Введение
В настоящее время профилактика и борьба с последствиями эпидемии COVID-19 в России продолжают оставаться актуальными, т.к. у пациентов, перенесших эту вирусную инфекцию, сохраняются нарушения деятельности разных функций и систем организма. В связи с этим необходимо уделять внимание восстановлению пациентов после перенесенного COVID-19 с назначением реабилитационных мероприятий [1, 2]. Недавние исследования A.J. Pinto и соавт. [3] подтвердили, что физические упражнения повышают иммунореактивность организма и оказывают положительное влияние на профилактику COVID-19, который по этиологии, патогенезу и клиническим характеристикам очень схож с пневмонией при SARS [4].
Пациенты, перенесшие COVID-19, вследствие длительного пребывания в больнице после выписки страдают от следующих функциональных нарушений: нейропатии, мышечной слабости, одышки, тяжелой гипоксемии, беспокойства и/или депрессии, значительной потери массы тела и сердечно-сосудистых осложнений [5, 6]. Описанные функциональные изменения в организме пациента необходимо изучать не только в клинических условиях и после выписки, но и в период реабилитации [7], когда нужен междисциплинарный подход [8], для планомерного повышения функциональных возможностей и, как следствие, для восстановления качества жизни [9]. В настоящее время нет четких критериев и сроков динамического наблюдения за пациентами, перенесшими COVID-19 [1]. В существующих подходах к реабилитации отсутствует ясность в отношении сроков проведения функциональных оценок, необходимости и чувствительности выбранных функциональных тестов, а также четкой программы реабилитации с целью полного восстановления функционального состояния организма и возращения к трудовой деятельности за максимально короткое время [10].
Цель исследования — провести анализ результатов работы реабилитационных подразделений, занимающихся с пациентами, перенесшими COVID-19, с целью обобщения применяемых подходов к медицинской реабилитации и повышения эффективности оказания помощи на этапе восстановления [11].
Материал и методы
На основе обзора литературы по указанной теме из баз данных PubMed, CNKI, Medline, eLibrary и Embase был обобщен текущий статус исследований, посвященных реабилитации при COVID-19, как в России, так и за рубежом. При анализе данных литературы учитывали основные достижения, связанные с реабилитационным уходом за больными COVID-19. При поиске использовали следующие термины и их сочетания: SARS, SARS-CoV-2, COVID-19, реабилитация, респираторная реабилитация и легочная реабилитация. В основном поисковые системы выдавали публикации с 2003 по 2005 и с 2019 по 2023 гг. В общей сложности по поисковой системе были найдены 1817 источников, из которых 282 статьи подходили для дальнейшего анализа. Клинические исследования, полный текст которых не удалось найти или в которых отсутствовали реабилитационные процедуры у пациентов с COVID-19, были исключены. После ручного анализа и исключения нерелевантных образцов литературы, оставшиеся 87 статей были отобраны в качестве объектов окончательного обобщения информации о проводимых реабилитационных мероприятиях (рисунок).
Блок-схема обзора литературы.
Оставшиеся исследования базировались на реабилитационной помощи и назначении комплекса упражнений (восстановление дыхательной мускулатуры, улучшение спортивных способностей, психического здоровья и функциональных показателей донозологического состояния) пациентам, перенесшим COVID-19.
Извлечение результатов исследования проводилось с учетом следующих деталей: автор, год публикации, дизайн исследования, место проведения исследования и демографические данные участников (размер выборки, возраст, пол, продолжительность госпитализации, сопутствующие заболевания). Также были проанализированы результаты физической работоспособности, функционального состояния организма и временны́х точек обследования либо детали вмешательства с физическими упражнениями (тип, продолжительность, частота, интенсивность, контрольная группа) и их эффективность.
Бо́льшая часть проанализированных статей затрагивала влияние пандемии COVID-19 на предлагаемые реабилитационные услуги, которые были реорганизованы под новые условия оказания медицинской помощи на этапах реабилитации. Другая часть исследований была направлена на решение проблем, связанных с последствиями нарушений в организме пациентов, перенесших COVID-19.
