Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что менопаузальный переход и ранняя постменопауза связаны с повышенным риском возникновения и развития аффективных расстройств у женщин [1, 2]. Распространенность депрессии у женщин в этом периоде составляет от 45 до 68%, причем в перименопаузе депрессивная симптоматика наблюдается в 2 раза чаще в сравнении с постменопаузой [3, 4]. Результаты крупномасштабных исследований, проведенных в разных странах, указывают на связь между симптомами депрессии и такими проявлениями менопаузы, как «приливы», ночная потливость, урогенитальные расстройства [5—14]. При этом, несмотря на специфику клинического течения аффективных расстройств на фоне инволюционных репродуктивных изменений у женщин, пери- и постменопаузальные депрессии не рассматриваются в качестве отдельной нозологической категории ни в одной из общепризнанных классификаций психических заболеваний [15].
Клинические особенности депрессивных расстройств в климактерическом периоде могут отличаться от симптоматики депрессий до наступления менопаузы [6, 7, 16, 17]. Например, в пери- и постменопаузе пациентки с аффективными расстройствами чаще жалуются на гневливость, раздражительность на фоне подавленного настроения, чувство напряжения или беспокойства [16, 18, 19]. Кроме того, для депрессий данного этапа жизни женщины характерен синдром «on-off» — внезапно начинающиеся и прекращающиеся приступы тоски либо раздражительности, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов [20].
Аффективные нарушения, протекающие на фоне пери- и постменопаузы, могут различаться симптоматикой, течением, а также особенностями сопутствующих дис- и парасомнических проявлений [21]. Так, например, результаты национального исследования женского здоровья (The Study of Women’s Health Across the Nation — SWAN) показали, что частота нарушений сна у женщин в перименопаузе составляет 16—42%, а в постменопаузальном периоде — 35—60% [22].
При оценке клинико-психопатологической структуры депрессий на данном этапе жизни женщины перименопаузальный переход и ранняя постменопауза рассматриваются как единая стадия при том, что гормональные, нейровегетативные и метаболические изменения на этих этапах выражены в различной степени [23]. В связи с вышесказанным оправдана необходимость обоснования дифференцированного подхода к диагностике и терапии аффективных нарушений, а также диссомнических расстройств в зависимости от стадии менопаузы.
Цель исследования — определение клинико-психопатологических особенностей аффективных расстройств у женщин в перименопаузальном и раннем постменопаузальном периодах.
Материал и методы
В исследование вошли 90 пациенток (средний возраст 52,7±0,85 года), находящихся на стационарном лечении в Московском НИИ психиатрии — филиале ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России и ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина.
Критерии включения: возраст 40—65 лет; наличие нарушений менструального цикла или симптомокомплекса менопаузального перехода/постменопаузы; информированное согласие на участие в исследовании; текущий эпизод диагностированного аффективного либо тревожного расстройства в соответствии с МКБ-10 (биполярное аффективное расстройство (БАР) — F31, депрессивный эпизод (ДЭ) — F32, рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) — F33, смешанное тревожное и депрессивное расстройство (СТДР) — F41.2).
Критерии невключения: органические заболевания ЦНС; декомпенсированные эндокринные заболевания; тяжелые формы соматических заболеваний; гормонозаместительная терапия на момент исследования.
Обследование проводилось однократно. Группирующий признак — стадия менопаузы. В 1-ю группу вошли пациентки с клинически верифицированными признаками менопаузального перехода (n=41, 45,6%), во 2-ю — женщины, у которых менопауза наступила от 1 года до 8 лет назад (ранняя постменопауза; n=49, 54,4%). Группы сопоставимы по нозологическим категориям, а также по основным социально-демографическим показателям.
Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом.
В ходе исследования использовались клинико-психопатологический (с применением визуально-аналоговой шкалы — ВАШ), психометрический и статистический методы. В рамках психометрического метода исследования применялись опросники: шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Depression Rating Scale — HAM-D); шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale — HAM-A); госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS); опросник гипомании (Hypomania Checklist-32 — HCL-32); индекс биполярности (ИБ); индекс выраженности бессонницы (Insomnia Severity Index — ISI); Питтсбургский опросник на определение качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index — PSQI).
