Синдром старческой астении (syndrome frailty (англ.) — синдром слабости) — гериатрический синдром, характеризующийся снижением функциональных резервов вследствие возрастных изменений, полиморбидной патологии, ведущий к неблагоприятным последствиям: падениям, инвалидности, частым госпитализациям и смерти [1]. Внимание к этому синдрому связано с увеличением продолжительности жизни и постарением населения во всем мире. Однако долголетие не всегда сопровождается высоким качеством жизни. Старческая астения встречается не у каждого пожилого человека одного и того же возраста, и ее тяжесть может быть различной, поскольку на выраженность синдрома оказывает влияние комплекс факторов: физических, психологических и социальных. Синдром ведет к снижению физиологических адаптационных процессов и срыву адаптации при воздействии стрессовых факторов, которые для лиц без синдрома не так значительны. Примером такого фактора является пандемия COVID-19 с наиболее пострадавшей категорией пожилых лиц, отягощенных сопутствующей патологией и старческой астенией [2]. Частота синдрома в исследованиях варьирует от 4 до 59% и зависит от метода диагностики [3]. Физическое здоровье обычно оценивают по фенотипу Фрайд, включающему 3 субъективных и 2 объективных критерия. Определив диагностические критерии, автор впервые показала, что синдром слабости — это определенное клиническое состояние пожилого человека, отличное от процессов нормального старения и коморбидности, не отрицая влияние сопутствующей патологии на развитие и тяжесть старческой астении. Предложенная оценка включает диагностику аккумуляции физического дефицита и выделение группы пациентов не только с физической слабостью, но и с преслабостью. Субъективные критерии по Фрайд — жалобы на похудание, плохую переносимость физических нагрузок и усталость, выявляемые при опросе в произвольной форме либо с помощью опросников. Объективными критериями являются снижение скорости ходьбы и силы мышц. При трех положительных критериях и более пожилой человек имеет синдром слабости, при наличии одного или двух критериев — преслабость, отсутствие критериев свидетельствует об отсутствии синдрома [4]. Из числа возрастных физиологических изменений к развитию старческой астении располагает саркопения — атрофия мышечных волокон, ответственных за силовую нагрузку. После описания фенотипа Фрайд появились новые диагностические шкалы, включающие различные характеристики пожилого человека, поскольку, кроме возрастных биологических изменений, синдром имеет отягощение социальными: бедность, одиночество, проживание в доме престарелых, хронический психоэмоциональный стресс опекуна, клиническими факторами риска: депрессия, когнитивные расстройства, делирий, ортостатическая гипотензия, недержание мочи, сопутствующая патология и др., а также особенностями стиля жизни: плохое по качеству и (или) количеству питание, полипрагмазия, сидячий образ жизни [3—5]. Дополнительно для оценки физического состояния предлагается использовать разнообразные индексы слабости, а также современные методы количественной оценки, включая биопсию мышц с биохимической оценкой и мониторирование активности с помощью интернета вещей [4, 6]. Несмотря на избыточность диагностических инструментов, представленных в литературе, на сегодняшний день в мире не существует стандартизованного метода оценки синдрома слабости пожилого человека. Многие из методов диагностики взяты из популяционных исследований и распространены на гериатрическую популяцию. Пока выбор скрининга определяется практическими соображениями для конкретного медицинского учреждения и зависит от подготовки и уровня персонала, временных и пространственных ресурсов [4].

Болезнь Паркинсона (БП) — нейродегенеративное заболевание, которое выявляется у 1—2% лиц старше 60 лет. Учитывая повышение распространенности БП при увеличении возраста можно предполагать, что встречаемость синдрома старческой астении в этой популяции высокая. Тем не менее данных по исследованию синдрома у лиц с БП очень мало. Недостаток исследований объясняется трудностью диагностики патологии в этой группе пациентов. Симптомы синдрома старческой астении, факторы риска, диагностика схожи с предъявляемыми жалобами и методами диагностики при БП [7]. Представляется важным выделение группы лиц с сочетанием БП и страческой астении, поскольку некоторые лекарственные препараты, применяемые при БП, в случае недиагностированного синдрома могут ухудшать его течение и общее состояние пациента, например применение леводопы в большой дозе. Недиагностированный синдром и отсутствие своевременной реабилитационной терапии старческой астении прогностически неблагоприятны. И наоборот, переоценка синдрома старческой астении способствует недостаточной терапии основного заболевания.