Результаты
Исходя из результатов анализа клинических исследований, направленных на оценку эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, пациенты с COVID-19 были разделены по степени выраженности паталогических процессов в организме с применением оценочных шкал с целью оптимизации реабилитационных программ [12]. Также была определена высокая необходимость выполнения упражнений, направленных на улучшение дыхательных и двигательных функций с восстановлением навыков самообслуживания в повседневной жизнедеятельности на всех периодах восстановления пациентов [2]. Анализ статей показал, что ранняя реабилитация сокращает длительность госпитализации, существенно уменьшает затраты на профилактику и лечение осложнений, а также способствует выраженному снижению системных дисфункций в организме [13—15]. Ряд авторов предлагают проведение реабилитации дистанционно с целью снижения риска инфицирования медицинского персонала [12, 16], что, безусловно, ведет к эре «умной» медицины.
В ряде исследований доказана эффективность физических упражнений умеренной интенсивности, способствующих увеличению иммунных комплексов в периферическом кровеносном русле [17] и повышению активности ангиотензинпревращающего фермента [18]. Указанные механизмы оптимизируют адаптационные процессы в коронарных сосудах при поражении вирусом SARS-CoV-2 и, как следствие, играют положительную роль в патогенезе острого повреждения миокарда, вызванного COVID-19. Другие исследователи также подтвердили, что физические упражнения эффективно уменьшают негативное воздействие заболевания на психическое здоровье пациентов или противодействуют ему [3].
Отдельные авторы отметили, что сидячий образ жизни способствует снижению стабильности митохондрий и активации системных воспалительных реакций [19], тесно связанных с патологическими процессами при COVID-19.
В настоящей статье проанализированы реабилитационные мероприятия для пациентов с COVID-19, которые включали в себя физические и дыхательные упражнения на этапах клинического лечения, восстановления и дистанционного медицинского сопровождения.
В зависимости от степени тяжести перенесенного заболевания (легкое, среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое течение), были сформулированы рекомендации по конкретным стратегиям реабилитации. В практике также необходимо учитывать, что после первоначальной оценки состояния пациента рекомендуется проводить регулярный мониторинг клинических признаков, характеризующих тяжесть течения заболевания.
Реабилитационные мероприятия целесообразно отменить в случае развития неблагоприятных симптомов, а следующие лечебные процедуры проводить с максимальной безопасностью для пациента.
Пациентам с легким течением COVID-19 после выписки из стационара необходимо восстановление мышечных функций, физической работоспособности и психологического состояния [2]. В период болезни и после выписки следует выполнять аэробные упражнения с контролем осанки и расслаблением грудной клетки 2 раза в день от 15 до 45 мин. Интенсивность выполняемых упражнений по модифицированной шкале одышки Борга должна соответствовать не более чем 3 баллам. Такие упражнения позволяют постепенно восстановить двигательные навыки и социальную реинтеграцию [20].
Рекомендуется психологическое вмешательство с обучением пациентов по теме: «Что такое SARS-CoV-2 и как с ним справиться». Результаты анализа научных статей показали, что низкая осведомленность населения о COVID-19 привела к возникновению страха и психологии отвержения, что сказывалось на социальных отношениях и межличностном общении после выздоровления. Наиболее распространенными состояниями среди пациентов после выздоровления были депрессивные и тревожные расстройства [13]. В этой связи с целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий необходимо проводить психокорригирующие процедуры, уделять внимание психическому здоровью и поддержке питания, устранять беспокойство, тревогу, депрессию и другие негативные состояния.
