Диабетическая полинейропатия (ДПН) — одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета (СД). По данным различных исследований, распространенность ДПН у пациентов с СД 1-го типа составляет 11—50%, у пациентов с СД 2-го типа — 8—51%, при этом имеется прямая корреляция с длительностью СД [1]. В 40—50% случаев при ДПН наблюдается нейропатический болевой синдром [2].
Механизм влияния нейропатической боли на качество сна достаточно очевиден, однако современные исследования указывают на наличие и обратной взаимосвязи [3]. Наиболее распространенным расстройством сна у пациентов, страдающих хронической болью, является инсомния [4]. Имеются доказательства того, что хроническая инсомния предрасполагает к возникновению или ухудшает течение любого болевого состояния [5]. Нарушения сна оказывают влияние на процессы центральной сенситизации [6] и могут быть надежным предиктором развития боли [7].
Коррекция инсомнии рассматривается как одна из возможных стратегий воздействия не только на нейропатический болевой синдром при ДПН, но и на течение СД. Нарушения сна ассоциированы с развитием СД 2-го типа и повышают риск развития его осложнений [8]. Из этого следует, что лечение нарушений сна может играть важную роль в предотвращении прогрессирования СД. Однако на настоящий момент выявление и лечение инсомнии не являются частью стандартизированной медицинской помощи людям с СД и его осложнениями.
В качестве первой линии терапии нарушений сна рекомендовано применение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) [9]. КПТ инсомнии положительно влияет на уровень контроля глюкозы среди пациентов с СД 2-го типа [10]. В нашей стране отмечена эффективность КПТ при лечении инсомнии у пациентов со скелетно-мышечной болью [11]. В литературе недостаточно данных об эффективности КПТ у пациентов с ДПН и инсомнией в отношении уменьшения боли и улучшения сна.
Цель исследования — определение распространенности инсомнии и эффективности ее коррекции у пациентов с болевой формой ДПН.
Материал и методы
В исследование были включены 50 пациентов (28 женщин и 22 мужчины в возрасте от 21 года до 65 лет) с болевой формой ДПН, находившихся на обследовании и лечении в стационаре Клиники эндокринологии Сеченовского Университета. У 30 (60%) пациентов был диагностирован СД 2-го типа, у 16 (32%) — СД 1-го типа, у 3 (6%) — инсулинорезистентность и у 1 (2%) — диабет типа MODY.
Критерии включения: наличие диагноза «подтвержденная диабетическая полинейропатия» (код МКБ G63.2) на основании клинических и нейрофизиологических критериев P. Dyck от 2011 г. [12]; подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения: полинейропатия другой этиологии (наследственные, острые и хронические воспалительные демиелинизирующие, токсические, парапротеинемические, паранеопластические); дизимунные формы ДПН, инсулин-индуцированные нейропатии; состояния, конкурирующие по выраженности болевого синдрома (другой локализации); пациенты с инфекционными, онкологическими, психическими заболеваниями; беременность.
Методом рандомизации были сформированы 2 группы пациентов: 1-я — стандартной терапии (СТ, n=28) и 2-я — расширенной терапии (РТ, n=22). Все пациенты получали лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи (коррекция гликемии, адъювантные анальгетики) в течение 10—14 дней. Дополнительно в случае выявления нарушений сна группе СТ проводилось однократное занятие по гигиене сна согласно потребностям конкретного пациента, а группе РТ — 3—4 очных индивидуальных сессии с элементами КПТ по коррекции инсомнии в течение 2 нед. Обеим группам проведены бустерные сессии (с анкетированием) через 3 и 6 мес.
Длительность каждой сессии для группы РТ составляла 30—40 мин. Образовательная программа включала инструкции, способствующие улучшению качества сна — ограничение времени пребывания в постели, соблюдение распорядка дня, необходимость ежедневной физической активности, исключение дневного сна, создание ритуала отхода ко сну. Также группа РТ была обучена техникам релаксации (техника мышечной релаксации по Джекобсону, техника 2-минутного контроля дыхания), в группе обсуждались итоги предыдущих сессий, составлялся план минимизации возможного рецидива. Через 3 и 6 мес обсуждались успехи и неудачи пациента в коррекции инсомнии, повторно обсуждались основные правила гигиены сна.
В группе СТ (n=28) средний возраст пациентов составил 55,4±13,7 года, в группе РТ (n=22) — 49,4±9 лет; статистически значимых различий по возрасту в группах не выявлено (p=0,127). Соотношение женщин и мужчин в группах СТ и РТ не различалось (p=0,712). Индекс массы тела составил 28,87±6,3 кг/м2 в группе СТ, 22,1±12,2 кг/м2 в группе РТ (p=0,065).
Клиническая оценка тяжести полинейропатического синдрома была проведена с помощью шкалы нейропатических нарушений в ногах (Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs, NIS-LL) [13]. Интенсивность и выраженность нейропатического болевого синдрома устанавливалась на основе визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [14] и шкалы общей оценки симптомов нейропатии (Neuropathy Total Symptom Score — 9, NTSS-9) [15]. Анализ нарушений сна проводился с использованием Питтсбургского индекса качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) [16] и индекса тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index, ISI) [17].
