Синдром Гийена—Барре (СГБ) представляет собой острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию, проявляющуюся прогрессирующей слабостью и онемением в конечностях, вовлечением в процесс черепных нервов, поражением в ¹/₃ случаев дыхательной мускулатуры. СГБ является довольно редким заболеванием, в среднем 1—2 случая на 100 тыс. населения в год. Летальность у пациентов с СГБ, находящихся на ИВЛ, может достигать 20% [1].

Туберкулез — это хронически текущий инфекционный процесс, вызываемый палочкой Коха. В настоящее время туберкулез является важной национальной и международной проблемой [2]. За последние десятилетия значительно изменилось клиническое течение туберкулеза. Увеличилось количество генерализованных форм, характеризующихся поражением одновременно нескольких систем организма. Помимо туберкулезного менингита, при котором летальность составляет до 25%, и туберкуломы, туберкулезная инфекция оказывает общее токсическое действие на ЦНС, приводя к развитию токсической энцефалопатии, что заметно утяжеляет общее состояние больных. Также нередко встречается и токсическое поражение периферической нервной системы, которое в основном патогенетически связано с действием противотуберкулезных препаратов изониазидового ряда, интоксикацией бактериальными токсинами, продуктами измененного обмена веществ и относительным гиповитаминозом, в основном дефицитом витамина B6. Для таких вариантов характерны преимущественное поражение дистальных отделов конечностей и выраженный болевой синдром [3].

Однако представленное в настоящей работе сочетание туберкулезного менингита, легочной формы туберкулеза и острой воспалительной полинейропатии Гийена—Барре до настоящего времени описано не было.

Клиническое наблюдение

Больная С., 39 лет, этническая киргизка, была доставлена реанимационной бригадой из одной из инфекционных больниц в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГБУЗ Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы» 21 марта 2022 г. в коматозном состоянии. По данным выписки, с середины марта плохо себя чувствовала, жаловалась на общую слабость, повышение температуры до 38 °C, одышку. К врачам не обращалась.

Была доставлена в инфекционную больницу 17.03.22 в состоянии психомоторного возбуждения на фоне нарастающей гипоксии, где находилась 4 дня. За это время ей была выполнена КТ головного мозга, при которой не было выявлено признаков патологии. В полученной при люмбальной пункции цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обнаружен лимфоцитарный плейоцитоз; лимфоциты 88 в 1 мкл, моноциты 5 в 1 мкл, нейтрофилы 7 в 1 мкл, повышение концентрации белка до 1,91 г/л, снижение содержания глюкозы до 2,0 ммоль/л.

При рентгенографии легких выявлена картина диссеминированного туберкулеза и левостороннего плеврита. При выполнении пункции плевральной полости в плевральном экссудате обнаружены микобактерии туберкулеза.

Больная переведена в специализированный стационар ГБУЗ города Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы».

Объективно на 21.03.22 состояние крайне тяжелое, кома 2—3-й степени, 5—6 баллов по шкале Глазго, проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Менингеального синдрома нет, мышечный тонус резко снижен в руках и ногах. Температура тела 35,8 °C, частота дыхательных движений 20 в 1 мин. В легких при аускультации выслушиваются жесткое дыхание, резко ослабленное в базальных отделах, а также сухие в сочетании с единичными влажными хрипы. Гемодинамика поддерживается постоянной внутривенной инфузией препаратов адреналина со скоростью 5 мгк/кг/мин. На этом фоне артериальное давление 88/55 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 125 в 1 мин, при ЭКГ выявляются признаки острой обратимой коронарной недостаточности. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено.

Пациентке была назначена активная противотуберкулезная, противовоспалительная, дезинтоксикационная и противоотечная терапия. В рамках дезинтоксикационной терапии больной был назначен плазмаферез.

