Эффективность телереабилитации пациентов с рассеянным склерозом в условиях пандемии коронавирусной инфекции в 2020—2021 гг.

Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное прогредиентное заболевание нервной системы. Чаще всего заболевание принимает прогрессирующий характер в связи с нарастанием явлений нейродегенерации, наблюдающихся уже с начала заболевания. Наряду с медикаментозным лечением доказана важность и эффективность физической реабилитации при данном заболевании [1—4]. Кохрейновский обзор 2019 г. показал, что, хотя сомнений в эффективности реабилитации нет, однако не по всем методам реабилитации есть качественные рандомизированные клинические исследования (РКИ) и часть методов нуждается в дополнительных исследованиях на разных группах пациентов с РС [5]. У больных РС двигательная реабилитация может снизить нейрональный апоптоз и нейродегенерацию, может быть эффективна в отношении стимуляции нейропластичности [6]. В случае, когда реабилитация необходима, но возможности ее проведения ограничены, для повышения доступности для пациента были созданы альтернативные модели реабилитации с использованием новых, в том числе цифровых, ресурсов. Таким образом, телереабилитация (телеРБТ), считающаяся отраслью телемедицины, создается как система управления, контроля и мониторинга дистанционной реабилитации с использованием телекоммуникационных технологий, целью которой является повышение доступности и улучшение преемственности оказания помощи уязвимым, географически отдаленным группам населения с ограниченными возможностями, а также с целью экономии времени и ресурсов системы здравоохранения [7].

Вопрос эффективности телеРБТ у пациентов с РС поднимался уже в 2014 г., но в результате проведенного систематизированного обзора [8] были установлены недостаточная эффективность и низкий уровень доказательной базы данного метода. В другом систематизированном обзоре 28 исследований с участием 3252 пациентов показаны эффективность и высокий потенциал телеРБТ у пациентов с РС [9]. Возникшая в 2020 г. пандемия коронавирусной инфекции внесла свои коррективы и в реабилитацию пациентов с РС, явилась стимулом для проведения исследований в области телеРБТ, компьютерной и робот-ассистированной реабилитации с применением виртуальной реальности [10]. Возможности телеРБТ активно изучались и ранее при многих неврологических заболеваниях. В частности, был проведен систематизированный обзор исследований эффективности телеРБТ при сосудистых заболеваниях головного мозга, нейроонкологических и системных заболеваниях и РС [11]. В результате, с одной стороны, была показана эффективность данного подхода, с другой — наличие слабых мест, таких как неравномерная доступность технологий и разный уровень развития виртуальных платформ от региона к региону, что усложняет взаимодействие с пациентами и серьезно ограничивает их охват. Проведено исследование эффективности компьютерно-ассистированной двигательной и когнитивной реабилитации у 150 пациентов с вторично-прогрессирующим РС, и установлено, что эффективность реабилитации довольно высока [12].

Когнитивные расстройства, распространенные у пациентов с РС, неуклонно нарастают в течение всего заболевания и являются важной мишенью для телеРБТ. В 2017 г. группой авторов было проведено РКИ для оценки эффективности программы телеРБТ с использованием адаптированных компьютерных игр в сравнении с обычными компьютерными играми. После 12 нед участия в программе были установлены достоверные улучшения когнитивных функций у пациентов основной группы наряду с высокой приверженностью данному методу реабилитации [13]. В мае 2022 г. было начато РКИ CoMoTeMS, изучающее эффективность сочетанной телеРБТ, направленной на восстановление когнитивных и двигательных функций у пациентов с РС [14]. Программы коррекции утомляемости также могут быть проведены в режиме телеконференций, имеют сопоставимую с очными занятиями эффективность [15]. При проведении РКИ с участием 61 пациента с РС и депрессией была показана эффективность телефонных консультаций в отношении уменьшения утомляемости [16]. Еще один подход к удаленной коррекции утомляемости был предпринят группой ученых из Бельгии [17]. Было проведено проспективное открытое технико-экономическое обоснование MS TeleCoach при прогрессирующих формах РС с EDSS ≤4 балла и утомляемостью от умеренной до тяжелой, измеренной по шкале FSMC. После 2-недельного вводного периода для оценки исходного уровня активности каждого пациента целевое количество показателей активности постепенно увеличивалось в течение 12-недельного периода с помощью телекоучинга. Первичным результатом эффективности было изменение общего балла FSMC от исходного уровня до конца исследования. Было установлено, что использование MS TeleCoach в качестве инструмента самоконтроля при прогрессирующих формах РС у пациентов, страдающих умеренной или сильной утомляемостью, оказалось возможным как с технической, так и с функциональной точки зрения. Использование устройства было связано с уменьшением степени утомляемости у участников, завершивших исследование.

