкефалины и эндорфины, обладающие не только обезболивающим эффектом, но и воздействующие на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, адаптируя организм к выделению гормонов стресса. Таким образом, кроме административных глобальных экологических проектов по загрязнению воздуха, снижению использования пестицидов и химикатов в быту, на производстве и в сельском хозяйстве, введения искусственного интеллекта в медицине для принятия решения — в качестве альтернативы врачу, каждый человек, а в особенности врач, должен понять синергизм факторов риска дегенеративных процессов в организме и предпринять активные шаги по изменению своего образа жизни, рабочих условий и по возможности окружающего его мира.

Заключение

Профессия врача упоминается как возможный фактор риска БП и связана с длительной экспозицией стресса. Обследованные пациентки имели дополнительно синергию основной патологии с дегенеративными процессами других систем организма и недостаток физической активности, являющейся превентивным фактором развития БП и коморбидных патологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.