Котов А.С.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Фирсов К.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Долгосрочный катамнез взрослых пациентов с эпилепсией с эпилептическим статусом или серийными приступами

Авторы:

Котов А.С., Фирсов К.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1291 раз


Как цитировать:

Котов А.С., Фирсов К.В. Долгосрочный катамнез взрослых пациентов с эпилепсией с эпилептическим статусом или серийными приступами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2024;124(4):63‑68.
Kotov AS, Firsov KV. Long-term follow-up of adult patients with serial and status course of epileptic seizures. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2024;124(4):63‑68. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202412404163

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ви­та­ми­ны груп­пы B и за­бо­ле­ва­ния пе­ри­фе­ри­чес­кой нер­вной сис­те­мы. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):75-82
Ас­те­ния у мо­ло­дых па­ци­ен­тов и воз­мож­нос­ти ее кор­рек­ции. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):133-137
Опыт при­ме­не­ния рис­дип­ла­ма при се­мей­ном слу­чае спи­наль­ной мы­шеч­ной ат­ро­фии 5q у па­ци­ен­тов с го­мо­зи­гот­ной де­ле­ци­ей ге­на SMN1 и оди­на­ко­вым ко­ли­чес­твом ко­пий ге­на SMN2. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):138-141
На­ру­ше­ния сна при бе­ре­мен­нос­ти. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):99-104
Эпи­леп­сия при му­та­ции ге­на PCDH19: по­лип­раг­ма­зия как следствие слож­нос­ти и мно­го­об­ра­зия ме­ха­низ­мов па­то­ге­не­за. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):51-55
Изу­че­ние эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния фе­но­за­но­вой кис­ло­ты при эпи­леп­сии, соп­ро­вож­да­ющей­ся ас­те­ни­чес­ки­ми на­ру­ше­ни­ями. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):89-97
Ха­рак­те­рис­ти­ка ней­ро­эн­док­рин­ных опу­хо­лей же­луд­ка и экспрес­сия в них транскрип­ци­он­но­го фак­то­ра PDX-1. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(3):12-20
По­ли­поз­ный ри­но­си­ну­сит как пер­вый этап в раз­ви­тии эози­но­филь­но­го гра­ну­ле­ма­то­за с по­ли­ан­ги­итом. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(2):157-166
Ис­кусствен­ный ин­тел­лект в дер­ма­то­ло­гии: воз­мож­нос­ти и пер­спек­ти­вы. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):246-252
Пер­спек­тив­ные нап­рав­ле­ния в ле­че­нии син­дро­ма по­ли­кис­тоз­ных яич­ни­ков (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):94-104

Формы эпилепсии с серийным и статусным течением эпилептических приступов представляют собой важную медицинскую и социальную проблему, так как несут непосредственную угрозу жизни пациента и снижают его качество жизни.

Актуальное определение эпилептического статуса, предложенное Международной противоэпилептической лигой (ILAE), звучит как: «Эпилептический статус — это состояние, возникающее либо в результате сбоя механизмов, ответственных за прекращение приступов, либо в результате запуска механизмов, которые приводят к аномально длительным приступам (после временной точки t1). Это состояние, которое может иметь долгосрочные последствия (после момента времени t2), включая гибель нейронов, повреждение нейронов и изменение нейронных сетей, в зависимости от типа и продолжительности приступов» [1].

Клиническая практика показывает, что часто вместо диагноза «эпилептический статус» врачами скорой помощи и/или стационаров устанавливаются другие диагнозы («состояние после серии приступов», «состояние после повторного приступа» и т.д.). У пациента и его родственников далеко не всегда можно выяснить анамнез, особенно если «серийные приступы» были много лет назад или сопровождались изменением/угнетением сознания. В связи с этим достоверно отличить «серийные приступы» и «эпилептический статус» в ряде случаев не представляется возможным, поэтому в основную группу в данном исследовании были объединены пациенты с эпилептическим статусом (в том числе со статусом фокальных приступов (<1/3), по 1 случаю — абсансов и миоклонических приступов) и «серийными приступами» в анамнезе.

Цель работы — изучение катамнеза у взрослых пациентов с эпилептическим статусом или серийными приступами в анамнезе с оценкой вероятности достижения долгосрочной ремиссии и выявлением предикторов эффективности лечения.

Материал и методы

В исследование были включены 280 (100%) пациентов (127 (45,3%) мужчин и 153 (54,7%) женщины) с эпилепсией. Отбор пациентов проводился на базе консультативно-диагностического центра и неврологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

Критерии включения: больные в возрасте старше 18 лет с эпилепсией, у которых данный диагноз в соответствии с определением эпилепсии 2014 г., классификациями эпилепсий и эпилептических приступов 2017 г., эпилептических синдромов 2022 г., предложенными ILAE [2—6], был достоверно подтвержден клиническими и инструментальными методами обследования в рамках текущего исследования.