Из осмотра невролога от 22.03.22: на фоне начатой комплексной терапии уровень сознания повысился до сопора, дезориентирована. На окрик стала самостоятельно открывать глаза и фиксировать взгляд. В неврологическом статусе — ригидность затылочных мышц, ограничение движения правого глазного яблока кнаружи, вялая тетраплегия, при этом больше поражены левые конечности, резко снижены сухожильные рефлексы, выраженные явления вегетативной дисфункции. В общем анализе крови — увеличение лейкоцитов до 15,2·10⁹/л, гемоглобин 110 г/л, тромбоциты 182·10⁹/л. Повышение уровня D-димера до 799 нг/мл. Повторно выполнена люмбальная пункция, в ЦСЖ плейоцитоз 123 клетки в 1 мкл, из них лимфоциты 63, нейтрофилы 26, макрофаги 2, моноциты 9; белок 1,26 г/л, глюкоза 0,5 ммоль/л.

Через 1 сут после проведения первого сеанса плазмафереза состояние больной отчетливо улучшилось. Повысился уровень сознания. По шкале комы Глазго оно уже соответствовало 11—12 баллам, глубокому оглушению. Больная стала самостоятельно открывать глаза, следить за молоточком при неврологическом осмотре, стала доступна продуктивному контакту, менингеальные знаки не выявлялись вследствие гипотонии. Сохранялось ограничение движения правого глазного яблока кнаружи. Четко выявлялась вялая тетраплегия, мышечный тонус был резко снижен, сухожильные рефлексы не вызывались, на болевые раздражители реагировала одинаково с двух сторон.

Всего пациентке было проведено 6 сеансов прерывистого плазмафереза, общий объем удаленной плазмы составил 2,3 л.

К 25.03.22 на фоне проводимого лечения уровень сознания нарос до ясного, больная правильно выполняла простые инструкции, морганием глаз показывала, что понимает обращенную речь; вялая тетраплегия сохранялась, но появились минимальные движения в кистях и стопах.

Из осмотра невролога от 31.03.22: больная в сознании, выполняет все инструкции, менингеальных знаков нет, отсутствуют глоточные рефлексы, сохраняется диффузная мышечная гипотония, глубокий вялый тетрапарез с преобладанием в проксимальных отделах рук и ног, стали появляться гипотрофии мышц в проксимальных и дистальных отделах рук и ног. Глоточный рефлекс резко снижен. При бронхоскопии выявлен парез голосовых связок. В тот же день из заключения консилиума неврологов и реаниматологов: у больной с диагностированным менингоэнцефалитом выявляется симптоматика полирадикулоневрита с преимущественным проксимальным поражением мышц конечностей и дыхательными нарушениями, что позволяет в первую очередь думать о наличии редчайшего сочетания туберкулезного менингоэнцефалита с СГБ.

Тогда же было выполнено исследование периферической крови на содержание антител к ганглиозидам. Оно не выявило их наличия. Это было объяснено тем, что забор материала был проведен уже после завершения курса плазмафереза.

При проведении стимуляционной электронейромиографии 08.04.22 были выявлены признаки тяжелой сенсомоторной аксональной полинейропатии. Так, при оценке проведения по моторным волокнам локтевых нервов при стимуляции в дистальной точке выявлено снижение амплитуды M-ответа справа на 58,3%, слева на 71,2% при нормальной скорости распространения возбуждения, по чувствительным волокнам ответ не получен. При исследовании проведения по моторным волокнам большеберцовых нервов выявлено снижение амплитуды M-ответа при стимуляции в дистальной точке более чем на 75% с обеих сторон, малоберцового — более чем на 85% с обеих сторон при нормальных скоростях проведения. При исследовании сенсорного проведения по икроножному и глубокому малоберцовому нервам ответы не получены.

Изменения в ЦСЖ у пациентки сохранялись до 19.04.22, когда при люмбальной пункции было получено: цитоз 480 клеток в 3 мкл, белок 0,34 г/л, глюкоза 2 ммоль/л.

К 26.05.22 исследуемые показатели ЦСЖ уже были в пределах референтных значений: цитоз 24 клетки в 3 мкл, из них лимфоцитов 22, моноцитов 1, макрофагов 1; белок 0,43 г/л, глюкоза 2,7 ммоль/л. При контрольном исследовании 28.11.22: цитоз 4 клетки в 3 мкл, белок 0,32 г/л, глюкоза 2,6 ммоль/л.