В 2021 г. было проведено сравнительное исследование эффективности телеРБТ и реабилитации под контролем преподавателя, которое показало схожую эффективность данных методов в отношении влияния на качество жизни, утомляемость и повышение ежедневной активности пациентов [18]. Применение программы удаленных двигательных тренировок дважды в неделю на протяжении 8 нед показало хорошие результаты в виде не только улучшения динамического баланса при ходьбе, но и снижения уровня тревожности и утомляемости [19]. Разработано и проходит итоговые испытания приложение для мобильных устройств, упрощающих процесс телеРБТ. Приложение обеспечивает пациента четкими инструкциями по выполнению упражнений и напоминаниями о необходимости их выполнять [20].

Несомненным преимуществом телеРБТ является экономия средств и времени пациента на визит в клинику. Группа исследователей во главе с M. Shaw [21] отметили данную актуальную проблему даже для жителей мегаполиса и разработали программу двигательной реабилитации на дому с использованием дополнительного носимого устройства, показатели которого контролируются лечащим врачом в удаленном режиме. Были удовлетворены своими результатами 93% участников проекта, а 95% — показали высокую приверженность данному методу реабилитации. Опрос более 200 пациентов также показал высокую удовлетворенность и приверженность телеРБТ не только из-за преимуществ в виде экономии средств и времени, но и за счет нахождения пациента в привычной обстановке во время терапии [22]. Еще один опрос пациентов центра РС с участием 200 пациентов показал высокий интерес к данному методу среди работающих людей и людей с небольшим баллом инвалидизации по шкале EDSS [23]. Несмотря на доказанную эффективность и высокую приверженность пациентов телеРБТ, для данного метода реабилитации необходим их отбор, так как исходные характеристики групп пациентов влияют на результаты терапии, представляя весьма разнообразные данные по утомляемости, физической активности и когнитивным нарушениям [24].

Предикторами успешной телеРБТ являются исходный уровень образования, психологический статус и удовлетворенность пациента программой реабилитации. Был сделан вывод, что исходное состояние пациента может быть хорошим критерием для оценки уровня привлечения специалиста по реабилитации в каждом конкретном случае [25]. Использование виртуальной реальности для пациентов с РС доказало свою эффективность в отношении утомляемости, качества жизни и баланса в ходе нескольких исследований [26—28]. Высокую эффективность показали именно методы воздействия на двигательные симптомы РС, в то время как на когнитивные нарушения и депрессию влияние было менее значимым [29]. Проспективное РКИ также показало эффективность телеРБТ в отношении двигательных нарушений и координации, оценивая результаты по тестам 25-футовой ходьбы, баланса Берга в начале и по прошествии 8 нед тренировок дома или в медицинском центре. Разницы между группами отмечено не было, что говорит о схожей эффективности домашних программ и программ в медицинском центре [30]. Было установлено положительное влияние упражнений на качество сна и его длительность [31].

Цель исследования — оценить эффективность телеРБТ у пациентов с РС в условиях пандемии коронавирусной инфекции 2020—2021 гг.