Критерии невключения: пациенты некомплаентные; моложе 18 лет; имеющие в анамнезе неэпилептические приступы любой этиологии; с единственным эпилептическим приступом на момент осмотра; с острыми симптоматическими приступами.

Включенные в исследование 280 пациентов были разделены на две разнородные группы, отличающиеся тяжестью патологии:

— 1-я группа (n=137: 58 (42,3%) мужчин, и 79 (57,7%) женщин) — больные эпилепсией с эпилептическим статусом или серийными приступами в анамнезе;

— 2-я группа 2 (n=143: 69 (48,3%) мужчин, и 74 (51,7%) женщины) — больные эпилепсией, ранее не получавшие терапию противоэпилептическими препаратами (ПЭП) и не имевшие в анамнезе эпилептического статуса или серийных эпилептических приступов.

Неврологическое обследование проводилось всем пациентам по общепринятой методике на каждом визите и включало сбор анамнеза, оценку соматического и неврологического статусов. Анализу подвергались данные медицинской документации, отражающие предыдущие периоды наблюдения за пациентом. Инструментальные методы исследования включали проведение пациентам электроэнцефалографии (ЭЭГ) и/или ЭЭГ-видеомониторинга, МРТ или КТ (при невозможности проведения МРТ) или анализ имеющихся актуальных результатов.

ЭЭГ-исследование проводилось по стандартной методике (проведение проб с открыванием/закрыванием глаз, ритмическая прерывистая фотостимуляция с частотой 4, 6, 8, 10, 12, 16 и 20 Гц, гипервентиляция в течение 5 мин) с использованием комплекса для анализа биопотенциалов мозга 16-канального электроэнцефалографа — регистратора Нейроскоп-416, регистрационное удостоверение №292/0200/97-17-101, сертификат соответствия Госстандарта России №РОСС RU.ИМ02.В07892 (НПФ «Биола», Россия). Длительность записи при исследовании составляла не менее 20 мин. На ЭЭГ определялись отсутствие патологии, неэпилептогенные изменения, региональная и диффузная эпилептиформная активность.

У ряда больных был проведен ночной 10-часовой ЭЭГ-видеомониторинг с проведением вышеуказанных функциональных проб, регистрацией ЭЭГ сна и бодрствования синхронно с видеозаписью поведения пациента в режиме реального времени. С этой целью использовался электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26-«Энцефалан-131-03», регистрационное удостоверение №29/03030698/0442-03 от 20.03.03, сертификат соответствия Госстандарта России №РОСС RU.ИМ02.В12493 (НПФ «Медиком МТД», Россия). ЭЭГ-видеомониторинг с регистрацией ЭЭГ сна и бодрствования синхронно с видеозаписью поведения пациента в режиме реального времени в сочетании с пробами, проводимыми при рутинной ЭЭГ, назначался при неинформативности последней.

МРТ и КТ проводились для выявления структурных изменений головного мозга и оценки степени их эпилептогенности. КТ применялась при противопоказаниях к проведению МРТ (наличие магнитных имплантов в организме, кардиостимулятора), а также в случаях, когда имела преимущество перед последней (при высокоплотных кальцинированных дефектах головного мозга), с помощью спирального рентгеновского компьютерного томографа («Siemens AG, Medical Solutions», Германия). В остальных случаях применялся метод МРТ с использованием аппаратов с высоким напряжением магнитного поля 1,5 Тл («General Electric» Optima MR450w, США) и 3 Тл («Philips Medical System Nederland B.V.», Нидерланды).

С точки зрения эпилептогенности, по предложению А.А. Алиханова и соавт. [7], выделялись следующие группы структурных изменений, определяемых с помощью МРТ:

— неэпилептогенные (перивентрикулярная постгипоксическая лейкопатия; структурная патология мозжечка; кисты прозрачной перегородки; церебральные и пиальные кальцинаты; гидроцефалия; микроаденома и иные опухоли гипофиза; патология краниовертебрального перехода);

— условно эпилептогенные (внутримозговые и арахноидальные кисты; очаговые и диффузные дисциркуляторные нарушения; посттравматические изменения опухоли; сосудистые мальформативные и неопластические образования; дисметаболические и токсические энцефалопатии; мультифокальная и псевдотуморозная демиелинизация; гамартома гипоталамуса; патология мозолистого тела; диффузные или локальные неспецифические атрофические изменения коры);

— эпилептогенные (кортикальные дисплазии; глобальные аномалии развития мозга; склероз гиппокампа; арахноидальные кисты переднего полюса височной доли; энцефалотригеминальный ангиоматоз; очаговый энцефалит Расмуссена; туберозный склероз Бурневиля—Прингла; ганглиоглиомы кортикальной пластинки; дисэмбриопластический нейроэпителиальный тумор).

