Сон — нормальный физиологический процесс, который составляет около ¹/₃ жизни человека [1]. Качество сна определяется как удовлетворенность человека всеми его аспектами: эффективностью, латентностью, продолжительностью и пробуждением после сна. Последствия низкого качества сна включают усталость, раздражительность, замедленные реакции и повышенное потребление кофеина/алкоголя [2]. Нарушение нормального цикла сна, поддерживающего физиологический гомеостаз, может привести к патологии [1].

Бессонница определяется как неудовлетворенность количеством или качеством сна, сопровождающаяся сопутствующим стрессом или ухудшением состояния, которое возникает, по крайней мере, 3 раза в неделю в течение как минимум 3 мес и не связано с другим состоянием. Это расстройство обычно встречается у взрослых, показатели распространенности варьируют от 6 до 10% [3]. Около ¹/₂ населения сообщают, что испытывали бессонницу в какой-то момент своей жизни [4]. Женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще мужчин [5]. При этом широкую распространенность бессонница получила среди беременных [3]. Имеющиеся исследования оценивали частоту нарушений сна у беременных в 46—78%, при этом качество сна ухудшалось более выражено к III триместру. Почти 80% беременных страдают бессонницей в III триместре [6].

Физические, психологические и гормональные изменения делают беременных более склонными к нарушениям сна [6]. Наиболее распространенные расстройства, связанные со сном во время беременности, включают в себя бессонницу, синдром беспокойных ног (СБН), синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) и ночную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) [6]. Результаты метаанализа показывают, что последствия проблем со сном во время беременности могут нести угрозу для здоровья матери и плода [7]. В частности, бессонница и другие нарушения сна связаны с увеличением вероятности кесарева сечения и преждевременных родов [3]. Некоторые авторы пришли к выводу, что нарушения сна являются фактором риска развития гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензии, преэклампсии или задержки внутриутробного развития и преждевременных родов [7]. Также нарушения сна ассоциированы с более высокой заболеваемостью у беременных в возрасте 30 лет и старше и избыточным весом до беременности [7].

Кроме того, нарушение сна во время беременности связано с более выраженными симптомами послеродовой депрессии. Было показано, что лечение проблем со сном во время беременности приводит к уменьшению симптомов послеродовой депрессии [8].

Таким образом, период беременности сопряжен с повышенными рисками возникновения нарушений сна и его последствий, ввиду чего необходим комплексный подход к диагностике и лечению данной группы пациентов, а также понимание физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к данным нарушениям.

Цель обзора — рассмотреть механизмы нарушения сна во время беременности, лечение нарушений сна во время беременности и профиль безопасности часто используемых групп препаратов при нарушениях сна во время беременности.

Механизмы нарушения сна в период беременности

Беременность связана с целым рядом физиологических изменений в организме, влияющих в свою очередь на качество и продолжительность сна. Этому состоянию свойственно повышение уровней мелатонина, пролактина, окситоцина и кортизола, вызывающее изменение нейрональной передачи и дестабилизацию системы регуляции сна на более поздних сроках беременности [9]. Изменение уровня секреции гормонов может вызвать временное нарушение суточного ритма из-за вмешательства в механизмы обратной связи и влияния на амплитуду циркадного ритма [9]. Так, например, повышенные уровни прогестерона и пролактина оказывают седативное действие на центральную нервную систему, обусловливая дневную сонливость [10].

В последние годы возрос интерес к мелатонину вследствие выявления его влияния на репродуктивное здоровье женщин [10, 11]. Нормальное циркадианное выделение данного гормона участвует в коррекции различных патологических состояний, возникающих во время беременности, — диссомний, преэклампсии, пароксизмальных экламптических расстройств [11]. Таким образом, мелатонин играет большую роль в циркадианной регуляции сна, метаболизме беременной и развитии плода. При сравнении уровней мелатонина в сыворотке крови при нормально протекающей беременности и беременности, осложненной преэклампсией, установлено доминирование при последней более низких концентраций ночного мелатонина, что может приводить к ночному пробуждению [10, 11]. Показано, что экзогенное восполнение мелатонина у беременных способствует регрессу нарушений сна, преэклампсии, задержке внутриутробного развития плода [11].