Последствиями среднетяжелого течения COVID-19 чаще всего являются симптомы легкого кашля с выделением мокроты, удушья, усталости, одышки, приглушения сердечного ритма, диффузных нарушений легочных функций и снижения парциального давления кислорода в артериальной крови [21]. Пациентам в таком состоянии рекомендуется в течение 3 нед проводить восстановительную терапию, базирующуюся на упражнении «глубокое дыхание», в сочетании с упражнениями на гибкость тела, продолжительностью от 8 до 10 мин, по 4 раза в день [22]. Реабилитационные мероприятия по контролю дыхания проводятся в положении сидя (или полусидя в случае одышки), поскольку в этом случае расслабляются вспомогательные инспираторные мышцы плечевого пояса. Процедуру осуществляют следующим образом: пациент медленно вдыхает через нос и наблюдает за расширением нижней части грудной клетки. Помимо дыхательной гимнастики пациенты выполняют физические упражнения (для предотвращения тромбоза глубоких вен) в пределах индивидуальной переносимости от 15 до 45 мин 2 раза в день [23]. Аэробные тренировки средней и низкой интенсивности назначают при условии кардиореспираторной толерантности от 30 до 50% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС). Во время тренировки дистанционно следует контролировать ЧСС, насыщение крови кислородом и частоту дыхания. Выбор режима нагрузки может включать упражнения на беговой дорожке в помещении, чередование шагов, переступания, приседания, прыжки со скакалкой и другие аэробные упражнения [16].
Необходимо учитывать, что у стационарных пациентов с COVID-19 зачастую регистрируются сопутствующие заболевания или осложнения [17], поэтому важно помнить о щадящем проведении всех видов дыхательной реабилитации. К данным видам реабилитации имеют отношение: респираторное дыхание (длительность выполнения до 15 мин: «глубоко вдохните через нос, задержите дыхание на 2 с, а затем медленно выдохните через свист»); длительные дыхательные упражнения (по 10—20 раз в день: «встаньте, расслабьте мышцы, глубоко вдохните, почувствуйте, как воздух попадает в нижнюю часть брюшной полости, затем медленно выдыхайте, чем медленнее, тем лучше; полностью почувствуйте процесс выхода воздуха из легких, трахеи и полости носа»); упражнение на выдох в согнутом положении (выполняется каждый день по 20 раз: «встаньте, расставив ноги на ширине плеч, скрестите руки перед грудью, медленно выдыхайте, наклоняя корпус вперед, и вдыхайте, когда ваши руки опускаются и разводятся в обе стороны») [24]. Брюшное дыхание (йога, медитация и цигун) улучшает функцию дыхательной системы, стимулирует блуждающий нерв и вызывает реакцию расслабления [24]. При брюшном дыхании пациент сознательно двигает животом на вдохе, напрягая мышцы живота и позволяя им опускаться внутрь при выдохе, при этом он должен сосредоточиться на своем дыхании [25]. Перед выполнением упражнения персонифицировано определяется интенсивность в соответствии с максимальной ЧСС пациента, обычно контролируемой на уровне 60—85%, а время тренировки не должно превышать 30 мин. Для избегания головокружения, усталости, одышки, стеснения и боли в грудной клетке во время упражнений пациент должен следить за ЧСС. При появлении нежелательных явлений упражнение следует немедленно прекратить.
Широкое использование глюкокортикоидов при патогенетической терапии пациентов с COVID-19 приводит к развитию симптомов легочной дисфункции, а также некрозу головки бедренной кости, особенно в пожилом возрасте. У многих пациентов возникали и другие побочные эффекты вследствие применения лекарственных средств [4]. В таких случаях физическая реабилитация выходила на первый план с целью улучшения процессов восстановления при остром или хроническом повреждении легких [3, 15, 26].
Реабилитационные мероприятия у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 следует начинать как можно раньше, во время постельного режима, при условии отсутствия противопоказаний [27]. Базируясь на нутритивно-метаболической поддержке, регулировании дыхания, переходят к подключению процедур с физической активностью (пассивная и активная тренировка суставов, регулярные переворачивания и движения в постели, а также переход с кровати на стул, сидение на стуле, вставание и шаг вперед [28]. Наличие ограничений физической работоспособности снижает интенсивность и длительность процедур во избежание снижения функциональных резервов организма. Мобилизация таких пациентов проходит довольно медленно вследствие дыхательной недостаточности, фиброза легких, декондиционирования сердечно-сосудистой системы и длительной иммобилизации [29]. После искусственной вентиляции легких реабилитационные упражнения направлены в первую очередь на улучшение дыхательных функций и снижение симптомов одышки [25], а количество и длительность выполняемых процедур определяется состоянием пациента.