Статистический анализ полученных данных проводился с применением компьютерных программ Microsoft Excel 10 и IBM SPSS Statistics 23. В качестве описательной статистики для количественных данных вычислялось среднее и стандартное отклонение, для категориальных переменных — частота (%). Проверка данных на нормальность распределения не проводилась, в связи с чем при сравнении независимых групп использовался непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Сравнение относительных величин осуществлялось с применением критерия χ2. Критерием статистической значимости считалось значение p<0,05.
Результаты
По данным сравнительного анализа психопатологических симптомов, у 26 (63,4%) пациенток 1-й группы и 10 (20,4%) — 2-й группы диагностировалась атипичная депрессия, сопровождавшаяся повышением аппетита, сонливостью в течение дня, ощущением «свинцовой тяжести» в конечностях (p=0,001). Депрессия с тревожным компонентом также преобладала в 1-й группе (87,8%), в то время как во 2-й группе наблюдалась у 55,1% обследованных (p=0,001). В то же время меланхолическая депрессия значимо чаще наблюдалась в постменопаузе: в 1-й группе тоскливый аффект, ощущение «душевной боли», снижение аппетита и утрата интересов наблюдались у 3 (7,3%) обследованных, во 2-й группе — у 29 (59,2%), p=0,001.
Сопутствующие симптомы определялись у 35 (85,4%) пациенток 1-й группы и 37 (75,5%) — 2-й (p=0,001). Сенесто-ипохондрические симптомы проявлялись в 1-й группе у 28 (68,3%) женщин, во 2-й — у 16 (32,7%) (p=0,001). Для обеих групп была характерна высокая распространенность панических атак, однако межгрупповые различия не были статистически значимыми (p=0,1): в перименопаузе синдром наблюдался у 18 (43,9%) обследованных, в постменопаузе — у 15 (30,6%). Обсессивная симптоматика в виде идей самообвинения, собственной неполноценности чаще отмечалась в перименопаузальном периоде — у 24 (58,5%) обследованных, в то время как в ранней постменопаузе — у 6 (12,2%) (p=0,001). Конверсионные расстройства, проявляющиеся онемением конечностей и потерей чувствительности, значимо чаще обнаруживались в перименопаузальном периоде в сравнении с постменопаузой: 28 (68,3%) и 11 (22,4%) пациенток в 1-й и 2-й группах соответственно (p=0,001).
Сравнительный анализ баллов по ВАШ также показал ряд особенностей психопатологии депрессий в перименопаузе и ранней постменопаузе (табл. 1).
Таблица 1. Показатели ВАШ у пациенток в перименопаузальном периоде и ранней постменопаузе (M±SD, U-критерий Манна—Уитни)
| Показатель ВАШ, балл | 1-я группа | 2-я группа |
| Тревога | 2,90±1,00 | 2,14±1,24* |
| Апатия | 1,17±0,97 | 2,96±1,14* |
| Ангедония | 1,12±1,05 | 2,76±1,25* |
| Психосенсорные расстройства | 1,10±1,07 | 2,10±1,39* |
| Психическая анестезия | 1,12±1,05 | 2,82±1,32* |
| Соматические симптомы атипичной депрессии | 2,32±1,57 | 0,58±1,03* |
| Неприятные ощущения в теле | 3,49±0,90 | 1,51±1,24* |
| Ипохондрия | 0,63±1,02 | 3,08±1,17* |
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — p<0,05.
В перименопаузе средние показатели тревоги, соматических симптомов атипичной депрессии (повышение аппетита, сонливость в течение дня), а также неприятных ощущений в теле (боли, жар, потливость и др.) оказались значимо выше, в то время как в постменопаузе отмечались высокие показатели апатии, отмечаемой пациентками наряду со снижением энергии, и ангедонии (отсутствие радости, интересов), психической анестезии с утратой чувств по отношению к окружающим, а также психосенсорных расстройств в виде дереализации, изменения ощущения времени и ипохондрии.
Результаты сравнительного анализа показателей психометрических шкал приведены в табл. 2.
