Введение

Боль в спине является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во многих странах мира, в течение жизни она возникает у 60—90% населения. Грыжа поясничного диска как наиболее частая причина боли в пояснице и ногах диагностируется у 60—80% пациентов разного возраста [1]. Значительная распространенность заболевания у лиц трудоспособного возраста, высокие показатели инвалидности, большие экономические потери обусловливают актуальность проблемы, ее эпидемиологическую и социально-экономическую значимость [2].

В патогенезе дегенеративных заболеваний позвоночника важная роль принадлежит изменениям метаболизма межпозвонкового диска, которые характеризуются деполимерализацией полисахаридов с развитием дегидратации диска (пульпозное ядро в молодом возрасте содержит 88% воды, а с возрастом ее содержание уменьшается до 60%), особенностям спинального кровообращения (обеднение сосудистого бассейна в критических зонах, высокая чувствительность интрамедуллярных сосудов к гипоксии) [2]. В основе этого заболевания лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата [2—4]. Дегенерация межпозвонкового диска часто связана с неврологическими дисфункциями, такими как боли в пояснице, радикулопатия и миелопатия [5]. В зависимости от стадии дегенерации межпозвонкового диска происходит раздражение или компрессия корешков спинного мозга, т.е. развиваются рефлекторные или компрессионные неврологические синдромы [6].

Тракционная терапия играет важную роль в комплексном лечении вертебральной дегенеративной патологии: она позиционируется как высокоэффективный, безоперационный, неинвазивный метод лечения и реабилитации больных с дорсопатиями [6—9]. Вытяжение позвоночника является одним из наиболее распространенных методов физиотерапии у больных с поясничной болью [10].

Различают несколько методов вытяжения позвоночника в зависимости:

— от среды, в которой осуществляется вытяжение — так называемое «сухое» вытяжение и подводное (в водной среде);

— от положения тела больного и направления тяги — горизонтальное и вертикальное вытяжение, а также вытяжение на наклонной плоскости;

— от отдела позвоночника, на которое направлено тракционное усилие, — шейные, грудные и поясничные тракции;

— от того, кто осуществляет тракцию, — аутотракции и гетеротракции;

— от механизма воздействия — механические (ручное вытяжение, собственный вес, груз), полуавтоматические и автоматические;

— от ритма воздействия — непрерывные (постоянные) и прерывистые, интермиттирующие (циклические) тракции [11].

Эффективность методов вытяжения при дегенеративных заболеваниях позвоночника обусловлена их возможностью влиять на патогенез — тракции снимают пусковой механизм возникновения вертеброгенных и дискогенных болей (уменьшают раздражение рецепторов мягких тканей позвоночника, разрывают «порочный круг» циркуляции болевых импульсов, уменьшают венозный и ликворный застой, отек связок и корешков, снижают внутридисковое давление, уменьшают степень выпячивания диска за границы позвонков и его давления на переднее внутреннее венозное сплетение и заднюю продольную связку, на нервно-сосудистые образования в спинномозговом канале), восстанавливают правильные анатомические соотношения элементов пораженных позвоночных двигательных сегментов (устраняют подвывихи дугоотростчатых суставов) [11—16]. Проведение биомеханического эксперимента (обследованы 133 пациента с неспецифической болью в пояснице, получающие поясничные тракции) показало, что тракционное воздействие (у 38 больных использовали измерительные инструменты: инфракрасный дальномер и тензодатчик с большим удлинением, методом конечных элементов анализировали реальные данные о движении тазового пояса на уровне поясничного отдела позвоночника) обеспечивало расстояние смещения поясничного отдела позвоночника не менее 3,0 мм (при тяге 40% веса тела в течение 10 мин), остальные 95 пациентов отметили регресс болевого синдрома [17]. После тракций было выявлено увеличение межпозвоночного пространства, угла поясничного лордоза и центрального позвоночного канала, площади по сравнению с исходным состоянием [18]. Установлено, что динамика размеров межпозвонкового отверстия на уровне L4—L5 после тракционных манипуляций зависит от степени дегенерации межпозвонкового диска [19]. Непрерывная тракция грыжи поясничных дисков и окружающих структур приводила к изменению формы диска, редукции диска с раскрытием межпозвонкового диска, уменьшению объема грыжи диска, отделению диска и прилежащего к нему нервного корешка, расширению фасеточного сустава [20]. Реакция межпозвонкового диска на тракцию зависела от степени дегенерации диска [21].

