Инвагинация — опасное состояние, при котором часть кишечника, иногда вместе с брыжейкой телескопически вворачивается в соседний участок кишечника, что приводит к нарушению нормального кровоснабжения кишечной стенки и вызывает явления кишечной непроходимости.

У взрослых кишечные инвагинации являются редким явлением, составляя всего 1—5% случаев кишечной непроходимости, и часто приводят к обнаружению органической причины заболевания, которая может быть злокачественного характера [1, 2]. Ворсинчатая аденома — опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки, составляет около 5% от общего числа полипов толстого кишечника. Риск малигнизации достаточно высок и, по разным данным [3], колеблется от 60 до 90%.

Хирургическое лечение является методом выбора при толстокишечной инвагинации у взрослых [4, 5]. Ворсинчатые аденомы, если их не удалять, имеют выраженную тенденцию к прогрессированию до колоректального рака.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 86 лет, проходила амбулаторное обследование у гастроэнтеролога из-за длительного неуточненного диарейного синдрома. В связи с подготовкой к проведению фиброколоноскопии принимала осмотическое слабительное средство, в состав которого входит макрогол, на фоне приема которого появились схваткообразные боли в нижних отделах живота, головокружение, кратковременная потеря сознания. Госпитализирована в хирургическое отделение по поводу частичной кишечной непроходимости.

Сопутствующие заболевания: персистирующая форма фибрилляции предсердий, гипертоническая болезнь 3 степени, дегенеративные изменения клапанов сердца, хроническая сердечная недостаточность IIA-стадии, болезнь Паркинсона, хроническая ишемия головного мозга II стадия.

При поступлении в приемное отделение состояние пациентки средней тяжести. Предъявляла жалобы на боли в нижних отделах живота слабой интенсивности, болезненные ощущения в области ануса, сухость во рту, общую слабость. Кожные покровы бледно-розовой окраски, теплые и сухие на ощупь, отеков нет, тургор кожи снижен. Телосложение нормостеническое, рост 155 см, масса тела 60 кг. Температура тела при поступлении 36,7 °C. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту, SpO₂ 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 84 в минуту, дефицита пульса нет. Границы сердца увеличены на +1,0 см. АД 140/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах. Желчный пузырь не пальпируется, печень не увеличена. Аускультативно кишечная перистальтика ровная. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Мочеиспускание самостоятельное, в удовлетворительном объеме, дизурических явлений нет. Газы отходят свободно. Стул жидкий, многократный с редкими прожилками крови. Per rectum: перианальная область не изменена, нависания стенок нет, в ампуле прямой кишки на глубине 6 см определятся большое, умеренно смещаемое, болезненное, гладкое на ощупь, округлое объемное образование до 5 см в диаметре плотноэластической консистенции, на перчатке следы жидкого кала коричневой окраски.

В общем анализе крови: Hb 95 г/л, эритроциты 2,9^.10¹²/л, лейкоциты 6,5^.10⁹/л, в лейкоцитарной формуле: нейтрофилы палочкоядерные 5%, сегментоядерные 66%, эозинофилы 1%, лимфоциты 20%, моноциты 8%; СОЭ 60 мм/ч. Биохимическй анализ крови без патологии.

Данные фиброколоноскопии: в среднеампулярном отделе прямой кишки располагается опухолевидное образование коричневой окраски, округлой формы, почти полностью обтурирующее просвет прямой кишки, пройти дальше аппаратом не удалось, выполнена биопсия (рис. 1).

Рис. 1. Фиброколоноскопия. Объемное образование в ампуле прямой кишки.

Объемное образование в прямой кишке после взятия биопсии не кровоточит. В биопсийном материале при микроскопии обнаружена некротизированная ткань, из-за отсутствия сохранных тканевых структур было невозможно дать оценку патологического процесса.