Для терапии синдрома слабости и БП необходим мультидисциплинарный подход, включающий врача-гериатра, невролога, врача по физической реабилитации и психотерапевта (психиатра). Физическая реабилитация — ведущий немедикаментозный метод лечения БП и синдрома слабости [8]. Тренировки при старческой астении направлены на преодоление саркопении и повышение активности повседневной жизни, поэтому для врача-реабилитолога имеет большое значение предварительная оценка физического состояния пациента, которое чаще всего оценивается критериями фенотипа Фрайд.

Цель исследования — оценка старческой астении по фенотипу Фрайд у пожилых пациентов с БП.

Материал и методы

В исследование, проводившееся на базе клиник ФГБОУ ВО СибГМУ, включены 73 пациента с БП, 32 мужчины и 41 женщина старше 65 лет (средний возраст 70,11±4,93 года) со II—IV стадией болезни по Хен и Яру. Пациенты, кроме 1 больного, находились на постоянной медикаментозной терапии БП.

Всем пациентам проводили сбор анамнеза заболевания (давность появления моторных симптомов, спортивный анамнез, количество принимаемых медицинских препаратов), определение индекса массы тела (ИМТ), измерение систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД). Выполнялось измерение силы кисти динамометрией. Норма для мужчин справа 54,7 кг, слева 50,3 кг, для женщин справа 35,6 кг, слева 30,3 кг. Выделены 2 подгруппы пациентов: показатели силы >16 кг для женщин, >26 кг для мужчин и показатели силы <16 кг для женщин, <26 кг для мужчин с разницей для левой и правой рук не более 5 кг. Тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) с определением дистанции, пройденной за 6 мин, для определения скорости ходьбы при возможности выполнения теста. Нормальные показатели: 400—700 м за 6 мин. Выделяли две подгруппы пациентов: прошедшие >288 м (соответствует скорости ходьбы >0,8 м/с) и <288 м (соответствует скорости ходьбы <0,8 м/с). Оценку моторной функции проводили, используя унифицированную шкалу оценки БП Международного общества расстройств движения (MDS UPDRS) — часть III, оценку степени депрессии — по шкале Бека (отдельно были выделены ответы на вопросы об усталости и похудании — немотивированная (без цели похудеть) потеря массы тела >5 кг за последний год, оценку когнитивного статуса — по шкале MoCA. Также включался ответ на вопрос о выполнении привычной повседневной деятельности из вопросника шкалы EQ-5D.

Работа проведена при соблюдении основных биоэтических правил и требований с получением информированного согласия участника исследования.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica-6,0. Достоверность различий качественных переменных определяли по критерию χ², достоверность различий количественных переменных при нормальном распределении признака — с помощью однофакторного дисперсионного анализа. При распределении, отличающемся от нормального, использовали непараметрический тест Краскела—Уоллиса. Результаты представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение.

Результаты

Все пациенты ответили положительно о наличии усталости и затруднении выполнения повседневной деятельности.

Потерю массы >5 кг за последний год отметили 4 больных.

Объективные критерии Фрайд отсутствовали у 38 (51%) пациентов. Они были включены в 1-ю группу. Один объективный критерий, критическое снижение силы — <16 кг для женщин и 26 кг для мужчин или критическое снижение скорости ходьбы — <288 м за 6 мин, выявлен у 23 (32%) человек (2-я группа). Два объективных критерия были у 12 (17%) больных (3-я группа).