Исследование являлось ретроспективно-проспективным, лонгитюдным. После первичного осмотра всем пациентам по современным стандартам назначалась впервые или корректировалась (увеличение дозы текущего(их) ПЭП до максимально переносимых, смена препарата(ов) на ПЭП с другим механизмом действия, добавление еще одного ПЭП к текущей терапии) существующая терапия.

Объективный контроль эффективности терапевтических мероприятий проводился на основании данных анамнеза и дневника приступов, ведение которого было рекомендовано всем пациентам. Дневник приступов предполагал необходимость внесения данных не только о наличии приступов, но и о режиме дозирования и факте приема ПЭП, что позволяло контролировать комплаентность пациентов. В случае снижения частоты приступов менее чем на 50%, терапия считалась неэффективной («нет эффекта»), при уменьшении количества приступов более чем на 50% отмечался значимый эффект («улучшение»), при полном контроле над приступами констатировалась ремиссия. Пациенты наблюдались амбулаторно в течение не менее 36 мес. Минимальное количество визитов: первичный и повторный осмотры проводились в среднем через 12 мес для оценки изменений в динамике. При необходимости (сбор анамнеза, оценка состояния, коррекция терапии, анализ результатов плановых исследований и др.) пациентам обеспечивалось большее количество консультаций. Все полученные данные систематизировались и архивировались в виде формализованной истории болезни и рабочей таблицы на бумажных и электронных носителях.

Работа была выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, пересмотр 2013 г. [6]. Пациенты заполняли информированное добровольное согласие на все виды медицинских вмешательств, а также информированное добровольное согласие на участие в научном исследовании.

Статистическая обработка. Для качественных данных рассчитывали абсолютные и относительные частоты. Для статистической оценки полученных в исследовании качественных переменных в несвязанных выборках, измеренных в номинативной дихотомической шкале, при сопоставлении двух выборок по частоте встречаемости исследуемого признака, использовался критерий φ — угловое преобразование Фишера (критерий Фишера). Оценивалась статистическая значимость различий между выборками, в которых зарегистрирован исследуемый признак. Критическими значениями были: φкр. (0,01) =2,31. Данный критерий, по сравнению с критерием Пирсона χ2, обладает более высокой мощностью, особенно при сравнении малых выборок. Статистически значимым был установлен уровень вероятности ошибки первого рода <1% (p<0,01). Формально нет препятствий для применения критерия Фишера в случаях, когда доля наблюдений в одной из выборок равна 0. Однако в этих случаях результат может оказаться неоправданно завышенным. Для определения близкого к искомому φэмп. при доле наблюдений в одной из выборок, равной 0, принималось, что в данной выборке имелось 1 наблюдение.

Результаты

Возраст пациентов (по состоянию на 2022 г.) составлял: в 1-й группе — от 24 до 80 лет; во 2-й — от 20 до 84 лет. Распределение пациентов по возрасту на момент дебюта эпилепсии представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту на момент дебюта эпилепсии

Возраст на момент дебюта эпилепсии (годы)

1-я группа (n=137)

2-я группа (n=143)

1-я и 2-я группы, φэмп.

1—9

52 (37,9%)

1 (0,7%)

9,703*

10—19

39 (28,5%)

50 (35%)

1,171

20—29

18 (13,1%)

40 (28%)

3,128*

30—39

13 (9,5%)

23 (15,6%)

1,665

40—49

6 (4,4%)

17 (12%)

2,35*

50—59

6 (4,4%)

7 (5%)

0,192

60—69

3 (2,2%)

3 (2,1%)

0,059

70 и старше

2 (1,4%)

0,577

Примечание. Здесь и в табл. 26: * — p<0,01.

Согласно приведенным в табл. 1 данным, в возрасте 1—9 лет в 1-й группе дебют эпилепсии встречается чаще (37,9%), чем во 2-й группе (0,7%) (p<0,01), напротив, в возрастных диапазонах 20—29 и 40—49 лет дебют чаще происходил во 2-й группе (p<0,01). Можно предположить, что более ранний дебют заболевания ассоциирован с более «злокачественным» его течением, а более поздний — с условно более «мягким».