При проведении КТ головного мозга от 21.11.22 патологии выявлено не было. Тогда же при КТ легких была отмечена положительная динамика. Наблюдалась картина левостороннего плеврального выпота в стадии неполной резорбции в сочетании с картиной диссеминированного туберкулеза легких в фазе рассасывания и уплотнения, ателектаз F9, F10 нижней доли правого легкого.

Дневники

13.04.22. Состояние средней тяжести. На фоне проводимой терапии состояние с отчетливой положительной динамикой, отчетливо нарос объем движений в конечностях, самостоятельно поднимает и удерживает руки. Нарос объем движений в ногах, больше в стопах. Сохраняется выраженные гипотрофии и диффузная мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы отсутствуют.

23.05.22. Состояние средней тяжести. Больная в сознании, адекватна, ориентирована, голос звучный, при еде не поперхивается. Продолжает нарастать сила в руках, особенно в кистях рук: в проксимальных отделах рук легкий парез больше слева, на руках появились сухожильные рефлексы. В ногах на фоне отчетливого нарастания силы в дистальных отделах сохраняется умеренный парез в бедрах, из-за чего пациентка ходит с ходунками. Ей сложно присесть на корточки и встать. Отмечается уменьшение гипотрофий на руках и ногах. Тазовых нарушений нет. Менингеальных знаков нет.

06.07.22. Состояние удовлетворительное. Больная свободно ходит по коридору больницы, выполняет все инструкции. Сила в ногах восстановилась, наблюдается значительное уменьшение гипотрофий, сухожильные рефлексы выявляются, снижены.

21.11.22. Больная свободно ходит по палате, жалоб не предъявляет, занимается лечебной физкультурой, проводится массаж, физиотерапия. ЦСЖ в норме.

В настоящий момент в условиях стационара продолжается терапия диссеминированного туберкулеза легких.

Обсуждение

Анализ клинической картины и динамики течения заболевания позволил поставить диагноз СГБ, протекающего в редкой форме: в виде острой аксональной моторно-сенсорной полинейропатии. На это указывало развитие у пациентки вялой тетраплегии с преимущественным поражением проксимальных отделов рук и ног, выраженность гипотрофий, бульбарных и дыхательных нарушений [4]. Следует отметить, что эта форма выявляется примерно в 10% случаев СГБ. Причем чаще у лиц азиатской национальности [5], что послужило одним из дополнительных ориентиров при установлении диагноза. В первые дни дифференциально-диагностический поиск проводили в первую очередь с полинейропатией критических состояний.

Полинейропатия критических состояний — относительно новая нозология, описанная у пациентов с полиорганной недостаточностью, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Как правило, она обнаруживается у больного, длительно находившегося в критическом состоянии, в том числе на ИВЛ, после стабилизации состояния. Чаще она проявляется затруднениями при переводе больного на самостоятельное дыхание, появлением мышечной слабости в конечностях, атрофиями. Нередко и сочетание с миопатией критических состояний [6].

Учитывая, что полинейропатия критических состояний также проявляется в виде острой или подострой моторно-сенсорной полинейропатии, нередко с выраженными мышечными атрофиями, опираясь лишь на клиническую картину, разделить эти две формы весьма затруднительно.

Однако против этого диагноза свидетельствовало, во-первых, относительно недолгое нахождение пациентки в коматозном состоянии (не более 5 дней). При этом считается, что к полинейропатии критических состояний может привести пребывание пациента в коме с применением ИВЛ более 7 дней. Во-вторых, развитию неврологической симптоматики в представленном случае предшествовали симптомы инфекционного заболевания. В-третьих, при полинейропатии критических состояний редко встречаются бульбарные расстройства. У нашей пациентки был резко снижен глоточный рефлекс, а также оториноларингологом при бронхоскопическом осмотре был выявлен парез голосовых связок. В-четвертых, значительный регресс неврологической симптоматики на фоне проведения плазмафереза, что характерно для СГБ. Именно при этом заболевании, а не при полинейропатии критических состояний, плазмаферез обрывает патологический процесс, приводит к значительному и относительно быстрому улучшению состояния пациента, уменьшает длительность его пребывания в условиях ИВЛ [5, 7].