Для пациентов, прикованных к постели, проводят спортивно-реабилитационное лечение, скорректированное на основании оценки безопасности [30]. При стабильном состоянии для повышения физической работоспособности широко применяются двигательные упражнения, предоставляющие возможность больным переходить от пассивного к раннему активному образу жизни. Авторы отмечают [29], что реабилитационные упражнения улучшают состояние пациентов при всех периодах заболевания COVID-19.
Силовые упражнения на разгибание, сгибание мышц колена и легкие аэробные процедуры за счет увеличения концентрации кислорода в скелетных мышцах оказывают положительное влияние на работу систем организма у пациентов с тяжелым повреждением легких (уменьшают симптомы сердцебиения и одышки, сердечно-легочную дисфункцию и играют ключевую роль в улучшении сердечного выброса, ударного объема и жизненной емкости легких) [10]. В случае сохраняющейся аномальной картины рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии легких у некоторых из наблюдаемых пациентов могут усиливаться симптомы одышки после физической нагрузки, что требует снижения интенсивности и повышения динамического контроля функциональных показателей организма.
В случае употребления седативных препаратов, наличия когнитивных или физических нарушений пациенты проходят пассивную мобилизацию с использованием специальных устройств и нервно-мышечной электростимуляции. При отсутствии противопоказаний таким пациентам назначают постепенное увеличение наклона кровати до 60° (нижний край первой подушки должен располагаться над лопаткой, для того чтобы избежать чрезмерного перенапряжения мышц шеи, а вторая подушка размещается под коленями с целью расслабления брюшного пресса и нижних конечностей), выполняется упражнение до тех пор, пока пациент не сможет поддерживать вертикальное положение самостоятельно [2]. При таких нарушениях дыхательная реабилитация направлена на расширение дыхательных путей и контроль выделяемой мокроты, чтобы не провоцировать сильный раздражающий кашель или усиленную дыхательную работу [31]. Ортостатические процедуры необходимо проводить до 3 раз в день от 20 до 30 мин, с положением головы по средней линии для предотвращения затруднения венозного оттока и вторичного повышения внутриглазного и внутричерепного давления [2]. В национальных рекомендациях Китайской Народной Республики таким пациентам рекомендуется лечение методом высокочастотного колебания грудной стенки [23].
Пациенты, перенесшие крайне тяжелую форму COVID-19, после выписки из стационара также проходят респираторную реабилитацию, которая включает в себя аэробные упражнения на равновесие, сопротивление и дыхательную тренировку [32].
Вследствие длительной иммобилизации в период госпитализации у пациентов после крайне тяжелого течения COVID-19 развивается астения и наблюдается недостаточное отхождение мокроты [23]. Реабилитационные аэробные упражнения начинаются с низкой интенсивности (езда на велосипеде с «воздушными» ногами, мост, приседание и ходьба) и постепенно увеличиваются до 5 раз в неделю по 20—30 мин в день [23, 28].
Упражнение «воздушная езда на велосипеде» выполняется в положении лежа. Ноги сгибают в коленяхи, приподняв их, имитируют движение на велосипеде. Упражнение «мост» проводят в кровати в положении лежа на спине, ноги сгибают в коленном суставе и приподнимают бедра примерно на 10—15 см от кровати. Упражнение «приседания» также выполняют в положении лежа, пациент переводит свое тело в сидячее положение и держится за перекладины кровати, после чего он удерживает его в течение 5 мин и возвращается в исходное положение [28].
Дыхательная реабилитация основана на управлении телом и тренировке дыхательных мышц с обязательным контролем жизненно важных параметров (в первую очередь насыщением кислородом — SpO2) во время упражнений [28]. Для пациентов с одышкой, кашлем или выделением мокроты занятия проводят 2 раза в день по 50 вдохов с целью стимуляции дыхательной мускулатуры. Пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии, респираторную реабилитацию осуществляют под строгим контролем, в первую очередь оценивая безопасность проведения процедур, и во вторую — точность определения оптимальных сроков вмешательства в соответствии с состоянием. Оценка безопасности базируется на показателях ЧСС, артериального давления, частоте дыхательных движений, концетрации кислорода в крови и уровне сознания пациента.