Распределение пациентов в группах по частоте приступов (представлена усредненная частота приступов по данным дневников пациентов в течение нескольких последних лет перед включением в исследование, «эпилептический статус» и «серийные приступы» не считались ежедневными приступами и учитывались отдельно) до момента первого визита к врачу в данном исследовании приведено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов в группах по частоте приступов до момента первого визита к врачу

Частота приступов

1-я группа (n=137)

2-я группа (n=143)

1-я и 2-я группы, φэмп.

Реже 1 раза в год

10 (7,3%)

30 (21%)

3,388*

Несколько раз в год

15 (10,9%)

42 (29,3%)

3,956*

Несколько раз в месяц

79 (57,7%)

57 (39,9%)

2,995*

Ежедневно

33 (24.1%)

14 (9,8%)

3,254*

Согласно приведенным в табл. 2 данным, отмечается тенденция достоверного преобладания более частых приступов (ежедневно, несколько раз в месяц) в 1-й группе, а более редких (несколько раз в год и реже) — во 2-й (p<0,01).

Полученные данные иллюстрируют, что более ранний дебют заболевания ассоциирован с более частыми приступами и наличием «серийных приступов» или эпилептического статуса. Полученные данные не противоречат данным наших предыдущих исследований и результатам других авторов [8—10].

В данном исследовании соотношение пациентов с отсутствием структурных изменений, неэпилептогенными, условно эпилептогенными и эпилептогенными структурными изменениями, выявленными с помощью рутинной МРТ, в обеих группах было практически одинаковым.

Можно предположить, что особенности течения заболевания в обследованных группах определялись не столько структурными изменениями головного мозга, сколько особенностями патогенеза, например генетическими причинами.

Некоторым пациентам наряду с рутинной ЭЭГ проводился ЭЭГ-видеомониторинг (в 1-й группе — 36 пациентам; во 2-й — 54). Как и в случае с МРТ, отсутствовали статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами по выявленной эпилептиформной активности при проведении рутинной ЭЭГ и ЭЭГ-видеомониторинга (соотношение пациентов с отсутствием патологии, неэпилептогенными изменениями, региональной и диффузной эпилептиформной активностью в обеих группах было практически одинаковым).

Результаты терапии на момент завершения наблюдения за пациентами приведены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты терапии на момент завершения наблюдения за пациентами

Исход лечения

1-я группа (n=137)

2-я группа (n=143)

1-я и 2-я группы, φэмп.

Ремиссия

30 (21,9%)

73 (51%)

5,161*

Улучшение

41 (30%)

41 (28,7%)

0,217

Нет эффекта

66 (48,1%)

29 (20,3%)

5,019*

Согласно приведенным в табл. 3 данным, в 1-й группе меньше (21,9%), чем во 2-й группе (51%), пациентов, имеющих исход «Ремиссия» (p<0,01). В 1-й группе больше (48,1%), чем во 2-й группе (20,3%), пациентов, имеющих исход «Нет эффекта» (p<0,01). Основной выявленной закономерностью является то, что в группе больных эпилепсией с эпилептическим статусом или серийными приступами в анамнезе вероятность достижения ремиссии ниже, а отсутствия эффекта от лечения выше, чем в группе сравнения.

Полученные результаты подтверждают вывод о том, что ранний дебют ассоциируется с более «агрессивным» течением заболевания и отсутствием эффекта от лечения.

С целью изучения возможности прогнозирования исхода лечения в рассматриваемых группах оценивалась статистическая связь данных инструментального обследования с исходом лечения.

Результаты лечения пациентов, не имеющих патологии на МРТ, приведены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты терапии на момент завершения наблюдения за пациентами, не имеющими патологии по результатам МРТ

Исход лечения

1-я группа (n=52)

2-я группа (n=57)

1-я и 2-я группы, φэмп.

Ремиссия

12 (23%)

38 (66,7%)

4,735*

Улучшение

15 (28,9%)

11 (19,3%)

1,163

Нет эффекта

25 (48,1%)

8 (14%)

3,994*

Согласно приведенным в табл. 4 данным, в 1-й группе меньше (23%), чем во 2-й группе (66,7%), пациентов, имеющих исход «Ремиссия» (p<0,01). В 1-й группе больше (48,1%), чем во 2-й группе (14%), пациентов, имеющих исход «Нет эффекта» (p<0,01). Данные результаты соответствуют ранее установленному факту наличия практически одинакового соотношения пациентов с отсутствием патологии, неэпилептогенными, условно эпилептогенными и эпилептогенными структурными изменениями, выявленными с помощью рутинной МРТ, и косвенно подтверждают, что тяжесть течения заболевания в исследуемых группах обусловлена не столько МР-позитивными структурными изменениями головного мозга, сколько другими причинами.