Наличие объективных критериев слабости Фрайд зависело от возраста пациентов (1-я группа — 68,63±4,39 года против 2-й группы — 70,17±4,23, против 3-й группы — 72,58±5,11; p=0,02 F=3,71; p_1–3=0,01). Больные с двумя критериями были страше.

Больные выделенных групп различались по гендерному признаку: число мужчин в 1-й группе было 24 по сравнению с 6 во 2-й группе и 2 в 3-й группе, число женщин в 1-й группе было 14 по сравнению с 17 во 2-й группе и 10 в 3-й группе (χ²=12,30; df=2, p<0,01; p_1—2<0,01, p_1—3<0,01). Критерии Фрайд чаще диагностировались у женщин.

Спортивного анамнеза не было у лиц с наличием двух объективных критериев слабости Фрайд. Два больных имели спортивный анамнез при наличии одного объективного критерия. Девять больных при отсутствии объективных критериев имели спортивный анамнез. Достоверность различий установить не удалось, так как количество наблюдений было <10 в каждой группе.

Стаж заболевания, оцениваемый по появлению моторных симптомов, не различался среди лиц всех групп (1-я группа — 5,02±4,68 года, 2-я — 5,78±4,52, 3-я — 5,08±2,15).

Больные прнимали от 0 до 6 лекарственных препаратов, назначаемых при БП и наиболее часто встречающейся сопутствующей патологии — артериальной гипертонии. Один больной лекарственной терапии на момент осмотра не получал, 2 — принимали 6 лекарственных препаратов. Количество препаратов и наличие объективных критериев слабости Фрайд не были связаны (1-я группа — 3,19±1,2 препарата, 2-я — 3,10±1,17, 3-я — 3,27±1,67).

Средний ИМТ соответствовал избыточной массе тела и не различался у пациентов всех трех групп (1-я группа — 27,00±4,00 кг/м², 2-я — 26,00±4,00, 3-я — 27,00±6,00).

Значения САД и ДАД не были связаны с наличием объективных критериев Фрайд (1-я группа — 134,28±23,62 мм рт.ст., 2-я — 135,78±21,30, 3-я — 147,25±24,32; 1-я группа — 82,44±10,22 мм рт.ст., 2-я — 79,04±12,72, 3-я — 78,50±12,08 соответственно). Отмечена тенденция к повышению САД до 1-й степени у пациентов при наличии двух критериев фенотипа Фрайд (p=0,06, χ²=5,61).

Сумма баллов по шкале MDS UPDRS — часть III была больше у лиц с наличием двух объективных критериев Фрайд по сравнению с больными без критериев и с одним критерием Фрайд (1-я группа — 13,66±7,04 балла по сравнению со 2-й — 16,86±6,27 и 3-й — 24,09±5,88, p_1—3, p_2—3<0,05).

Количество баллов шкалы депрессии Бека не различалось между тремя группами пациентов (1-я группа — 12,16±6,78 балла, 2-я — 14,85±5,37, 3-я — 14,00±8,71). При индивидуальном анализе найдено, что выраженную депрессию имели 6 пациентов 1-й группы, 5 — 2-й группы и 1 — 3-й группы. Тяжелой депрессии у пациентов не выявлено.

Количество баллов по шкале MoCA было снижено во всех группах и не было взаимосвязано с наличием объективных критериев синдрома слабости (1-я группа — 21,87±3,35 балла, 2-я — 21,52±4,66, 3-я — 23,50±3,53).

Обсуждение

Парадокс диагностики старческой астении у пациентов с БП состоит в общности симптомов. Для диагностики старческой астении нами использован фенотип Фрайд, который является «золотым стандартом» диагностики физической слабости пожилого человека [9]. В исследовании анализировались только объективные критерии физической слабости фенотипа Фрайд, поскольку каждый пожилой пациент с БП предъявлял жалобы на снижение активности повседневной жизни и усталость разной степени выраженности при ответе на вопросники EQ-5D и шкале депрессии Бека. В опубликованных ранее исследованиях вопросы задавались либо произвольно (опрос пожилого человека либо лиц, ухаживающих за пожилым пациентом), либо чаще использовались изолированные вопросы об усталости и выполнении привычной физической активности из неврологических шкал-опросников (шкала Центра эпидемиологического исследования депрессии, гериатрическая шкала депрессии, госпитальная шкала депрессии, Международный опросник физической активности) [1, 5, 10—13].