Физиологически стабильное состояние пациента предоставляет возможность проводить интервенционные и респираторные физиотерапевтические процедуры: изменение позы, включая покачивание у кровати, лежание и сидение, регулярные переворачивания, массирование тела и другие изменения позы с целью повышения реологических свойств крови, активации сердечно-сосудистой и дыхательной систем [33].
Ряд авторов в своих работах показали, что пациенты, пребывающие на искусственной вентиляции легких и выполняющие физические упражнения с движениями тела в постели, значительно повышают функциональное состояние организма и снижают последствия осложнений [35]. К таким пациентам требуется персонифицированный подход с постоянной коррекцией амплитуды и объема выполняемых упражнений в течение 10—20 мин под руководством медицинской сестры.
Респираторная реабилитация не рекомендуется для нестабильных крайне тяжелых пациентов или пациентов с прогрессирующим обострением осложнений после COVID-19.
Физические упражнения в горизонтальном положении включают в себя тренировку на расслабление или мышечную релаксацию по Джекобсону [34, 35]. Помимо этого проводится процедура «брюшного дыхания», во время которой пациент прижимает руки к животу и выполняет упражнение животом при глубоком дыхании через нос до тех пор, пока не сможет сделать вдох, после чего медленно и ритмично выпускает воздух из дыхательных путей, и так 5 повторений. Для восстановления пищеварительных функций используется мобилизация в постели и упражнение на сокращение мышц живота для улучшения кровообращения в брюшной полости.
Лечебная физическая активность выполняется с нагрузкой на все мышцы тела в соответствии с возможностями и потребностями пациента, обязательно учитывается низкая переносимость нагрузок у больных в крайне тяжелом состоянии. Пациентам с COVID-19, находящимся в изоляции, рекомендуется использовать видеозаписи и дистанционные консультации, чтобы избежать перекрестного заражения [2, 12].
Реорганизация реабилитационных отделений и медицинских служб в условиях пандемии COVID-19
Полученный опыт лечения в условиях пандемии COVID-19 способствовал разработке новых подходов в оказании услуг по реабилитации на всех этапах медицинской помощи (стационарной, амбулаторной и санаторной) как в специализированных учреждениях, так и в домашних условиях — так называемой «телереабилитации» [15, 16, 36].
Телереабилитация стала методом выбора реабилитационных процедур для всех пациентов, которые могут ее пройти по медицинским показаниям и под дистанционным наблюдением специалистов [15, 16, 36—38]. Дистанционный метод позволил снизить заболеваемость среди медицинского персонала, учитывая, что около 1/4 работающих с больными COVID-19 являются непосредственными жертвами инфекционных заболеваний.
Принципы, структура содержания и минимальный, стандартный и базовый уровень физических упражнений были разработаны авторами для разных групп населения во время Австралийской пандемии [39]. Университет Хана в Нидерландах создал онлайн-сервисную платформу для предоставления дистанционных услуг по восстановлению физической работоспособности населения во время пандемии COVID-19 [40]. В Соединенных Штатах Америки в ответ на возможную угрозу заражения медицинского персонала была создана система дистанционной реабилитации и тестирования, включающая службы физического и психического здоровья и ухода за больными COVID-19 [41]. Японские врачи разработали домашнюю версию видео-рецепта с физическими упражнениями для пожилых людей с применением телевидения, интернета и других дистанционных технологий [42]. Рекомендации по физической активности, основанные на социальной дистанции во время COVID-19, также были выработаны в Южной Корее, Китайской Народной Республике и России [3].
Результаты проведенных клинических исследований в России показали, что традиционные подходы к профилактике, лечению и реабилитации пациентов после COVID-19, находящихся в преклонном возрасте, оказывают положительный эффект, даже несмотря на тот факт, что имелись осложнения или сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, печени, почек и других органов [2]. Своевременная физическая реабилитация способствует быстрому восстановлению респираторных функций [42], увеличению количества и функциональной активности иммунных клеток, снижению активности воспалительных факторов и реакций в организме пациента [2].
В реабилитационных мероприятиях любой процедуре должна предшествовать клиническая оценка состояния пациента с использованием оценочных шкал, позволяющая четко определить клиническую картину [2], а также необходимо использовать комплексный подход с реализацией нейромышечных и кардиореспираторных вмешательств, психологической поддержки для улучшения качества жизни [40].