Другими исследователями выявлено уменьшение боли и размера грыжевого образования по данным магнитно-резонансной томографии (обследованы 15 пациентов с острой болью в пояснице) под влиянием сегментарной тракционной терапии [22]. Компьютерное моделирование задне-передней поясничной тракции с помощью автоматизированной массажной кровати показало, что типичные уровни тракции приводят к дистракционным эффектам в поясничных дисках и, как следствие, к снятию напряжения за счет уменьшения компрессионных напряжений, обычно испытываемых этими тканями [23]. В группе тракции индекс грыжеобразования снизился с 276,6±129,6 до 212,5±84,3 на фоне лечения (p<0,01) [24].

В эксперименте доказано, что при тракционном воздействии создаются условия для усиления питания и пролиферации клеток деградированных дисков (в деградированном фиброзном кольце увеличивается количество распрямленных коллагеновых волокон, наблюдается регресс окклюзии пор, стимулируются молекулярный транспорт и жизнеспособность клеток) [25]. В исследованиях (систематический обзор, 3 исследования, в том числе в двух на животных моделях оценивали изменения высоты диска, связанные со статической тягой) установлено, что физиотерапевтические вмешательства (30-минутная прерывистая тракция) могут оказывать влияние на физиологию межпозвонкового диска прежде всего за счет диффузии воды и молекулярного транспорта [26]. Также было продемонстрировано снижение внутридискового давления и повышение уровня содержания кислорода, питательных веществ и воды при увеличении высоты межпозвонковых дисков, особенно в задних отделах нижних поясничных дисков [27, 28]. Магнитно-резонансные изображения поясничного отдела позвоночника у 9 участников (исследование проведено после 30-минутного отдыха с последующей 30-минутной горизонтальной тракцией при силе тракционного усилия 42% массы тела) показали значительное увеличение средней высоты диска для всех поясничных дисков, значительное уменьшение поясничного лордоза и изменения угла наклона после тракционного воздействия [29]. Изменения содержания воды в межпозвонковых дисках после поясничной тракции выявлено также с использованием картирования T2 (выявлено увеличение количественных показателей NP T2 в дисках при дегенерации II—IV степени по Пфирману при p<0,05), при этом изменения среднего значения NP T2 5 дисков у каждого пациента коррелировали с уровнем боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и показателем инвалидности (ODI) (r=0,822, r=0,793 соответственно) [30].

Применение электроимпульсных и механических тракционных воздействий, в большей степени при их сочетании, способствует ферментативной активности систем, ответственных за белковый обмен, что имеет важное значение для профилактики прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса [31]. Модель с использованием анализа конечных элементов позволила установить, что при проведении тракции пояснично-крестцового отдела позвоночника тракционные силы, приложенные в осевом направлении 0°, уменьшают внутридисковое давление, создавая аналогичное растягивающее напряжение в областях фиброзного кольца (переднем, заднем и латеральном) без каких-либо значительных изменений лордотического угла [32].

Систематический обзор, целью которого являлось определение эффективности консервативного лечения пациентов с грыжей поясничного отдела позвоночника и сопутствующей радикулопатией, продемонстировал доказательства умеренной силы эффективности добавления механического вытяжения к медикаментам и электротерапии [33]. Систематический обзор, посвященный применению акупунктуры в сочетании с тракционной терапией при грыжах поясничных дисков, выявил потенцирование регресса болей при использовании тракций позвоночника с иглоукалыванием [34].

Цель исследования — провести анализ научно-технической литературы для оценки эффективности применения «сухого» и подводного (горизонтального и вертикального) вытяжения позвоночника у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Материал и методы

Проведен анализ источников научно-технической литературы, в том числе рандомизированных клинических исследований (РКИ), изучение материалов метаанализов и систематических обзоров (глубина поиска 20 лет) по вопросам оценки эффективности применения тракционных методов лечения («сухое» и подводное, горизонтальное и вертикальное вытяжение позвоночника) больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Рассматривали журнальные статьи российских журналов, индексируемых в РИНЦ, а также зарегистрированных в Science Index, журнальные статьи зарубежных журналов на платформах eLIBRARY.RU, PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), ResearchGate (https://www.researchgate.net). Проводили целенаправленный поиск научно-технической литературы по ключевым словам (degenerative spine disease, spinal traction, efficacy) в указанных объектах исследования, анализ найденных источников научно-технической литературы применительно к поставленной цели исследования. Анализировали также патентные базы на платформах Яндекс. Патенты (https://yandex.ru/patents), GOOGLE Patents (https://patents.google.com/), Espacenet (https://worldwide.espacenet.com/patent/search/), Роспатент (https://new.fips.ru/elektronnye-servisy/otkrytye-reestry/index.php), глубина поиска составила 10 лет.