Немотивированную потерю массы тела за последний год отмечали всего 4 пациента, их них 2 — с двумя объективными критериями фенотипа Фрайд и 2 — с одним. Потеря массы тела как критерий старческой астении — неспецифический показатель у пожилых с БП, поскольку является характерным немоторным симптомом БП и может наблюдаться задолго до появления моторных симптомов. Потеря массы тела при старческой астении должна быть немотивированной, т.е. не связанной со стремлением похудеть. Синдром диареи как причину похудания пациенты не отмечали. Больные жаловались только на констипацию. Потеря массы тела разработчики фенотипа считали главным критерием, и консенсус по синдрому слабости гласил, что все лица старше 70 лет с немотивированной потерей массы тела >5 кг за год нуждаются в клинической оценке синдрома слабости [14]. Главной причиной потери массы тела считалось снижение качества и (или) количества питания, возникшее по разным причинам, что ускоряет процесс возрастной атрофии мышечных волокон силового типа, приводящей к ограничению жизненной активности. По данным литературы, ИМТ имеет обратную корреляцию с тяжестью БП [15]. Среднее значение ИМТ пациентов в нашем исследовании соответствовало избыточной массе тела. Как ни странно, повышенный ИМТ в последнее время все чаще наблюдается у пациентов с БП. Заболевания современного мира — артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа — как сопутствующая патология характеризуются тяжелым течением коморбидности и быстрым прогрессированием БП [16].

Мы попытались выделить особенности объективных критериев физической слабости Фрайд у пациентов. Выраженное снижение силы для пациента с БП не характерно. Индикатором силы при старческой астении, ассоциированной со снижением мобильности и смертностью, является значение силы кисти <26 кг у мужчин и <16 кг у женщин [17]. Для характеристики силы мышц во всех исследованиях использовался показатель силы кисти, предложенный Фрайд. Сила мышц кисти коррелирует с силой мышц бедра, прежде всего, с силой m. quadriceps [17]. Снижение скорости ходьбы <0,4 м/с ассоциировано со смертностью, а значение <0,8 м/с — с невозможностью выполнять самостоятельно полностью повседневную активность жизни. В последнем случае человек нуждается в постоянном уходе [18]. Скорость 0,4 м/с соответствует 144 м ТШХ, скорость 0,8 м/с — 288. Нами выбрано значение 288 м с эквивалентным значением скорости 0,8 м/с, которое использовали в исследованиях, представленных в литературе. Тип теста для определения скорости ходьбы зависит от имеющихся ресурсов медицинского учреждения. Самый простой тест — ходьба на 4 м, который является элементом Short physical performance battery и может применяться в кабинете поликлиники. Также используют тест 50 шагов из Physical performance test, тест ходьбы на 10 ч, ТШХ, современные длительные методы оценки ходьбы с помощью носимых технологий [4—6, 10].

Пациенты с двумя критериями Фрайд при старческой астении были старше. Данные литературы по рапространенности синдрома у пожилых людей, но с отсутствием БП свидетельствуют также об увеличении тяжести синдрома старческой астении с возрастом. Старческая астения чаще встречается в общей популяции у женщин, БП — у мужчин (соотношение 2:1) [19]. Нами показано, что старческая астения, оцениваемая по объективным критериям слабости Фрайд, при БП чаще встречалась у женщин.

Наличие спортивного анамнеза (занятия спортом в любом возрасте до достижения уровня взрослых разрядов) снижает возможность формирования сидячего образа жизни, фактора синдрома, так как человек со спортивным анамнезом знаком с основами тренировок, имеет положительный опыт воздействия физических нагрузок на организм. В нашем исследовании связи спортивного анамнеза, отсутствия или наличия синдрома старческой астении у пациентов с БП не выявлено, вероятно, из-за малого количества наблюдений во всех подгруппах.