Проведено нерандомизированное проспективное интервенционное исследование, в которое были включены 56 пациентов, прошедших курс интенсивной реабилитации в Клиническом институте мозга (КИМ, г. Березовский). После завершения курса реабилитации каждому пациенту было предложено продолжить ее в формате телеРБТ. Группа прошедших курс телеРБТ состояла из 37 пациентов (18 мужчин, 19 женщин) с диагнозом РС, установленным на основании Международных критериев МакДональда 2017 г. Уровень инвалидизации пациентов варьировался от 2,5 до 6,5 балла по расширенной шкале оценки инвалидизации (EDSS). В основную группу (ОГ) вошли пациенты как с ремиттирующей формой течения РС (n=13), так и с прогрессирующими формами: из них вторично-прогрессирующий тип течения был у 17 пациентов (7 мужчин, 10 женщин), первично-прогрессирующий — у 7 (5 мужчин, 2 женщины). Средний возраст пациентов, входящих в группу исследования, был 40,8±9,1 года; длительность заболевания — 14,4±7,7 года, возраст дебюта заболевания — 26,2±8,0 года; уровень инвалидизации по шкале EDSS в исследуемой группе — 4,86±1,19 балла. Группа сравнения (ГС), сопоставимая по полу, возрасту, длительности заболевания, баллу по шкале EDSS с группой прошедших телеРБТ, состояла из 21 пациента.

Курс телеРБТ включал 10 занятий по 60 мин в течение 10 дней с 2-дневным перерывом. Важным условием в организации курса телеРБТ явилось участие инструктора ЛФК, проводившего занятия в очном формате в период реабилитации в КИМ, что позволило продолжить разработанную ранее индивидуальную программу реабилитации. В программу занятий входили разминка (5 мин), растяжка (5 мин), аэробные нагрузки (30 мин), упражнения, направленные на укрепление мышц, координацию движений (10 мин), упражнения с элементами релаксации (10 мин).

Для оценки эффективности и безопасности данного реабилитационного лечения все пациенты были осмотрены неврологом дважды: до прохождения курса телеРБТ и после него. Набор опросников и шкал включал проведение оценки неврологического статуса по функциональным системам (ФС) по Куртцке, а также использовались специфические шкалы для оценки мелкой моторики рук (9-HPT), моторных функций (тест 25F, 6MWT), баланса (тест Берга, 5STS), когнитивных функций (тесты MoCa, SDMT), уровня депрессии (опросник Бека), качества жизни (MSQoL-54), навыков самообслуживания (шкала Ривермид, индекс Бартел, шкала Рэнкина).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Statistica v.13.3. Данные представлены в виде средних значений и ошибки среднего (M±m). При сравнении двух зависимых выборок применялся парный t-критерий Стьюдента, различия между группами считались статистически значимыми при допустимой вероятности ошибки p<0,05.

От участия в программе телеРБТ отказались 19 пациентов. Отказ 10 (52,6%) пациентов от программы был связан с отсутствием мотивации к продолжению занятий; 7 (36,8%) — испытывали технические трудности (низкий уровень владения компьютерными навыками); 1 (5,2%) — отказался от продолжения занятий по личным причинам, 1 (5,2%) — не продолжил курс телеРБТ в связи с нарастанием болевого синдрома.

При оценке неврологического статуса по шкале EDSS в ОГ за 2 нед статистически значимых изменений получено не было. Изменения в неврологическом статусе у пациентов, прошедших курс телеРБТ, представлены в табл. 1 и 2. Уровень инвалидизации по шкале EDSS уменьшился с 4,86±1,19 балла на исходном уровне до 4,73±1,12 балла в ОГ, при этом статистически значимых изменений не было (p=0,85). При анализе ФС у пациентов, прошедших курс телеРБТ, и пациентов, отказавшихся от нее, выявлены изменения, не достигающие уровня статистической значимости: группа пациентов, прошедших лечение, по прошествии 2 нед сохранила прежний уровень выраженности пирамидной симптоматики, тогда как в группе пациентов, отказавшихся от телеРБТ, имелась тенденция к усилению пирамидной недостаточности. Подобная динамика отмечается также по данным оценки ФС — функции мозжечка, чувствительные функции (см. табл. 1).

Таблица 1. Изменения ФС у пациентов ОГ, баллы

Таблица 2. Изменения моторных функций на фоне телеРБТ

При оценке функции ходьбы, по данным теста 25F, у пациентов ОГ отмечена тенденция к улучшению: средняя скорость выполнения теста до курса телеРБТ составила 9,77±6,74 с, после курса — 8,85±5,26 с. Наросла толерантность к физическим нагрузкам, увеличилось расстояние в тесте 6MWT с 246,02±145,60 м до 261,58±118,55 м, тогда как в ГС отмечена обратная динамика в виде сокращения проходимого расстояния. Улучшение баланса, по данным тестов 5STS и баланса Берга, было отмечено в обеих группах пациентов, но не достигло статистической значимости.