Секреция стероидных половых гормонов — эстрогенов и прогестерона — возрастает во время беременности, эти гормоны влияют на архитектуру сна, участвуя в его регуляции [12]. С одной стороны, некоторые физиологические изменения, сопровождающие беременность, потенциально являются защитными в отношении нарушений сна. Так, например, прогестерон является одним из стимуляторов дыхания и, как известно, увеличивает активность подбородочно-язычной мышцы, тем самым расширяя верхние дыхательные пути [12]. Другим протективным действием прогестерона, положительно сказывающимся на качестве сна, является укорочение фазы быстрого сна, что снижает риск развития СОАС [12]. С другой стороны, некоторые иные изменения во время беременности повышают риск СОАС. Высокий уровень эстрогенов стимулирует отек и гиперемию слизистой оболочки, тем самым способствуя сужению носоглотки и повышению сопротивления дыхательных путей [12, 13]. Ожирение и увеличение объема талии коррелируют с увеличением тяжести СОАС [13].

Сопутствующие состояния и заболевания оказывают существенное влияние на режим и качество сна во время беременности. Динамическим изменениям подвергаются все системы организма: сердечно-сосудистая, пищеварительная, опорно-двигательная и дыхательная [14]. Гастроэзофагеальным рефлюксом страдают до 75% беременных в некоторых популяциях, что увеличивает частоту пробуждений [9]. Ночное мочеиспускание также оказывает негативное влияние на качество сна, связанное с увеличением ночной экскреции натрия и повышенной секреции мочи, а вследствие и ночных позывов [9]. При этом наличие увеличивающейся в объеме матки влияет на объем мочевого пузыря, активность плода и общий дискомфорт, что также нарушает качество сна во время беременности [14]. Наиболее существенные расстройства сна характерны для поздних сроков беременности, обусловлены действием повышенной секреции окситоцина, вызывающего фрагментацию сна, приводящую к частым ночным пробуждениям [14].

Анатомические изменения также являются предпосылками к нарушению сна. Они обусловлены повышением уровня эстрогена, который приводит к отеку слизистой оболочки верхних дыхательных путей, гиперемии, риниту и заложенности носа [12]. Изменения наблюдаются и в нижних дыхательных путях. Они включают в себя уменьшение объема грудной полости в результате смещения диафрагмы вверх и снижение остаточной функциональной емкости легких из-за расслабления связок, прикрепленных к грудной клетке [9]. Функциональный остаточный объем легких сокращается на 20% и более, особенно в положении на спине и во время сна. На этом фоне оксигенация снижается даже у соматически неотягощенных беременных, а при избыточном весе нагрузка на дыхательную систему усиливается [14].

Распространенность нарушений дыхания во сне, бессонницы и СБН увеличивается по мере прогрессирования беременности вместе с физиологическими изменениями и усиливается при развитии определенных патологических состояний. Нарушение дыхания во сне тесно связано с развитием гестационной гипертензии, преэклампсией и гестационным сахарным диабетом, которые в свою очередь связаны с повышенным риском перинатальных осложнений. Беременные с хронической артериальной гипертензией имеют трудности с погружением в глубокую фазу сна, что значительно сказывается на качестве сна [15].

Храп, даже без выраженных апноэ и гипопноэ, может усилить дыхательную функцию и вызвать активацию симпатической нервной системы, что в свою очередь приводит к периодам десатурации кислорода и возникновению микровозбуждений, отрицательно влияющих на кровяное давление [16].