Результаты и обсуждение

Тракционная терапия вызывает существенный регресс болевых ощущений у больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника [35, 36].

Эффективность «сухих» тракций

Использование поясничной тракции переменной силы при дискогенной боли в пояснице (обследовано 30 больных) уменьшало боль при применении как малой, так и большой силы тракции (p<0,05), поясничная тракция высокой силы также снижала функциональную инвалидность (p<0,05) [37]. Аналогичные результаты были получены и при использовании трехмерного вытяжения поясничного отдела позвоночника (наблюдали 25 больных с диагнозом «пролапс поясничного межпозвонкового диска»): значительно (p<0,001) улучшились средние значения боли по ВАШ (c 8,5 до 3,2 балла), порога болевого давления (с 0,7 до 1,6 кг/см²) и ODI (с 53,5 до 31,3%) [10].

У 94 пациентов с дискогенной болью в пояснице среднее значение боли по числовой рейтинговой шкале NRS (Numerical Rating Scale) составило 6,05 (SD 2,3) на момент поступления и значительно снизилось — до 0,89 (SD 1,15) — к концу 8-недельного лечения моторизованной декомпрессией позвоночника с помощью устройства DRX9000 (p<0,0001) [38].

Применение тракции (сила тракции 10 и 50% массы тела) позвоночника у 17 больных с острым дискогенным ишиасом (рандомизированное двойное слепое исследование) привело к купированию болей (ВАШ: −44 и −36% соответственно) и инвалидности (EIFEL: −43 и −28% соответственно). В течение 2-недельного наблюдения на 28-е сутки только группа с малой силой тракции (10% массы тела) улучшила показатели по ВАШ (−52%) и EIFEL (−46%) [39].

У 125 пациентов с радикулярной болью сравнивали эффективность горизонтальных тракций, проведенных в положении на спине и на животе. Во всех группах значительно улучшились показатели индекса инвалидности Освестри (p=0,031), ВАШ (p=0,006) и модифицированного поясничного теста Шобера (p<0,05) [40]. Другие исследователи подчеркивают бо́льшую эффективность применения тракций в положении на животе — у 60 пациентов с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией болевой синдром (числовая шкала оценки боли NPRS) после лечения составил 4,63±0,89 (лежа на спине) против 3,13±0,90 (лежа на животе) и индекс инвалидности (ODI) — 19,45±7,12 (лежа на спине) против 11,05±4,40 (лежа на животе) [41].

В РКИ оценивали эффект разной силы тракционного усилия (1/5, 1/3 и 1/2 веса тела) у 45 пациентов с грыжей межпозвонкового диска на поясничном уровне. Увеличение диапазона движений SLR (ROM) было зарегистрировано во всех группах (p<0,05), однако значительный регресс боли (p<0,05) наблюдался только в группе с силой веса, равной 1/2 веса тела [42].

Метаанализ 9 РКИ с участием 887 пациентов показал, что при лечении грыж поясничного отдела позвоночника манипуляции с косым вытягиванием превосходят по эффективности поясничную тракцию (отношение рисков (ОР) 1,12; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06—1,19; p<0,01) и иглоукалывание (ОР 1,22; 95% ДИ 1,06—1,39; p<0,01) и более эффективен по ВАШ (средняя разница (MD) −1,03; 95% ДИ от −1,32 до −0,74; p<0,01) по сравнению с поясничной тракцией [43].

Вытяжение позвоночника сочетают с вибрационным и механическим массажем [7, 44—46]. Применение вытяжения позвоночника одновременно с механическим роликовым и вибрационным массажем при его сочетании с местным целенаправленным сгибанием позвоночника приводит к значительному (на 50% и более) регрессу интенсивности вертебральных и проекционных болей (наблюдали 109 больных с грыжей межпозвонкового диска на поясничном уровне), в том числе способствовало снижению интенсивности болевых ощущений в 68—75% случаев (с 7,22±1,31 до 3,46±0,89 балла по ВАШ) [44]. Аналогичные результаты были получены у профессиональных спортсменов (наблюдали 42 спортсмена; снижение уровня боли с 6,54 до 1,19 балла по ВАШ) [45, 47].