Прием более 5 лекарственных препаратов пожилым человеком предрасполагает к появлению старческой астении [20]. В исследовании было всего два наблюдения с приемом 6 медицинских препаратов. Количество принимаемых лекарственных препаратов не было связано с наличием объективных критериев Фрайд. Особенность сочетания БП и старческой астении заключается во влиянии качества и количества лекарственной терапи, особенностей приема на развитие синдрома. Влияние было сложно оценить привычными статистическими методами, поскольку обследуемые пациенты принимали 20 комбинаций лекарственных препаратов различных наименований.

Наличие критериев Фрайд у пациентов не было взаимосвзано с уровнем артериального давления, хотя отмечена тенденция к повышению САД до 1-й степени при наличии двух объективных критериев Фрайд. Полиморбидность увеличивала тяжесть синдрома старческой астении [16].

Стаж БП не был связан с наличием или отсутствием объективных критериев фенотипа слабости. Однако существуют данные литературы о наличии такой связи, которая объясняется отягощением основной патологии синдромом старческой астении [21]. Объективные критерии Фрайд были взаимосвязаны с количеством баллов по шкале MDS UPDRS — часть III, что может свидетельствовать о взаимовлиянии основного заболевания и синдрома старческой астении.

Нами выбран фенотип Фрайд для описания физического состояния при старческой астении, применяемый и в большинстве исследований ранее, в том числе при БП. Подход описания старческой астении, основанный на индексах, не принес успеха, поскольку показатели завышались из-за влияния на индексы моторных и немоторных симптомов. Немоторные симптомы БП являются одновременно компонентами индексов слабости: ортостатическая гипотензия, когнитивные нарушения, депрессия, делирий, недержание мочи, болевой синдром, страх падения [20]. В литературе практически нет данных о взаимовлиянии немоторных симптомов БП и синдрома слабости. Мы попытались оценить взаимовлияние депрессии, когнитивного статуса и физической слабости пожилого пациента с БП.

Депрессия при БП часто является ранним симптомом, предшествующим появлению моторной симптоматики. В популяции пожилых людей наличие депрессии предрасполагает к появлению синдрома слабости. И наоборот, наличие синдрома слабости приводит к депрессии, влияет на частоту и продолжительность ее обострений. Очень трудно проследить взаимовлияние этих двух состояний у пожилых лиц в общей популяции и еще сложнее — при БП [22]. В исследовании показано, что распределение количественного признака — суммы баллов по шкале Бека — было отлично от нормального, поэтому мы не можем утверждать наличие легкой депрессии во всех группах пациентов, исходя из среднего значения. Тем не менее методом непараметрической статистики показано отсутствие различий степени депрессии в группах больных в зависимости от наличия критериев синдрома слабости.

Международной ассоциацией геронтологов и гериатров введено понятие когнитивной слабости — наличия синдрома слабости по критериям Фрайд и когнитивных нарушений без деменции, включая болезнь Альцгеймера [3]. В отличие от изолированных когнитивных нарушений данное сочетание имеет крайне неблагоприятный прогноз. В литературе показано, что при БП и наличии физической слабости по критериям Фрайд когнитивная функция была больше нарушена по сравнению с больными без критериев Фрайд. Пациенты имели нарушения внимания, памяти, речи и пространственно-временной оценки [10]. В проведенном нами исследовании пациенты имели умеренные когнитивные нарушения, независимо от наличия объективных критериев слабости. Однако наличие когнитивных нарушений у больных с двумя объективными критериями слабости может предполагать более плохой прогноз у этих лиц.

Заключение

Синдром старческой астении трудно диагностировать у пациентов с БП из-за совпадения жалоб основного заболевания и синдрома. Объективные критерии фенотипа Фрайд позволяют предполагать наличие старческой астении у пациентов. Увеличение возраста пациента, женский пол и тяжесть БП связаны с наличием объективных критериев слабости пожилого человека.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.