Для оценки распространенности патологического процесса и топографической визуализации опухоли проведена компьютерная томография с болюсным контрастированием. Компьютерную томографию выполняли на мультиспиральном 64-срезовом компьютерном томографе Aquilion компании Toshiba. Компьютерная томография позволила выявить наличие сигмоидно-ректальной инвагинации (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерные томограммы органов брюшной полости. (Инвагинация с опухолью указана стрелками).

а — коронарная проекция: стрелкой указан инвагинат, опухоль в данном срезе видна частично; б — сагиттальная проекция: инвагинат с опухолью расположены в ампуле прямой кишки; в — аксиальная проекция: внутри сигмоидно-ректального инвагината располагается опухолевидное образование.

После предоперационной подготовки проведено экстренное оперативное вмешательство. Под эндотрахеальным наркозом произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости до 200 мл светло-желтой, прозрачной жидкости; брюшная полость осушена. Тонкий и толстый кишечник обычного вида: кишечные петли не раздуты, перистальтируют. В малом тазу определяется инвагинация сигмовидной кишки с брыжейкой в ампулу прямой кишки. Для сохранения прямой кишки и в связи с нахождением инвагината в неудобном месте для манипуляций (в ампуле прямой кишки) принято решение произвести дезинвагинацию кишки. Поскольку опухоль располагалась в просвете ампулы прямой кишки, стенка сигмовидной кишки была вскрыта посредством совмещения трансабдоминального и промежностного доступа, опухолевидное образование вывихнуто в рану (рис. 3), кишка дезинвагинирована, брыжейка сигмовидной кишки освобождена.

Рис. 3. Опухоль прямой кишки, выведенная в рану.

Визуально опухолевидное образование овоидной формы, размером 10×6×6 см, коричневой окраски с мелкозернистой структурой. Произведена резекция участка сигмовидной кишки на протяжении 15 см с опухолью. Сформирована культя дистального конца кишки при помощи погружения в двухрядный шов, культя центрального конца толстой кишки выведена через отверстие, сформированное в брюшной стенке подвздошной области, с подшиванием к коже. Признаков метастатического поражения других органов брюшной полости не обнаружено. Через все слои наложены швы на лапаротомную рану. Выведенная культя кишки сразу не вскрывалась в связи с отсутствием необходимости в срочной декомпрессии кишечника.

Результаты гистологического исследования операционного материала: субтотальный некроз слизистой оболочки, вторичные кровоизлияния, присутствие аденоматозного эпителия глубоко в мышечной пластине слизистой оболочки (псевдокарциноматозная инвазия) с дисплазией эпителия low grade (рис. 4 на цветной вклейке).

Рис. 4. Микроскопическая картина опухоли прямой кишки.

Ворсинчатая аденома с дисплазией эпителия low grade с полями аутолиза слизистой, кровоизлияниями и некрозом, воспалением, распространяющимся на все слои стенки кишки. Окраска гематоксилином и эозином, ×10.

Ворсинчатая аденома с дисплазией эпителия low grade, с полями аутолиза слизистой, кровоизлияниями и некрозами, воспалением, распространяющимся на все слои стенки кишки. Окраска гематоксилином и эозином, ×10.

Послеоперационный диагноз: «сигмовидно-ректальная инвагинация, вызванная гигантской ворсинчатой аденомой, частичная кишечная непроходимость». Верный гистологический диагноз установлен только после повторного изготовления и пересмотра гистологических препаратов.

Лечение пациента в послеоперационном периоде проводилось согласно eras-концепции [6]. В послеоперационном периоде в течение первых суток наблюдалась клиническая картина психоза смешанного характера, который быстро купировался на фоне проводимой терапии. Выведенная кишка вскрыта на 2-е сутки после операции. Наблюдались быстрое восстановление перистальтики кишечника, ежедневный кашицеобразный стул из сигмостомы в калоприемнике. После заживления послеоперационной раны первичным натяжением швы сняты на 11-е сутки. Пациентка выписана на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии с функционирующей сигмостомой.

При последующем амбулаторном наблюдении на протяжении 3 месяцев сигмостома функционировала нормально, жалоб пациентка не предъявляла, сохранялся хороший аппетит, отмечался быстрый набор массы тела.

