Прогностическая роль синдрома старческой астении в раннем и отдаленном периодах коронарного шунтирования

За последние несколько лет во всем мире отмечается резкое увеличение численности населения пожилого и старческого возраста. К 2050 г. число лиц в возрасте 65 лет и старше в США, по результатам анализа демографических, экономических и социальных данных, удвоится [1]. Такая же тенденция отмечается в ряде европейских стран [2, 3]. Увеличение численности населения пожилого и старческого возраста оказывает негативное влияние на все области медицины в целом, но особенно актуально влияние данного фактора в периоперационных условиях. Известно, что пожилой возраст способствует 2—4-кратному увеличению заболеваемости и смертности [4, 5]. Данные риски увеличиваются в 2 раза у пациентов старше 65 лет, перенесших обширное оперативное вмешательство [6, 7]. Однако, по данным ряда исследований, несмотря на высокий относительный риск, связанный с возрастом, большинство пожилых пациентов переносят оперативные вмешательства без серьезных осложнений (выживаемость составляет >95%; без серьезных осложнений оперативное вмешательство протекает более чем в 75% случаев) [8, 9]. При этом выявление группы наиболее высокого риска в старшей хирургической популяции может позволить более эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения.

На сегодняшний день разработано множество инструментов для стратификации риска, помогающих выявлять пациентов с высоким риском периоперационных осложнений и неблагоприятных хирургических исходов, но немногие из них регулярно используются в клинической практике [10]. За последние 10 лет старческая астения стала устойчивым и клинически значимым состоянием, которое обычно присутствует у пожилых людей с неблагоприятными последствиями после хирургического вмешательства. Как многоаспектный гериатрический синдром понятие «хрупкости» было транслировано из гериатрической практики во многие другие области медицины. Интерес к синдрому старческой астении (ССА), или «хрупкости», в периоперационном периоде значительно возрос за последние годы. Однако существует множество проблем, связанных с концептуализацией «хрупкости», рутинной идентификацией и применением превентивных мероприятий для улучшения результатов хирургического вмешательства.

Старческая астения — это многокомпонентный синдром, характеризующийся снижением резервных функций организма, что проявляется низкой толерантностью к воздействию различных стрессорных факторов (физических, физиологических или психосоциальных). Также выделяют понятие преастении — состояние, предшествующее ССА и характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно недостаточных для постановки диагноза старческой астении [11]. При этом консенсус относительно единого способа выявления «хрупкости» до сих пор не достигнут [12—15]. Ряд ученых полагают, что понятие старческой астении применять нецелесообразно, так как невозможно измерить различные проявления старческой астении и провести дифференцировку с физиологическим старением организма [12]. Более того, несмотря на то, что в ходе нормального процесса старения тоже накапливаются дефициты, «хрупкость» не является эквивалентом физиологического старения организма, но вместе с тем может использоваться для выявления наиболее уязвимых лиц в единой возрастной когорте [14]. Несомненно, распространенность ССА растет в геометрической прогрессии с увеличением возраста населения. Однако это не только гериатрический синдром. Так, в нескольких исследованиях, проведенных в периоперационном периоде, проявления «хрупкости» обнаружены не только в пожилом возрасте. Более того, выявление феномена «хрупкости» в более молодом возрасте было ассоциировано и с более высоким относительным риском неблагоприятного исхода в сравнении с пожилыми «хрупкими» пациентами [16, 17]. По мнению ряда авторов, ССА является совокупным выражением риска неблагоприятных исходов, который возникает в результате накопления возрастных и патологических дефицитов в различных системах организма [18, 19]. Это определение отражает глобальность «хрупкости» в развитии осложнений, так как в основе лежат не только общие клеточные и тканевые изменения, но и специфические процессы (например, провоспалительные признаки диабета, снижение сократительной функции миокарда при ишемической болезни сердца (ИБС) и т.д.).