Вытяжение позвоночника на дистракционных столах приводит к устранению стато-динамических вертебральных нарушений у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника (оценено у 128 больных; исчезновение дискогенного сколиоза отмечено в 50—60% случаев, восстановление физиологического лордоза в поясничном отделе позвоночника, нормализация тонуса паравертебральных мышц — в 47—53% случаев, восстановление полного объема безболезненных движений позвоночника — в 57—64% случаев, повышение порога болевой чувствительности в местных альгогенных зонах) [44, 45]. Было зафиксировано долгосрочное сохранение клинического эффекта (12,4±0,6 мес) [44].

Проведено многоцентровое перекрестное рандомизированное контролируемое исследование (наблюдали 95 пациентов с неспецифической болью в пояснице), в котором в сравнительном аспекте оценивали результаты применения прерывистой тракции с вибрацией (ITV) и прерывистой тракции без вибрации (ITO). Первичными критериями результата были уровень инвалидности, включая боль, и качество жизни (на основе японского опросника для оценки боли в пояснице JLEQ). Результаты продемонстрировали преимущества вытяжения позвоночника с вибрацией: средняя разница была значимой при сравнении лечения ITV и лечения ITO (MD −1,75; 95% ДИ от −2,69 до −0,80; p=0,001) [48].

Достижение декомпрессии нервно-сосудистых структур подтверждается регрессом корешкового синдрома [12, 35, 44, 49], позитивной динамикой амплитудных и скоростных параметров электронейромиографии малоберцовых и большеберцовых нервов [44, 50, 51], показателей периферической гемодинамики [31, 44].

Для усиления анальгезирующего эффекта тракций позвоночника их используют в комплексе с импульсными токами [49, 51]. Доказано благоприятное влияние тракционной терапии в комплексе с импульсными токами на клиническое течение болезни, а также на функциональное состояние нейромоторного аппарата: изучение эффективности интерференционных токов и вытяжения позвоночника в один день у 97 больных с корешковым синдромом поясничного отдела позвоночника (тестирование по ВАШ, по опроснику качества жизни Роланда—Морриса, регистрация электромиографических поздних ответов) показало регресс боли (p<0,001), восстановление уровня жизни у 1/4 больных, увеличение амплитуды H-рефлекса от 2,33±0,58 до 5,09±1,0 мВ (p<0,01) [51]. Применение электроимпульсных и механических тракционных воздействий, в большей степени при их сочетании, способствует ферментативной активности систем, ответственных за белковый обмен, что имеет важное значение для профилактики прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса: хорошие клинические результаты базируются на компенсации локального кровообращения, что проявляется в устранении дефицита кровоснабжения за счет улучшения тонуса артериальных сосудов и устранения венозного застоя, а также за счет повышения линейной скорости кровотока и развития коллатерального кровообращения (по данным ультразвуковой допплерографии отмечено развитие коллатерального кровообращения в системе большеберцовой артерии до 34 %; p<0,01) [31]. Показатели реовазографии и ультразвуковой допплерографии находятся в прямой корреляционной зависимости с такими клиническими проявлениями, как болевой синдром (r=0,76), мышечно-тонический (r=0,68) и рефлекторный (r=0,56) синдромы [31].

Дополнение тракции позвоночника у больных с поясничной болью теплолечением (парафиотерапия) приводит к положительной динамике (p<0,05) диапазона движений (ROM) и изометрической мышечной силы (IMS) пояснично-дорсальных мышц (p<0,05), может облегчить боль в пояснично-крестцовом отделе (p<0,05), снизить (p<0,05) индекс ODI, повысить качество жизни (p<0,05) [52].

В РКИ было выявлено, что результат применения механической поясничной тракции в сочетании с физическими упражнениями, ориентированные на разгибание (120 пациентов с болями в пояснице и компрессией нервных корешков) приводит к снижению боли и инвалидности в течение 6-недельного периода лечения [53].

Кохрейновский обзор (4 РКИ с участием 2177 пациентов с болью в пояснице) продемонстрировал умеренные доказательства эффективности аутотракций [54].