Пациентка повторно госпитализирована в стационар для обследования и ликвидации стомы с восстановлением естественного пассажа каловых масс для физической и социальной реабилитации. Контрольная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным контрастированием и видеоректоскопия отдаленных метастазов и продолженного роста имевшейся опухоли не выявили. Пациентка в процессе предоперационной подготовки осмотрена кардиологом, риск развития сердечно-сосудистых осложнений с учетом кардиальной патологии признан высоким.

Пациентке предложена реконструктивная операция: иссечение участка толстой кишки со свищом с формированием толстокишечного аппаратного анастомоза «конец-в-конец». Больная информирована об особенностях хирургической процедуры, о возможном риске развития послеоперационных осложнений и об ожидаемых результатах операции. От хирургического вмешательства пациентка отказалась, ссылаясь на свой возраст и боязнь оперативного вмешательства.

Обсуждение

В наблюдаемом клиническом случае рассматриваются клиническая картина, диагностика и лечение редкой хирургической патологии — ректосигмоидной инвагинации, вызванной гигантской ворсинчатой аденомой прямой кишки.

Основными клиническими проявлениями кишечной инвагинации толстой кишки являются боль в животе, присутствующая в 83% случаев, нарушения стула, проявляющиеся запорами, встречаются в 18% случаев и диарея — в 12% [5]. У пациентки имелись боли в нижних отделах живота слабой интенсивности, болезненные ощущения в области ануса, отмечались явления частичной кишечной непроходимости с диареей. Ректальный осмотр и фиброколоноскопия позволили обнаружить наличие опухоли в ампуле прямой кишки, но не инвагинацию. Через брюшную стенку в связи с особенностями расположения инвагинат не пальпировался.

По данным литературы [7, 8], эффективность компьютерной томографии при диагностике инвагинаций достигает 100%. Кроме того, КТ брюшной полости и таза позволяет установить точный предоперационный диагноз ректосигмоидной инвагинации кишечника, а также исключить явное метастатическое поражение других органов. Обычные обзорные рентгеновские снимки брюшной полости не принесли никакой пользы, кишечные уровни и другие проявления патологии отсутствовали.

В последнее время часть авторов [5, 7] рекомендуют при возможности производить дезинвагинацию кишечника перед резекцией, выдавив ее в дистальном или проксимальном направлении, что позволяет произвести ограниченную резекцию. Для сохранения прямой кишки и в связи с нахождением инвагинации толстой кишки в неудобном для манипуляций месте производилась дезинвагинация кишки, которая стала возможна только благодаря выведению внутрипросветно расположенной опухоли через вскрытую стенку сигмовидной кишки наружу. Закрытие стомы не состоялось в связи с отказом пациентки от оперативного вмешательства.

Наличие аденоматозного эпителия глубоко в мышечной пластине слизистой оболочки (псевдокарциноматозная инвазия) иногда представляет собой проблему для неопытных морфологов, дифференциальная диагностика может быть затруднительна. Необходимо отметить, что верный гистологический диагноз был установлен только после повторного изготовления и пересмотра гистологических препаратов.

Заключение

Важную роль в дооперационной диагностике ректосигмоидной инвагинации, вызванной опухолью, при неясной клинической картине играют дополнительные методы обследования с большой зоной анатомического покрытия. Результаты применения компьютерной томографии в данном конкретном случае позволили установить верный диагноз до оперативного вмешательства.

Внутрипросветное расположение опухоли прямой кишки, находящейся в инвагинате на уровне ампулы прямой кишки, приводит к необходимости, если позволяют интраоперационные условия, производить дезинвагинацию. Это дает возможность удалить ее с сохранением прямой кишки и в дальнейшем после ликвидации стомы восстановить естественный пассаж каловых масс.

Дифференциальная гистологическая диагностика с истинной инвазией при больших размерах ворсинчатой аденомы возможна при отсутствии цитологических критериев малигнизации и в ряде случаев представляет собой сложную задачу даже для опытного патолога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.