Проведение исследования одобрено локальным комитетом по этике Сеченовского Университета (протокол №25-22 от 08.12.22). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Статистический анализ. Для обработки совокупных параметров когорты использовались методы описательной статистики. Для количественных переменных вычислялось среднее арифметическое, стандартное и среднеквадратичное отклонение, а также минимальное и максимальное значения. При анализе качественных переменных оценивали частоту и долю (в %) от общего числа. Часть полученных данных представлена в виде M±m, где M —среднее арифметическое, m — среднеквадратичное отклонение. При проведении статистических тестов сравнения различных групп для количественных параметров использовались t-тесты Стьюдента, Уэлча и Уилкоксона. Для оценки качественных параметров — тест Фишера. С целью установления наличия линейной зависимости между показателями проведена оценка коэффициента корреляции Пирсона (r). Для сравнения показателей во времени использовался критерий Уилкоксона. Различия считались статистически значимыми при наблюдаемом значении двухстороннего критерия, меньшего уровня значимости, равного 0,05. При статистическом анализе данных использовались SPSS Statistics v.23 (разработчик «IBM Corporation»), программа Python.
Результаты
При анализе 2 групп пациентов по структуре тяжести инсомнии (ISI) с выделением легких, умеренных, выраженных нарушений сна, а также пациентов с нормальным сном статистически значимых различий при первичном опросе обнаружено не было (множественная проверка гипотез, α=0,05/9, min p=0,04) (рис. 1). При этом в общей когорте отмечается высокая распространенность инсомнии среди пациентов при первичном опросе — у 41 (82%) пациента из 50 имелись нарушения сна различной степени выраженности.
Рис. 1. Распределение пациентов по степени тяжести инсомнии (ISI) при первичном опросе в группах СТ и РТ.
При рассмотрении тяжести инсомнии в динамике (ISI) в обеих группах наблюдалось статистически значимое улучшение сна через 3 и 6 мес от начала терапии (рис. 2). Для группы СТ балл по шкале ISI при первичном опросе составил 13,7±5,15, для группы РТ — 10,67±6,06 (p=0,119). Среднее значение по шкале ISI через 3 мес в группе СТ составило 8,00±2,08 (при сравнении с первичным опросом — p<0,0001), в группе РТ — 4,67±3,50 (при сравнении с первичным опросом — p<0,01). Через 6 мес среднее значение ISI для группы СТ составило 7,15±2,08 (при сравнении с первичным опросом — p<0,0001), для группы РТ — 3,07±2,49 (при сравнении с первичным опросом — p<0,0001). Статистически значимого улучшения в период между 3 и 6 мес в обеих группах не обнаружено (p=0,263 и p=0,114). При сопоставлении групп по результатам опроса в динамике для группы СТ балл по шкале ISI через 3 мес — 8,00±2,08, для группы РТ — 4,67±3,50 (p=0,001). Через 6 мес степень различия показателей в группах возросла: для группы СТ балл по шкале ISI через — 6 мес 7,15±2,08, для группы РТ — 3,07±2,49 (p<0,0001).
Рис. 2. Изменение степени тяжести инсомнии (ISI) в период наблюдения в группах СТ и РТ.
При оценке взаимосвязи между нарушениями сна и выраженностью полинейропатии обнаружена статистически значимая зависимость между значениями шкал PSQI и NISS-LL — 0,515 (p<0,0001). Корреляции нарушений сна (PSQI) со шкалой ВАШ (0,031 (p>0,1)) и с NTSS-9 (0,037 (p>0,1)) обнаружено не было.
При первичной оценке качества сна плохое качество сна (PSQI >5 баллов) зафиксировано у 33 (66%) пациентов в группе СТ и у 27 (54%) — в группе РТ. Таким образом, статистически значимых различий между группами обнаружено не было (p=0,511). Динамика изменения качества сна за период наблюдения представлена в таблице.
Изменение показателей качества сна, выраженности полинейропатического синдрома и нейропатических болей за период наблюдения
| Шкала | Период опроса | СТ (n=28) | РТ (n=22) | p# |
| PSQI, баллы | Первичный опрос | 7,13±3,21 | 6,81±3,50 | 0,782835 |
| Через 3 мес | 7,18±4,74 | 4,62±4,69 | 0,121986 | |
| Через 6 мес | 6,41±3,45 | 4,17±3,63 | 0,057190 | |
| p | p_1=0,841 p_2=0,388 p_3=0,784 | p_1=0,064 p_2=0,060 p_3=0,826 | ||
| NTSS-9, баллы | Первичный опрос | 13,65±4,54 | 11,79±5,09 | 0,263691 |
| Через 3 мес | 13,25±2,87 | 5,59±4,56 | <0,0001* | |
| Через 6 мес | 11,59±3,47 | 3,39±2,42 | <0,0001* | |
| p | p_1=0,528 p_2=0,312 p_3=0,498 | p_1=0,015 p_2 <0,0001* p_3=0,075 | ||
| ВАШ, баллы | Первичный опрос | 6,65±1,93 | 6,07±1,91 | 0,379852 |
| Через 3 мес | 7,00±1,08 | 3,40±1,76 | <0,0001* | |
| Через 6 мес | 5,95±1,70 | 2,33±1,40 | <0,0001* | |
| p | p_1=0,488 p_2=0,100 p_3=0,016 | p_1=0,002 p_2<0,0001* p_3=0,020 |
Примечание. * — статистически значимые различия, p — уровень статистической значимости, p# — при сравнении значений показателей между группами, p_1 — при сравнении значений показателей «Первичного опроса» и «Через 3 мес», p_2 — при сравнении значений показателей «Первичного опроса» и «Через 6 мес», p_3 — при сравнении значений показателей «Через 3 мес» и «Через 6 мес».