Ни у одного из пациентов не было выявлено клинически значимого уровня депрессии (>15 баллов по шкале Бека). Исходно все пациенты имели когнитивное снижение по данным MoCa-теста (<26 баллов). При повторном тестировании через 14 дней положительная динамика отмечена во всех группах пациентов, однако в ГС имелись менее выраженные изменения. Статистически достоверные изменения в виде улучшения скорости обработки информации были получены по данным теста PASSAT в ОГ (рис. 1). По данным теста SDMT, пациенты ОГ показали значительное улучшение в виде нарастания количества верных ответов — с 40,7±11,75 до 45,16±13,13 баллов (p>0,05).

Навыки самообслуживания, оцениваемые по шкалам Ривермид, Рэнкина, индекса Бартел, также не имели статистически значимых изменений после прохождения курса телеРБТ (p>0,05) (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Динамика когнитивных функций.

Рис. 2. Динамика навыков самообслуживания в группе пациентов, прошедших телеРБТ, в сравнении с группой контроля.

ТелеРБТ как один из вариантов реабилитации рассматривается как эффективный и безопасный метод. К использованию телеРБТ, изучению ее преимуществ и недостатков подтолкнули ограничения, связанные с пандемией COVID-19 [32, 33]. Пациенты с РС и другими хроническими заболеваниями положительно оценивают использование телеРБТ [32]. Хотя в нашем исследовании часть пациентов отказались от телеРБТ, большая их часть согласились на продолжение реабилитации с использованием телеформата. Дальнейшего изучения также требует анализ факторов, влияющих на выбор продолженного курса. К причинам, препятствующим использованию телеРБТ, относятся низкая технологическая грамотность, когнитивные нарушения и риск падений. Пациенты отмечают боль и недомогание как препятствия для телеРБТ [34]. Схожие данные получены и в нашем исследовании.

Учитывая относительно молодой возраст пациентов, свободный доступ к гаджетам и сети Интернет, мы надеемся на более широкое использование телеРБТ в практическом здравоохранении. Важным фактором является экономическая составляющая данного вида терапии, при котором отсутствуют затраты на госпитализацию пациента и нахождение его в условия как круглосуточного, так и дневного стационара. В данном исследовании оценивалось влияние курса телеРБТ на изменения в неврологическом статусе, мелкой моторики, двигательных и когнитивных функций, баланса, навыков самообслуживания у пациентов с РС. Во многих показателях отмечается положительная динамика на фоне курса телеРБТ, но в основном не получено статистически значимых изменений. Значимые изменения выявлены в когнитивной сфере по данным теста PASSAT.

Отсутствие статистически значимых изменений, возможно, связано с небольшой выборкой пациентов. Также необходимо более длительное наблюдение за пациентами для выявления отсроченных эффектов проведенного лечения. Крайне важен подбор оптимальной длительности курса телеРБТ для достижения совместно поставленных с пациентом целей и задач. Учитывая отсутствие динамики в тестах на самообслуживание, можно сделать вывод о низкой чувствительности данных опросников для пациентов с РС. Выбор оптимального набора опросников и шкал является одной из важнейших задач, решение которой позволит более точно и на ранних сроках выявлять изменения как в физическом, так и в когнитивном статусе пациентов.

Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии физических методов реабилитации на когнитивную и двигательную сферы пациентов, страдающих РС. Отсутствие отрицательной динамики в неврологическом статусе свидетельствует о безопасности данного метода лечения. За период терапии не было зарегистрировано ни одного случая обострения заболевания. Несмотря на отсутствие статистически значимых изменений, в ходе исследования отмечена положительная тенденция в неврологическом статусе при выполнении тестов и опросников у пациентов, прошедших курс телеРБТ. Для получения дополнительной информации об изменении в состоянии пациентов необходимо продолжение реабилитационных мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.