Пациентам с легким течением предлагается психологическая поддержка, нервно-мышечная и респираторная реабилитация для постепенного восстановления двигательных навыков и содействия социальной реинтеграции [32].
В среднетяжелых случаях рекомендуется комплексная и индивидуальная программа, включающая нервно-мышечную, сердечную и дыхательную реабилитацию. Интенсивность аэробных упражнений, начинающихся с низких величин, по показателям функционального состояния и физической работоспособности организма может постепенно увеличиваться. У пациентов, склонных к утомлению, физические процедуры, включающие упражнения на силу, равновесие и дыхательные тренировки, используются периодически [32].
Пациентам с тяжелым течением COVID-19 рекомендуется ранняя реабилитация (при соблюдении критериев включения), которая включает в себя психологическую поддержку, нервно-мышечную и дыхательную реабилитацию (включая пассивную и активную мобилизацию, управление осанкой и дыханием).
Пациенты, получающие седативные препараты или имеющие когнитивные или физические нарушения, проходят пассивную мобилизацию с помощью специальных устройств и нервно-мышечной электростимуляции [23, 43, 44].
Пациентам при крайне тяжелом состоянии или с отрицательной динамикой COVID-19 респираторная реабилитация не рекомендуется [40]. Любые вмешательства у таких пациентов следует проводить под постоянным контролем в условиях клиники и отменять в случае появления неблагоприятных клинических признаков. Также важно поддерживать связь между врачом и пациентами, оказывая им психологическую поддержку в течение всего курса реабилитации [31].
Пандемия COVID-19 внесла серьезные коррективы в реабилитационный процесс на всех этапах оказания медицинской помощи, где на первое место вышли интерфейсы, позволяющие дистанционно проводить лечебные процедуры (телереабилитация). Анализ литературы показал, что мероприятия должны проводиться по комплексной программе с участием многопрофильной профессиональной команды с целью полного восстановления функционального состояния пациента и улучшения качества его жизни. Основываясь на полученных данных, можно сделать вывод, что реабилитолог должен оценивать клиническое состояние пациентов, консультируясь со всеми медицинскими специалистами до назначения индивидуальных процедур, с последующей разработкой и реализацией индивидуального плана постепенной респираторной реабилитации, базирующегося на потребностях и сопутствующих заболеваниях пациента.
Необходимо учитывать, что своевременная респираторная реабилитация направлена на повышение работы дыхательной системы, сохранение ее функции, уменьшение выраженности осложнений и снижение группы инвалидности. При этом необходимо учитывать положительное психологическое воздействие, которое уменьшает беспокойство и депрессию.
Заключение
В настоящее время система реабилитации эффективно перестроилась под новые вызовы пандемии COVID-19. Перспективным направлением в реабилитации стало восстановление пациентов с выраженными невротическими расстройствами.
В будущем необходимо осуществить плотную интеграцию физических упражнений и телереабилитации для решения основных вопросов, непосредственно связанных с лечением и восстановлением пациентов с COVID-19 и другими патологиями. В мире опубликовано большое количество работ, соответствующих тематике «Реабилитация при COVID-19», благодаря чему появилась теоретическая основа для будущих исследований в области клинической реабилитации пациентов с аналогичными респираторными заболеваниями.
Пандемия диктует условия необходимости изоляции, а профилактика и контроль большинства пациентов на этапах реабилитации может осуществляться медицинским персоналом с использованием дистанционных устройств. Динамический мониторинг эффективности проводимых мероприятий осуществляется при помощи переносных детекторов жизненных функций организма, базирующихся на использовании искусственного интеллекта, способного самостоятельно осуществлять анализ полученных данных о функциональном состоянии и физической работоспособности обследуемого пациента и информировать лечащего врача при необходимости.
В ближайшем будущем контроль, профилактика, лечение и реабилитация других инфекционных заболеваний будут иметь большие перспективы в отношении возможности дистанционного динамического наблюдения за пациентами и коррекции их функционального состояния организма.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.