До сих пор нет единого мнения относительно выбора наиболее точного и простого в использовании метода диагностики старческой астении в предоперационном периоде. Учитывая тенденцию к увеличению доли пациентов с ССА, нуждающихся в проведении кардиохирургического вмешательства, нами было проведено исследование, направленное на оценку распространенности старческой астении с помощью различных подходов — опросника «Возраст не помеха», краткой батареи тестов физического функционирования (КБТФФ) и опросника «Мини-Ког». Объектом исследования стали пациенты со стабильными проявлениями ИБС перед прямой реваскуляризацией миокарда. В ходе исследования проведена оценка влияния «хрупкости» на развитие осложнений и неблагоприятных исходов хирургического вмешательства в раннем и отдаленном периодах наблюдения.

В обсервационное исследование были включены 1400 человек с ИБС, которые поступили в кардиологическое отделение ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово) для планового первичного коронарного шунтирования (КШ) с 2018 г. по 2019 г. В результате строгого отбора из окончательного анализа были выведены 1013 пациентов. Более подробное описание методологии исследования представлено в нашей предыдущей статье [20]. Для выявления преастении и ССА перед плановым КШ в исследовании был использован многоступенчатый алгоритм, описанный в клинических рекомендациях по старческой астении Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров» 2020 г. [11]. В соответствии с рекомендациями на первом этапе пациенты проходят скрининг по опроснику «Возраст не помеха» (один положительный ответ оценивается как 1 балл, считается общее количество баллов). Результат ≤2 баллов расценивали как отсутствие старческой астении, 3—4 балла — вероятно наличие преастении, 5—7 баллов — высоковероятная старческая астения. Пациентам с количеством баллов по опроснику «Возраст не помеха» от 3 до 4 дополнительно выполняли КБТФФ и/или динамометрию и тестирование по опроснику «Мини-Ког». Если пациент по КБТФФ (определение равновесия, скорости ходьбы, проведение теста с подъемом со стула — баллы суммируются) набирал ≤7 баллов и/или по опроснику «Мини-Ког» — <3 баллов, то определяли высокую вероятность старческой астении, 8—9 баллов по КБТФФ и >3 баллов по опроснику «Мини-Ког» — преастения, 10—12 баллов по КБТФФ и >3 баллов по опроснику «Мини-Ког» — пациенты без ССА. Оценка когнитивных функций по опроснику «Мини-Ког» представляет собой сумму баллов двух заданий («Запоминание слов» и «Рисование часов») и составляет от 0 до 5 баллов (<3 баллов — основание предположить деменцию). Затем в интра- и раннем послеоперационном периодах КШ была проведена оценка влияния преастении и ССА на риск различных осложнений (ишемические, геморрагические, инфекционные). С 2019 по 2020 г. был проведен 1-летний период наблюдения путем телефонного интервью и/или изучения сведений о госпитализациях, новых диагнозах, инвазивных лечебных процедурах (летальный исход от любых причин, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, повторные госпитализации по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нестабильной стенокардии, проведение реваскуляризации коронарного русла путем чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 26.0.0. Для описания качественных признаков применяли абсолютные и относительные показатели (%). Нормальность распределения количественных признаков оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные признаки представлены медианой и интерквартильным размахом (Me [Q₁—Q₃]). Для оценки статистической значимости различий качественных признаков для трех независимых групп применяли критерий χ² Пирсона. Для сравнения трех независимых групп по количественному признаку использовали критерий Краскела—Уоллиса с поправкой Холма—Бонферрони. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Мужчины превалировали в изучаемой выборке пациентов, медиана возраста составила 65 [59; 69] лет. Практически все пациенты имели в анамнезе артериальную гипертензию (АГ) (83,5%), стенокардию I—II функционального класса (ФК) — 78,8%, ХСН I—II ФК — 91,7%. Сахарный диабет (СД) 2-го типа был выявлен у ¹/₄ пациентов. У ¹/₃ пациентов диагностированы заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК), при этом более ¹/₂ пациентов имели проявления церебрального атеросклероза (ЦА). Необходимо отметить, что проведение каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) вторым этапом было запланировано у 27% пациентов [20].