СБН представляет ночное нейросенсорное двигательное расстройство. Хотя этиология до сих пор до конца не ясна, СБН может иметь идиопатический генез, генетический, а также может быть связан с различными дефицитарными состояниями. Дофаминергическая дисфункция, дефицит железа и фолиевой кислоты являются ключевыми звеньями в патогенезе СБН [17]. Также опосредованная эстрадиолом избыточная модуляция дофамина и последующее снижение ингибирования тиреотропином, вызывающее повышение уровня тиреотропного гормона, могут привести к дисбалансу между двумя гормонами, провоцирующими СБН [17]. Характерными симптомами являются парестезии: ощущения мурашек, жжения, покалывания или зуда, чаще всего в ногах. Ощущения возникают в состоянии покоя и усиливаются к вечеру и ночи. Кроме того, курение, употребление кофеина, некоторых лекарств или алкоголя могут инициировать или усугублять симптомы. В предыдущих беременностях СБН связан с повышенным риском появления новых преходящих симптомов при последующих беременностях, а также с повышенным риском развития в будущем хронического идиопатического СБН. Показана связь между СБН и артериальной гипертензией беременных.

Возраст и ожирение остаются независимыми факторами риска развития СОАС. Более того, женщины из группы высокого риска с артериальной гипертонией, гестационным диабетом, преэклампсией в анамнезе и/или беременностью двойней подвергаются повышенному риску развития нарушения дыхания во сне, который продолжает увеличиваться в течение их беременности [15]. Активное и пассивное курение также было связано с храпом, проблемами с дыханием и нарушениями сна. Стоит отметить влияние положения тела на сон во время беременности. Сон на левом боку является предпочтительным положением для беременных главным образом из-за уменьшения давления со стороны грудного отдела, воздействия матки на нижнюю полую вену и, как следствие, благоприятного гемодинамического эффекта [18].

Лечение нарушений сна при беременности

Бессоница. При принятии решения о применении фармакотерапии следует учитывать заболевание и его влияние на мать и плод, профиль эффективности и безопасности препарата. Помимо фармакотерапии, существует множество немедикаментозных методов лечения нарушений сна во время беременности. Немедикаментозное лечение бессонницы во время беременности включает в себя соблюдение правил гигиены сна, таких как установление регулярных циклов сна—бодрствования, контроль раздражителей, сведение к минимуму потребления жидкости перед сном для уменьшения никтурии, отказ от употребления кофеина перед сном, устранение физического дискомфорта и дефицита сна, когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (КПТ-I), физические упражнения, медитацию и иглоукалывание [19, 20].

Беременные женщины и семейные пары часто предпочитают немедикаментозные меры, такие как КПТ-I, лекарствам или даже иглоукалыванию [19].

Недавно проведенное исследование доказало, что КПТ-I является эффективным немедикаментозным методом лечения бессонницы во время беременности [21]. Так, у женщин, которым была назначена КПТ-I, наблюдалось значительно большее снижение тяжести бессонницы, ремиссии расстройства бессонницы достигли 64% женщин в группе КПТ-I, а также у женщин, получавших КПТ-I, наблюдалась более быстрая ремиссия [21].

Результаты ряда исследований показали, что умеренный уровень физической активности и выполнение аэробных упражнений улучшают качество сна у беременных [22, 23].

В еще одном недавнем исследовании была показана эффективность ароматерапии с эфирным маслом Citrus aurantium, который улучшает качество сна у беременных. Ароматерапия — это дополнительный немедикаментозный метод, использующий эфирные масла для профилактики и лечения заболеваний [24]. Citrus aurantium включают такие соединения, как линалоол, ацетат линалоола, лимонен, кумарин и различные флавоноиды. Эти соединения активируют ГАМКергическую систему. ГАМК является одним из важнейших химических медиаторов торможения в нервной системе и, как полагают, входит в число нейронов, участвующих в процессе сна. Линалоол и линалилацетат оказывают седативное и наркотическое действие соответственно. Таким образом, ароматерапия с эфирным маслом Citrus aurantium повышает качество сна беременных с нарушениями сна [24].