Обновленная версия Кохрейновского обзора была посвящена оценке эффектов тракции по сравнению с плацебо, имитацией тракции, эталонным лечением и отсутствием лечения у людей с болью в нижней части спины (32 РКИ с участием 2762 участников) — оценивали интенсивность боли, способность выполнять обычную повседневную деятельность, общее улучшение у больных с болями в пояснице без указания этиологии в острой (длительностью менее 4 нед), подострой (от 4 до 12 нед) или хронической (длительностью более 12 нед) фазе [14]. В обзор было включено 32 исследования, в том числе в 4 исследованиях (81 пациент) оценивали эффекты тракции и плацебо, в 4 (39 пациентов) работах в сравнительном аспекте оценивали эффекты физиолечения с тракциями и без них, еще в 4 публикациях (302 пациента) — эффективность применения тракций (у больных с болями в пояснице с ишиасом и без него) по сравнению с другими методами лечения поясничных болей. В 8 исследованиях было выявлено уменьшение болей в пояснице и функциональное улучшение под влиянием тракций, в 4 не установлено разницы в сравниваемых группах [14]. Обзор представил доказательства низкого и среднего качества о том, что вытяжение может влиять на интенсивность боли, функциональное состояние, общее улучшение или возвращение к работе [14].

Также были проведены системный обзор и метаанализ (8 статей включены в системный обзор, а 7 исследований с участием 403 пациентов — в метаанализ) по оценке эффектов механической тяги при болях в пояснице у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков [35]. Результаты метаанализа показали, что в группе вытяжения произошел значительно больший регресс боли и улучшение функции в краткосрочной перспективе со стандартными средними различиями 0,44 (95% ДИ 0,11—0,77) и 0,42 (95% ДИ 0,08—0,76) соответственно [35]. Для клинической практики уменьшение болевого синдрома и функциональные улучшения под влиянием вытяжения позвоночника целесообразны, т.к. улучшают качество жизни пациентов и снижают количество дней, проведенных на больничном [35].

Систематический обзор РКИ (включено 37 РКИ) показал, что в исследованиях сильно различались методы тракционного вмешательства, вариабельность тракционных методов может поставить под сомнение вывод о том, что поясничная тракция не имеет большого значения для клинических исходов [55].

Метаанализ публикаций из баз данных PubMed, Medline, Embase, CENTRAL и CNKI (проанализировано 1436 источников, 6 включены в метаанализ) показал, что терапевтический эффект механической тракции у пациентов с грыжей поясничного отдела позвоночника (обследовано 116 больных) был значительно лучше, чем у традиционной физиотерапии: механическое вытяжение эффективно облегчало боль в пояснице и ногах (ВАШ: MD −1,39; 95% ДИ от −1,81 до −0,98; Z=6,56 и p<0,00001) и улучшало показатели инвалидности (ODI: MD −6,34; 95% ДИ от −10,28 до −2,39; Z=3,15 и p=0,002). Среди исследований не было гетерогенности (χ²=6,62, p=0,25 и I²=24%) и никакой систематической ошибки публикации [1].

Другой систематический обзор и метаанализ исследований низкого качества (8 исследований соответствовали критериям включения, а 5 вошли в метаанализ) по оценке эффективности механической тракции при поясничной радикулопатии (наблюдали 3936 больных) показал, что механическое вытяжение в положении лежа в сочетании с физиотерапией оказывает значительное влияние на боль (g=−0,58; 95% ДИ от −0,87 до −0,29) и инвалидность (g=−0,29; 95% ДИ от −1,45 до −0,11]) [56]. Эти результаты были также очевидны при краткосрочном наблюдении (до 3 мес после вмешательства).