В результате первичного скрининга по опроснику «Возраст не помеха» изучаемая выборка пациентов была разделена на три группы: пациенты без ССА — n₀=88 (23%); пациенты с преастенией — n₁=225 (58%), пациенты с ССА — n₂=74 (19%). Медиана возраста «хрупких» пациентов составила 62 [66; 72] года, среди них значимо чаще встречались ЦА, СД 2-го типа и нарушения ритма (табл. 1). Таким образом, в нашем исследовании пациенты с проявлениями старческой астении, верифицированной на основании количества баллов по опроснику «Возраст не помеха», обладали более высоким уровнем сердечно-сосудистой коморбидности [20].

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ИБС во всех группах по данным первичного скрининга

Примечание. * — различия статистически значимые (p<0,05), ИМТ — индекс массы тела, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ФП — фибрилляция предсердий, ТП — трепетание предсердий, ЭКС — электрокардиостимулятор, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХПН — хроническая почечная недостаточность.

Группы сравнения были сопоставимы по основным параметрам интраоперационного периода [21]. Затем в зависимости от количества баллов, набранных пациентом по опроснику «Возраст не помеха» на этапе первичного скрининга, был проведен ряд дополнительных тестов для завершения диагностического поиска. Пациенты с общим количеством баллов по опроснику «Возраст не помеха» от 0 до 2 не проходили дополнительного анализа, так как изначально вошли в группу пациентов без ССА (n₀=88, 23%) согласно диагностическому алгоритму [11]. Пациенты с суммарным количеством баллов от 5 до 7 вошли в группу со старческой астенией (n₂=74, 19%). Оставшаяся часть пациентов с преастенией (n₁=225, 58%) и количеством баллов по опроснику «Возраст не помеха» от 3 до 4 прошли дополнительное тестирование по опроснику «Мини-Ког» и КБТФФ. Таким образом, учитывая результаты многокомпонентного диагностического алгоритма, из первоначальной группы пациентов с преастенией (n₁=225) проявления старческой астении были полностью исключены у 36% больных. Преастения подтвердилась лишь среди 26% пациентов, при этом ССА был выявлен у 64%.

На основании полученных результатов изучаемая выборка пациентов была разделена на три новые группы: пациенты без ССА — n₀=148 (38%); с преастенией — n₁=58 (15%), с ССА — n₂=181 (47%). В группы преастении (возраст 65,0 [60,0; 71,0] года) и старческой астении (возраст 67,0 [61,0; 70,0] года) вошла самая старшая возрастная категория изучаемой выборки пациентов. Значимо чаще пациенты с преастенией и старческой астенией имели в анамнезе АГ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), факт курения. По остальным анамнестическим данным, коморбидной патологии, параклиническим характеристикам группы сравнения были сопоставимы (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ИБС в зависимости от наличия преастении и синдрома старческой астении на основании многоступенчатого диагностического алгоритма

Примечание. * — различия статистически значимые (p<0,05).

Группы сравнения были сопоставимы по основным параметрам интраоперационного периода (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика операционного периода пациентов с ИБС в зависимости от наличия преастении и синдрома старческой астении на основании многоступенчатого диагностического алгоритма

Примечание. ИК — искусственное кровообращение.

При дополнительном анализе, направленном на изучение особенностей интра- и раннего послеоперационного периодов КШ в группах сравнения, полученных на основании первичного скрининга старческой астении, были выявлены значимые различия по частоте осложнений. В группе пациентов с преастенией и ССА значимо чаще развивались пароксизмы с фибрилляцией предсердий/трепетанием предсердий (5,7, 16,0 и 12,2% соответственно, ОШ 2,9, 95% ДИ 1,1—7,5, p=0,046), а также сердечная недостаточность с длительной инотропной поддержкой (1,2, 7,6 и 13,5% соответственно, ОШ 8,5, 95% ДИ 1,1—63,5, p=0,010). Один летальный исход был зафиксирован у пациентов без каких-либо проявлений старческой астении, при этом среди «хрупких» пациентов отмечены пять летальных исходов по причине церебро- и кардиоваскулярных событий (1,0 и 6,7% соответственно, ОШ 2,6, 95% ДИ 1,1—5,9, p=0,045). При изучении интра- и раннего послеоперационного периодов КШ в группах сравнения, полученных в ходе применения пошагового алгоритма диагностики преастении и ССА, не выявлено значимых различий по частоте осложнений и неблагоприятных исходов.