В группе СТ (1-я группа) динамики выраженности нейропатических нарушений (NTSS-9) и болевого синдрома (шкала ВАШ) обнаружено не было. В группе РТ (2-я группа) обнаружено статистически значимое снижение баллов по шкалам NTSS-9 и ВАШ через 6 мес по сравнению с первичным опросом (p<0,0001). Также показатели NTSS-9 и ВАШ были значимо ниже в группе РТ через 3 и 6 мес в сравнении с группой СТ (p<0,0001). Во 2-й группе были получены схожие паттерны показателей качества сна по шкале PSQI, однако с меньшим уровнем статистической значимости (p<0,1) (см. таблицу).
Обсуждение
По результатам проведенного исследования отмечена высокая (82%) распространенность инсомнии среди пациентов с болевой формой ДПН, что согласуется с данными других авторов [18, 19]; в частности, в одном из исследований нарушения сна обнаружены у 68% пациентов с нейропатической болью различной этиологии [19]. В основе инсомнии у пациентов лежали частые ночные пробуждения, связанные как с нейропатической болью, так и с необходимостью контроля гликемии. Данные нарушения привели к снижению качества сна и впоследствии — к интенсификации болевого синдрома, в том числе посредством катастрофизации собственных жалоб.
Обращает на себя внимание факт сильной связи инсомнии с объективными неврологическими симптомами полинейропатии, а не с субъективной оценкой болевого синдрома пациентом. Это еще раз подчеркивает глубинную взаимосвязь нарушений сна и формирования не только нейропатической боли, но и полинейропатии. У пациентов с СД это может быть обусловлено воздействием инсомнии на процессы обмена глюкозы и регуляции веса. Доказано, что продолжительность сна менее 5 ч/сут и низкое качество сна ассоциированы с развитием СД 2-го типа [20]. Также к развитию СД 2-го типа приводят хроническая инсомния и синдром обструктивного апноэ во сне [21].
Таким образом, СД, нейропатическая боль при ДПН и хроническая инсомния взаимно влияют друг на друга, формируя порочный круг. Своевременная диагностика инсомнии является важным звеном комплексной терапии болевой формы ДПН.
Мультимодальный подход к лечению, основанный на сочетании стандартных методов терапии (адъювантные анальгетики, контроль гликемии) с образовательной программой и методиками КПТ, помог уменьшить выраженность нарушений сна у пациентов с болевой формой ДПН. При этом расширенная программа имела достоверное преимущество над стандартной, которая основывается на кратких рекомендациях по гигиене сна. Обсуждение различных техник управления стрессом, поддержка приверженности терапии и своевременная коррекция поведенческих моментов возможны лишь благодаря серии последовательных сессий. Комплексное лечение позволило обеспечить более высокий уровень контроля нейропатической боли у пациентов с СД.
Эффективность КПТ в лечении инсомнии подтверждена в крупном метаанализе и систематическом обзоре [22, 23]. Негативные побочные эффекты медикаментозной терапии, риск лекарственных взаимодействий в совокупности с достоверными доказательствами эффективности КПТ делают ее наиболее рациональным вариантом первой линии терапии инсомнии и хронической боли [24]. При этом персонализированный подход не только обеспечивает более длительные результаты, но и снижает риск рецидивов [9].
Показанная в нашем исследовании большая эффективность расширенной терапии в сравнении с однократным обучением гигиене сна также соответствует как мировому опыту по коррекции инсомнии [25], так и опыту нашей клиники [26, 27].
Основным ограничением данной работы является небольшой размер выборки, поэтому в дальнейшем требуется проведение более крупных исследований, направленных на выявление эффективности терапии инсомнии у пациентов с болевой формой ДПН. Кроме того, несмотря на доказанную связь нейропатического болевого синдрома и инсомнии, различная степень клинического улучшения и нормализации качества сна свидетельствует о возможном влиянии на процесс и других факторов, таких как эмоциональное состояние пациента.
Заключение
При болевой форме ДПН отмечена высокая частота инсомнии, что осложняет ведение пациентов с нейротическим болевым синдромом. Комбинация образовательной программы, техник релаксации в рамках комплексного ведения пациентов эффективна в отношении нейропатической боли и улучшения качества сна. Таким образом, своевременная диагностика и коррекция инсомнии являются важной частью комплексной программы лечения пациентов с ДПН.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.