Результаты лечения пациентов, имеющих региональную (фокальную) эпилептиформную активность на ЭЭГ, приведены в табл. 5.

Таблица 5. Результаты терапии на момент завершения наблюдения за пациентами, имеющими фокальную эпилептиформную активность на ЭЭГ

Исход лечения

1-я группа (n=41)

2-я группа (n=51)

1-я и 2-я группы, φэмп.

Ремиссия

6 (14,6%)

27 (52,9%)

4,028*

Улучшение

13 (31,7%)

13 (25,5%)

0,653

Нет эффекта

22 (53,7%)

11 (21,6%)

3,232*

Согласно приведенным в табл. 5 данным, в 1-й группе меньше (14,6%), чем во 2-й группе (52,9%), пациентов, имеющих исход «Ремиссия» (p<0,01). В 1-й группе больше (53,7%), чем во 2-й группе (21,6%), пациентов, имеющих исход «Нет эффекта» (p<0,01).

В наше исследование были включены лица старше 18 лет, у большинства из них наличествовали фокальные формы эпилепсии, поэтому самой частой патологической находкой на ЭЭГ была региональная эпилептиформная активность. Полученные данные согласуются с данными об эффективности лечения в обеих группах и не противоречат вышеописанному факту отсутствия статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами по частоте выявления региональной эпилептиформной активности при проведении рутинной ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинга.

При оценке частоты побочных эффектов, после коррекции терапии в данном исследовании, выделялись следующие критерии: «Отсутствие побочных эффектов», «Побочные эффекты, при которых не отменялся прием ПЭП», «Побочные эффекты, при которых отменялся прием ПЭП».

Частота побочных эффектов после коррекции терапии приведена в табл. 6.

Таблица 6. Частота побочных эффектов после коррекции терапии

Частота побочных эффектов

1-я группа (n=137)

2-я группа (n=143)

1-я и 2-я группы, φэмп.

Отсутствие побочных эффектов

67 (48,9%)

95 (66,4%)

2,978*

Побочные эффекты, при которых не отменялся прием ПЭП

37 (27%)

31 (21,7%)

1,037

Побочные эффекты, при которых отменялся прием ПЭП

33 (24,1%)

17 (11,9%)

2,693*

Согласно приведенным в табл. 6 данным, в 1-й группе меньше (48,9%), чем во 2-й группе (66,4%), пациентов, имеющих показатель «Отсутствие побочных эффектов» (p<0,01). В 1-й группе больше (24,1%), чем во 2-й группе (11,9%), пациентов, имеющих показатель «Побочные эффекты, при которых отменялся прием ПЭП» (p<0,01).

Очевидно, более агрессивное течение эпилепсии в 1-й группе требовало также более агрессивной медикаментозной терапии, что и обусловило большее количество побочных эффектов и отмену терапии в данной группе.

Обсуждение

Согласно полученным данным, после коррекции терапии ремиссия у пациентов в 1-й группе была достигнута в 21,9% случаев, улучшение — в 30%, отсутствие эффекта — в 48,1%; во 2-й группе: ремиссия — в 51%, улучшение — в 28,7%, отсутствие эффекта — в 20,3%. Таким образом, в группе больных эпилепсией с эпилептическим статусом или серийными приступами в анамнезе вероятность достижения ремиссии ниже, а отсутствия эффекта от лечения выше, чем в контрольной группе. С отсутствием эффекта от лечения ассоциированы дебют эпилепсии в детском возрасте, частые приступы, региональная эпилептиформная активность по данным ЭЭГ/ЭЭГ-видеомониторинга. Полученные данные согласуются с данными ряда других исследований [8—14]. В то же время следует отметить практически полное совпадение 1-й и 2-й групп по результатам инструментального исследования (частота выявления патологических изменений на ЭЭГ и МРТ), что косвенно подтверждает, что для понимания прогноза эпилепсии доступных в настоящее время методик недостаточно, необходимо более глубокое понимание патогенеза заболевания, очевидно, на молекулярно-генетическом уровне.

Заключение

Полученные в результате исследования данные подтверждают основную роль клиники в определении прогноза эпилепсии у конкретного пациента, к сожалению, доступные в настоящее время инструментальные методики имеют ограниченную прогностическую ценность, в том числе в силу субъективных причин [15].

Для принципиального повышения диагностики и лечения эпилепсии необходимо более глубокое изучение патогенеза заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.