Авторами подчеркивается редкость представленного случая: до настоящего времени в изученной отечественной и зарубежной литературе описан лишь 1 случай подобного сочетания патологий. В 2019 г. сообщалось о молодой женщине с туберкулезным менингитом, у которой развился вялый тетрапарез. С помощью электронейромиографического исследования у нее была диагностирована, как и в представленном нами случае, острая моторно-сенсорная аксональная полинейропатия. Неврологическая симптоматика также регрессировала в ответ на противотуберкулезную терапию и комбинированный плазмаферез [8]. Однако у этой пациентки не было легочной формы туберкулеза.

Первый зарегистрированный случай сосуществования туберкулеза и СГБ относится к 1953 г. [9]. В последующие годы было опубликовано несколько отчетов о единичных случаях, где также было описано сочетание СГБ и различных форм туберкулеза: в основном описывались сочетания с туберкулезом легких. Однако о туберкулезном менингите не сообщалось [10—15].

Патогенетические механизмы возможной связи между развитием СГБ и туберкулезной инфекцией не установлены. Предполагается возможность молекулярной мимикрии с отдельными фрагментами возбудителя туберкулеза или продуктов его жизнедеятельности [15]. Это предположение базируется на том, что, как правило, развитию СГБ предшествует перенесенная пациентом вирусная или бактериальная инфекция. В литературе рассматривается возможная связь с инфекционным процессом, обусловленным Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumonia, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна—Барр, вирусом простого герпеса (1-го и 2-го типов), вирусом гриппа [16, 17].

В ряде работ было показано, что концентрация иммуноглобулинов классов M и A, а также циркулирующих иммунных комплексов увеличивается пропорционально титру антител против инфекционного агента. Наибольшее клинико-диагностическое значение имеет уровень антител к ганглиозидам [18]. Так, высокий уровень антител к ганглиозиду GM1 является фактором риска развития острой моторной аксональной нейропатии, наиболее тяжелой формы СГБ, которая и была диагностирована у нашей пациентки. Однако в нашем случае исследование крови на содержание антител к ганглиозидам не дало положительного результата. Возможно, это было связано с тем, что забор крови проводился уже после сеансов плазмафереза.

При аксональных вариантах СГБ (острая моторная аксональная и моторно-сенсорная нейропатии) выраженные признаки воспаления отсутствуют, наблюдается аксональная дегенерация нервных волокон вследствие иммунной атаки перехватов Ранвье. На начальном этапе болезни происходит представление антигена наивным T-клеткам с их последующей активацией, циркуляцией по кровотоку и фиксацией на эндотелии сосудов периферических нервов. Затем T-клетки проникают через эндотелиальный слой в периваскулярную область и мигрируют к эндоневрию. Там они распознают аутоантигены на аксональных или шванновских клетках, что в свою очередь является стимулом к активации клеток моноцитарно-макрофагальной линии. В результате развиваются клинические проявления нарушения проводимости нервных волокон, обусловленные активным фагоцитозом, осуществляемым клетками моноцитарно-макрофагальной линии [19].

В настоящее время определено, что степень поражения микобактериями организма напрямую зависит от состояния иммунной системы и, как следствие, от эффективности противотуберкулезных механизмов. С другой стороны, течение туберкулезной инфекции меняет закономерности реализации иммунных механизмов. Развитие аутоиммунных заболеваний не является типичным осложнением течения туберкулезной инфекции. Возможно, это связано с тем, что микобактерии могут вызывать супрессию иммунного ответа макроорганизма. К таким механизмам можно отнести снижение миграционной способности дендритных клеток, ингибирование их созревания, нарушение антигенпрезентирующей способности, индукцию противовоспалительного медиатора липоксина A4, повышение резистентности к макрофаг-активирующим эффектам γ-интерферона [20].

Вероятно, такое влияние на закономерности формирования иммунного ответа может объяснить редкость сочетания в клинической картине туберкулеза и СГБ, описанного в настоящей статье.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.