В случае тяжелой или постоянной бессонницы может быть назначено кратковременное применение седативных средств (включая седативные антигистаминные препараты), снотворных (особенно бензодиазепиноподобных препаратов) или низких доз антидепрессантов (с седативными свойствами) с учетом рисков и пользы. Однако все эти препараты проникают через плаценту, и хотя не было показано никакого тератогенного действия, они могут быть вредны для плода и новорожденного [20].

Доксиламина сукцинат является антигистаминным препаратом из группы этаноламинов. Препарат оказывает снотворное, седативное и м-холиноблокирующее действие, сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом не изменяет фазы сна. Длительность действия 6—8 ч. Доксиламин широко применятся в лечении инсомнии в Европе и РФ. Во время беременности доксиламин часто используют для лечения тошноты и рвоты, и в то же время данный препарат эффективен и безопасен в лечении бессонницы и разрешен к применению при беременности [10]. В связи с вышеизложенным можно заключить, что доксиламин представляется приоритетным средством для коррекции нарушений сна у беременных [10].

Влияние экзогенного мелатонина при беременности изучено недостаточно, однако в исследованиях было доказано, что экзогенный мелатонин проникает через плаценту и достигает плода на поздних сроках беременности у многих видов, что вызывает опасения по поводу потенциального вмешательства в развитие плода и, возможно, репродуктивных изменений [25].

Некоторые исследования показывают, что мелатонин не вызывает неблагоприятного воздействия на потомство и в некоторых случаях может оказывать защитное действие благодаря своим антиоксидантным свойствам [26]. Однако в исследовании H. Singh и соавт. [27] антенатальное введение мелатонина самкам крыс приводило к смертности 50% детенышей в возрасте 3 нед и 95% — в возрасте 6 нед.

В исследовании, в котором изучалось действие антиоксидантов в борьбе с бесплодием, было выявлено, что более низкая доза мелатонина связана с увеличением частоты живорождений по сравнению с более высокой дозой [28]. Таким образом, можно предполагать, что существуют серьезные риски, связанные с приемом мелатонина во время беременности.

Бензодиазепины представляют класс психотропных препаратов, которые усиливают активность рецепторов ГАМК-А, вызывая снотворный, анксиолитический, миорелаксантный, противосудорожный и амнестический эффекты [29]. Бензодиазепины легко проникают через плаценту [30]. Однако, несмотря на возможность влияния на плод, исследования показывают, что бензодиазепины не являются тератогенными. В ранних исследованиях «случай-контроль» сообщалось о повышенной частоте возникновения заячьей губы или расщепленного неба при приеме бензодиазепинов, однако в дальнейшем эти результаты не были подтверждены [30].

Снотворные агонисты бензодиазепиновых рецепторов — препараты Z-группы — включают такие препараты, как золпидем, залеплон, циклопирролон, зопиклон и эзопиклон. Эти препараты действуют как агонисты рецепторов ГАМК-А, уменьшая латентность сна и повышая качество сна [10, 30]. В настоящее время препараты Z-группы являются наиболее часто назначаемыми снотворными средствами во всем мире, в том числе беременным. В стандартных дозах данные препараты тератогенного действия не оказывают, не повышают риск врожденных пороков развития, но могут повышать частоту преждевременных родов [10, 30].

Считается, что антидепрессанты действуют путем модуляции моноаминных нейротрансмиттеров, серотонина, норадреналина и дофамина, и используются для лечения депрессии и тревоги. Некоторые антидепрессанты, в том числе трициклические (ТЦА) (миртазапин, тразодон), оказывают седативное действие и применяются для лечения бессонницы [31]. Доксепин и амитриптилин — это ТЦА, которые часто используются в качестве снотворных средств в низких дозах. Однако ТЦА сопряжены с риском серьезных осложнений, учитывая их действие на многочисленные рецепторы [32]. Побочные эффекты включают: спутанность сознания, запор, ухудшение зрения, увеличение массы тела, тахикардию, нарушения сердечного ритма и смерть при передозировке [32]. Исследования также подтверждают небольшой, но повышенный риск низкого веса при рождении и преждевременных родов [31].