Таблица 2. Психометрические показатели у пациенток в перименопаузальном периоде и ранней постменопаузе (M±SD, U-критерий Манна—Уитни, p<0,05)
| Шкала, балл | 1-я группа | 2-я группа |
| HADS (тревога) | 12,34±4,92 | 9,18±4,53* |
| HADS (депрессия) | 10,10±3,65 | 15,02±3,05* |
| HAM-D | 12,39±3,46 | 20,04±2,41* |
| HAM-A | 17,46±4,17 | 14,98±4,28* |
| HCL-32 | 11,95±4,15 | 14,14±5,42 |
| ИБ | 22,98±14,52 | 27,88±19,09 |
| ISI | 8,90±3,25 | 16,06±4,27* |
| PSQI | 10,56±2,42 | 12,22±3,08* |
| Субъективное качество сна (PSQI-1) | 1,90±0,86 | 1,92±0,81 |
| Латентность сна (PSQI-2) | 0,49±0,68 | 2,49±0,68* |
| Продолжительность сна (PSQI-3) | 1,32±0,99 | 1,27±1,04 |
| Эффективность сна (PSQI-4) | 2,71±0,56 | 0,43±0,50* |
| Нарушения сна (PSQI-5) | 0,39±0,54 | 2,65±0,72* |
| Использование препаратов для сна (PSQI-6) | 1,95±1,05 | 1,88±1,17 |
| Нарушение дневного функционирования (PSQI-7) | 1,71±0,84 | 1,61±0,93 |
Так, статистически значимые различия выявлялись по опросникам тревоги и депрессии. В перименопаузе показатели по субшкале тревоги HADS и шкале HAM-A были значимо выше по сравнению с постменопаузой. В то же время на этапе ранней постменопаузы отмечались более высокие показатели по субшкале депрессии HADS и шкале HAM-D.
Анализ результатов обследования по шкалам расстройств сна определил, что средний показатель ISI в группе женщин, находящихся в постменопаузе, значимо превышал данный показатель у женщин в перименопаузе. Общий результат по более детализированному PSQI также оказался выше в постменопаузе. При оценке нарушений сна по отдельным компонентам шкалы PSQI были выявлены статистически значимые различия в длительности засыпания, эффективности сна и выраженности других расстройств сна: в перименопаузе определялась более низкая эффективность сна, в то время как в ранней постменопаузе — большая длительность засыпания и высокая частота диссомнических явлений.
Обсуждение
Несмотря на противоречивость данных о представленности отдельных психопатологических феноменов в клинической картине аффективных расстройств, протекающих на фоне пери- и ранней постменопаузы, в научной литературе сообщается о наличии особенностей клинических проявлений в зависимости от стадии менопаузы [24]. Так, известно, что для депрессивных эпизодов с наступлением менопаузы более характерны проявления беспокойства и атипичной депрессии в виде гиперсомнии, повышенного аппетита, эмоциональной лабильности [24, 25]. Проведенная оценка клинической картины аффективных расстройств в перименопаузе подтвердила высокую распространенность тревоги у данной группы пациенток. Кроме того, были установлены характерные для менопаузального перехода сопутствующие проявления, такие как конверсионные и сенестопатические симптомы, обсессии, нейровегетативные нарушения. Ранее в литературе указанная симптоматика приводилась в контексте менопаузы как таковой, без дифференциации на пери- и постменопаузальный периоды [16, 26].
Помимо тревоги и атипичной симптоматики, депрессии перименопаузального периода нередко характеризуются дисфорией и утомляемостью, в то время как в постменопаузе чаще наблюдаются тяжелые, затяжные депрессии [21, 27]. Полученные в ходе данного исследования высокие показатели психометрических шкал оценки депрессии у пациенток в ранней постменопаузе согласуются с этими сведениями. Кроме того, депрессивная симптоматика у пациенток этой группы сопровождалась выраженной ангедонией, психической анестезией, ипохондрией, причем предполагается, что содержание ипохондрических идей может быть непосредственно связано с проявлениями климактерического симптомокомплекса [28]. Важно также заметить, что ангедония, чаще отмечавшаяся у пациенток в постменопаузе, менее характерна для перименопаузального периода, что подтверждается данными литературы [29].
Как правило, расстройства сна становятся наиболее выраженными именно в постменопаузе и проявляются в виде апноэ, синдрома беспокойных ног, увеличения времени, необходимого для засыпания [30]. В ходе данного исследования у пациенток на этапе ранней постменопаузы также определялись высокие показатели длительности засыпания по шкале PSQI и такие нарушения, как апноэ во сне, кошмарные сновидения, болевые ощущения.
Заключение
Таким образом, в психопатологической картине аффективных расстройств и нарушений сна, протекающих на фоне перименопаузы и раннего постменопаузального периода, определяются клинически значимые различия, которые необходимо учитывать при назначении дополнительных методов обследования, а также медикаментозной и психотерапевтической коррекции данных нарушений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.