Анализ данных, которые были получены через 1 год после планового КШ в ходе телефонного контакта, не выявил статистически значимых различий в группах сравнения по первичному скринингу старческой астении (встречаемость клиники ХСН III—IV класса, частота экстренных госпитализаций в стационар по поводу гипертонического криза, нарушений ритма, декомпенсации ХСН, частота стенокардии после хирургического вмешательства и смертность).

Годовой этап в группах сравнения, сформированных с помощью многоступенчатого диагностического подхода, также не показал значимых различий по количеству конечных точек. Несмотря на это, количество летальных исходов, обусловленных сердечно-сосудистой патологией и развившихся в течение 1 года после КШ, было значимо выше среди «хрупких» пациентов: два летальных исхода (1,3%) в группе пациентов без ССА, три (5,2%) — в группе пациентов с преастенией, семь (3,8%) — в группе пациентов с ССА (ОШ 1,4, 95% ДИ 1,2—2,2, p=0,041).

В проведенном нами исследовании представлены уникальные данные по особенностям применения различных подходов к выявлению преастении и ССА, описанных в российских клинических рекомендациях по старческой астении [11], на когорте пациентов со стабильной формой ИБС перед КШ с учетом раннего и годового периодов наблюдения. Несмотря на то что актуальные модели прогнозирования риска при оперативных вмешательствах включают в себя возраст (STS, EuroSCORE II) [22, 23] как один из наиболее важных факторов неблагоприятного прогноза [24], ряд ученых утверждают, что возрастные особенности хирургических пациентов не могут учитывать многообразия факторов развития того или иного организма [25—27]. Это несоответствие может быть объяснено концепцией «хрупкости», которая относится к потере способности организма поддерживать гомеостаз в ответ на внешние стрессовые агенты, что встречается среди населения не только пожилого и старческого, но и среднего возраста. Именно фенотип «хрупкости», а не хронологический возраст, может повлиять на клинические результаты хирургического лечения [28]. Несколько зарубежных исследований, в которых применяли различные способы диагностики «хрупкости», показали, что ССА коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью после кардиохирургических вмешательств [29, 30]. Однако исследований среди пациентов с ИБС перед КШ с применением диагностического алгоритма, описанного в российских клинических рекомендациях по старческой астении [11], ранее проведено не было. В нашем исследовании данный алгоритм был разбит на несколько шагов для того, чтобы выявить наиболее специфичный и легкий в практическом применении метод диагностики старческой астении у пациентов с ИБС.

В результате проведенного исследования была подтверждена важная роль ССА в реализации риска осложнений и неблагоприятных исходов после кардиохирургического вмешательства у пациентов с ИБС различных возрастных групп. Кроме того, было выявлено, что опросник «Возраст не помеха» может применяться в качестве первичного скринингового подхода для определения вероятности преастении и ССА у пациентов с ИБС перед плановым КШ. При этом дополнительные диагностические инструменты, такие как КБТФФ и опросник «Мини-Ког», не играют значимой роли в интра- и раннем послеоперационном прогнозах, но позволяют более эффективно оценивать риск неблагоприятных исходов в отдаленном периоде КШ в отличие от первичного скрининга ССА. Полученные результаты подтверждают необходимость дополнительных исследований в данной области на большей выборке пациентов с учетом различных диагностических подходов, в том числе зарубежных инструментов для выявления старческой астении.