Таким образом, можно сделать вывод, что безопасность применения антидепрессантов в период беременности еще не до конца изучена, а их рутинное применение недопустимо ввиду риска развития осложнений как для матери, так и для ребенка [30].

СБН. Для лечения СБН рекомендуется пероральный прием препаратов железа (в сочетании с витамином C для лучшего усвоения железа; уровень сывороточного ферритина <75 мкг/л). Однако при тяжелом СБН (с уровнем сывороточного ферритина <30 мкг/л) перорального приема железа часто недостаточно или он оказывает слишком медленный эффект, поэтому может потребоваться внутривенное введение железа, безопасное во время беременности [17]. Прием фолиевой кислоты рекомендован в начале беременности и благоприятен при СБН. Применение магния может быть полезным, хотя данных об эффективности недостаточно. Кроме того, расслабляющие процедуры, ходьба, растяжка, массаж, использование компрессионных чулок во время сна или теплая ванна перед отходом ко сну также могут облегчить симптомы [17]. В тяжелых случаях после консультации с неврологом могут потребоваться прамипексол, леводопамин/карбидопамин, опиоиды, бензодиазепины или габапентин в минимальной эффективной дозе после I триместра беременности, хотя все эти препараты могут вызывать риски и побочные эффекты для плода и новорожденного [17].

СОАС. СОАС во время беременности может привести к полиорганной дисфункции и связан с артериальной гипертензией во время беременности, гестационным сахарным диабетом, преждевременными родами и задержкой роста плода. Поэтому ранний скрининг и диагностика необходимы для профилактики и лечения СОАС во время беременности [33].

Несмотря на опасность, которую представляет для здоровья матери СОАС, его риск редко оценивается в перинатальной медицине, и в настоящее время не существует рекомендаций по лечению СОАС во время беременности.

Тем не менее существуют эффективные методы лечения СОАС. У взрослых чрезмасочная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна (СиПАП) является первой линией лечения СОАС легкой, умеренной и тяжелой степени. СиПАП эффективна для устранения обструкции дыхательных путей, тем самым улучшая индекс апноэ-гипопноэ, насыщение кислородом в ночное время и качество сна [34].

Ведущим фактором риска СОАС является ожирение, в том числе у беременных. Метформин является широко используемым противодиабетическим препаратом для лечения резистентности к инсулину. Предыдущие данные, касающиеся применения метформина и изменений сна, неоднозначны. Часть исследований свидетельствовала, что метформин был связан с улучшением качества сна, а часть — демонстрировала обратный эффект [35]. В исследовании C. Façanha и соавт. [35] показано, что снижение качества сна, связанное с терапией метформином, наблюдается только у беременных с гестационным сахарным диабетом.

В общей популяции СиПАП является предпочтительным методом лечения легкой, умеренной и тяжелой форм СОАС. Альтернативой являются индивидуальные устройства для изменения положения нижней челюсти, которые удерживают дыхательные пути открытыми, выдвигая нижнюю челюсть вперед. Хотя эти устройства для полости рта могут быть эффективным средством лечения легкой и умеренной степени СОАС у лиц с хорошими зубными рядами, они считаются методом лечения второй линии и рекомендуются только в том случае, если пациентка не переносит СиПАП или желает альтернативной терапии [36].

Заключение

Таким образом, в развитии нарушений сна у беременных участвует множество факторов и патогенетических механизмов. Для эффективного оказания медицинской помощи необходимо не только уделять внимание традиционным методам лечения, действующим на механизмы развития бессонницы и устраняющим провоцирующие факторы, но главное оценивать безопасность препаратов для здоровья как матери, так и плода. Повышение качества жизни и профилактика возможных осложнений беременности пациенток лежит в основе комплексного подхода в лечении нарушений сна.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.