В систематическом обзоре с метаанализом 16 рандомизированных клинических исследований (всего 1137 больных с поясничной болью, в том числе с поясничной радикулопатией) были проанализированы результаты оценки боли и инвалидности при краткосрочном наблюдении (до 3 мес после вмешательства) при применении «сухих» тракций позвоночника. Авторы сравнивали механическую тракцию в сочетании с дополнительной вибрацией с только механической тракцией; тракции при использовании различной силы тяги; вытяжение, проводимое в разных положениях; прерывистую тракцию, проводимую с разными комбинациями времени удержания и отдыха, а также разные типы тяги [57]. Все виды тракции позвоночника приводили к регрессу болевого синдрома, снижению показателя инвалидности. Не было выявлено различий в рассматриваемых результатах между разными видами вытяжения. Сравнительная оценка эффективности механической тракции в сочетании с дополнительной вибрацией и механической тракцией выявила уменьшение показателей боли и инвалидности в обеих группах, статистически значимые различия между группами не обнаружены (ВАШ: MD −0,31; 95% ДИ от −7,60 до 6,99; Z=0,08, p =0,93; ODI: MD 1,42; 95% ДИ от −4,59 до 7,42; Z=0,46, p=0,64. Сравнительная оценка эффективности вытяжения позвоночника с различной силой тяги (малая и большая сила тракции) также продемонстрировала уменьшение показателей боли и инвалидности в обеих группах, статистически значимые различия между группами не выявлены (ВАШ: MD −2,84; 95% ДИ от −10,12 до 4,44; Z=0,77, p=0,44; ODI: MD −0,07; 95% ДИ от −0,54 до 0,40; Z=0,30, p=0,77. Результаты оценки качества по критериям GRADE были применены к 5 исследованиям метаанализа и показали, что низкое качество доказательств подтверждает результаты, касающиеся сравнения различных сил тяги, а очень низкое качество доказательств подтверждает результаты, касающиеся сравнения различных тяговых усилий. Авторы сделали вывод о том, что тракцию можно рассматривать как терапевтический инструмент для кратковременного (в течение 3 мес) уменьшения боли и инвалидности у пациентов с поясничной болью и поясничной радикулопатией [57].

Эффективность подводных тракций

Гидротракционная терапия, или подводное вытяжение, представляет собой современный метод реабилитации при заболеваниях позвоночника, объединяющий влияние механического вытяжения и пресной воды комнатной температуры [58, 58]. Подводное вытяжение имеет ряд преимуществ перед «сухой» тракцией: у больного, погруженного в воду, уменьшается гравитационная нагрузка на опорно-двигательный аппарат, что ведет к уменьшению болевой импульсации и снижению мышечного тонуса [58—60]. Подводное вытяжение не только снимает мышечный спазм и восстанавливает биомеханику позвоночника, но и приводит к декомпрессии нервных структур, улучшает условия кровообращения, уменьшает отек, ликвидирует реактивные явления в тканях [60, 61].

Используют вертикальное и горизонтальное подводное вытяжение позвоночника [58—61]. Вертикальное подводное вытяжение противопоказано для больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника на фоне выраженного болевого синдрома, спондилолистеза, при наличии сопутствующих заболевания органов брюшной полости и малого таза (рубцовые процессы, колит, почечнокаменная болезнь, хронические воспалительные гинекологические процессы) [61]. Горизонтальное подводное вытяжение приводит к щадящей «разгрузке» межпозвонковых дисков, увеличению диастаза между суставными поверхностями межпозвонковых суставов [60, 61].

У 101 больного с дегенеративными заболеваниями позвоночника эффективность применения подводного вытяжения составила 93% (у 93% больных выявлено значимое снижение уровня болевого синдрома по ВАШ, увеличение объема движений позвоночника, снижение гипертонуса паравертебральных мышц) [62].

Подводная тракционная терапия (наблюдали 72 пациента с дископатией шейного или поясничного отдела) эффективно уменьшает боль (ВАШ), повышает гибкость позвоночника (объем движений позвоночника) и улучшает качество жизни пациентов (шкала SF-36) [63].

Гидротракционное лечение с использованием весовых ванн (биомеханика лечения завершается измерением удлинения поясничных сегментов in vivo с использованием специального подводного ультразвукового метода измерения; среднее начальное эластическое удлинение сегментов позвоночника составляло около 0,8 мм у пациентов в возрасте до 40 лет, 0,5 мм в возрасте от 40 до 60 лет и 0,2 мм у пациентов старше 60 лет) показало себя как эффективный метод лечения у 790 пациентов с дископатиями (уменьшается боль, повышается гибкость суставов и улучшается качество жизни пациентов). При поясничной дископатии 50% пациентов выздоровели, у 45% из них наблюдалось улучшение, а у 5% изменений не было. При дегенеративных заболеваниях шейных сегментов подводное вытяжение оказалось успешным у 36%, частично эффективным у 60% и неэффективным у 4% пациентов, при этом полученный терапевтический эффект был очевидным через 3 мес после окончания лечения [64].

У 117 больных с болями в нижней части спины под влиянием подводного горизонтального вытяжения болевой синдром уменьшился до 2,0 балла по ВАШ (p<0,05) при выраженном увеличении двигательной активности (лучшая переносимость прогулок по маршрутам терренкура). Оперативная оценка активности больных по тесту САН (самочувствие, активность, настроение) выявила положительную динамику (средние значения теста САН повысились после лечения с 3,7±0,72 до 5,2±0,8 балла; p<0,05) [65].

Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности подводной тракционной терапии (176 пациентов с болями в пояснице в течение более 3 мес) показало позитивное влияние подводных тракций на болевой синдром в покое и во время активности: было зарегистрировано снижение уровня боли по ВАШ (p<0,05) [66].

В систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований (поиск проводился в Кохрейновском регистре контролируемых исследований, PubMed, CINAHL, Scopus, ISI Web of Science и PEDro) по оценке влияния вертикальной тракции («сухой» и подводной) на боль и ограничение активности у пациентов, страдающих поясничной болью из 3703 РКИ стали доступны для количественного синтеза 3 исследования (90 пациентов). В результате анализа данных были обнаружены доказательства очень низкого качества в пользу значительного эффекта вертикальной тракции позвоночника в сочетании с постельным режимом по сравнению с просто постельным режимом (g=−1,01; 95% ДИ от −2,00 до −0,02). Аналогичным образом, добавление вертикальной тракции к лекарствам может иметь больший эффект на облегчение боли по сравнению с применением только лекарств (g−1,13; 95% ДИ от −1,72 до −0,54; доказательства низкого качества). Влияние вертикальной тракции в сочетании с физиотерапией на облегчение боли было очень незначительным по сравнению с физиотерапией без вертикальной тракции (g=−0,14; 95% ДИ от −1,03 до 0,76; доказательства низкого качества). Все зарегистрированные эффекты касались краткосрочного эффекта в течение до 3 мес после вмешательства [67].

Заключение

Проведенный анализ (проанализировано 67 источников, в том числе 54 журнальные статьи, 5 метаанализов и 8 системных обзоров) выявил способность вытяжения позвоночника влиять на интенсивность боли, функциональное состояние, общее улучшение или возвращение к работе при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Противоречий в оценке влияния тракций позвоночника на уровень боли в анализируемых источниках не выявлено как на уровне экспертной оценки (журнальные статьи, в том числе рандомизированные клинические исследования), так и на уровне системных обзоров и метаанализов зафиксировано снижение интенсивности боли в пояснице и ногах под влиянием тракционного лечения у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Рядом авторов получены различия в достижении регресса болевого синдрома при использовании разных методик тракционной терапии: вытяжение позвоночника с использованием разной силы тракции, горизонтальные тракции в положении на спине и на животе, тракция в сочетании с вибрацией и без вибрации [39, 40, 41, 48]. Однако метаанализ не подтвердил различий в эффективности разных типов тракции или одной и той же тракции, выполняемой с разными параметрами (положение пациента или прилагаемая сила) [57].

Под влиянием «сухих» горизонтальных тракций позвоночника (получали 13 389 больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника), в том числе в комплексе с физиотерапией (вибрация, импульсные токи, лазеротерапия) выявлен статистически значимый (от p<0,01 до p<0,00001) регресс поясничных и радикулярных болей, а также (у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков) улучшение двигательной функции позвоночника со стандартными средними различиями 0,44 (95% ДИ 0,11—0,77) и 0,42 (95% ДИ 0,08—0,76) соответственно, снижение показателя инвалидности (p=0,002) [1, 10, 14, 35, 37, 38, 41, 57]. Эти результаты были также очевидны при краткосрочном наблюдении (до 3 мес после вмешательства). Подводное вытяжение (получали 5533 больных) оказывало позитивное влияние на болевой синдром в покое и во время активности (от p<0,05 до p<0,001), повышало активность больных (p<0,05 по тесту САН; p=0,003 по анкете Роланда—Морриса) [58, 63, 65—67]. Все зарегистрированные эффекты касались краткосрочного эффекта в течение до 3 мес после вмешательства.

Таким образом, обзор представил доказательства среднего и низкого качества (основанные на материалах проведенных 5 метаанализов и 8 системных обзоров) о том, что «сухое» и подводное вытяжение позвоночника можно рассматривать как терапевтический инструмент для кратковременного (в течение 3 мес) уменьшения боли и инвалидности у пациентов с поясничной болью и поясничной радикулопатией.

Участие авторов: анализ литературных источников, обзор литературы, написание текста статьи — Н.Ф. Мирютова; анализ литературных источников, редактирование статьи — Н.Г. Бадалов; концепция и дизайн — Е.В. Гамеева; сбор литературных источников —А.М. Степанова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.