Введение

Абсцедирующий подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана (АПФПГ), также известный как Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens, представляет собой хроническое воспалительное заболевание, поражающее преимущественно кожу головы [1, 2]. Это состояние впервые описано в 1903 г. Л. Спитцером на примере 25-летнего мужчины с множеством пустул и узлов на затылке размером с лесной орех, выделяющих гной при надавливании и образующих свищевые ходы [1].

Дальнейшие исследования, в частности работы Э. Гоффмана, привели к пересмотру нозологии, и он предложил переименовать заболевание в «абсцедирующий и подрывающий перифолликулит головы», что уточнило его классификацию в системе кожных заболеваний [1]. Заболевание затрагивает весь волосяной фолликул и перифолликулярные ткани, приводя пациентов к необратимому выпадению волос с образованием рубцов [1—3]. Перифолликулит Гоффмана относят к триаде фолликулярной окклюзии наряду с конглобатными акне, гнойным гидраденитом и пилонидальным синусом за общий патогенез [2—5]. Патогенетический механизм включает фолликулярный гиперкератоз, фолликулярную окклюзию, подрыв с присоединением инфекции и последующим образованием фистул, абсцессов [4—6].

Фолликулиты с поражением волосистой части головы — распространенные заболевания с разнообразными причинами, включая инфекционные и неинфекционные факторы. Диагностика подрывающего фолликулита Гоффмана — это сложный процесс, требующий внимательного анализа и дифференцирования с другими заболеваниями волосистой части головы. Фиброзирующий фолликулит (акне-келоид) чаще встречается у молодых мужчин в затылочной области с переходом на заднюю часть шеи, начинается с появления мелких фолликулярных папул/пустул, сгруппированных в полосы, располагающиеся параллельно. При слиянии полос образуется единый келоидный конгломерат. Отличительным признаком фиброзирующего фолликулита является отсутствие абсцессов и фистульных ходов [5, 6]. Клиническая картина нейтрофильного фолликулита, или болезни Кенко, подразумевает наличие одиночного очага рубцовой алопеции. Размер очага постепенно увеличивается за счет новых пустул и папул, появляющихся по периферии. В очаге — наличие «пучковых» волос, выходящих по 8—15 волос из фолликулярного отверстия и похожих на кукольные волосы [6, 7]. Грибковое поражение волосистой части головы, наоборот, характеризуется положительной культурой мицелия, без воспалительных проявлений. Эрозивно-пустулезный дерматоз кожи волосистой части головы встречается у пожилых женщин в виде бляшки с плотной коркой. При вскрытии корки обнажается эрозивная поверхность с вялыми пустулами, склонными к слиянию и формированию рубцовой алопеции. Существуют другие состояния, которые могут имитировать подрывающий фолликулит Гоффмана, такие как злокачественные пролиферирующие пилярные (волосяные) кисты, псевдопелада, некротические акне, муцинозная алопеция [6, 7].

Из-за разнообразных форм диагностика и классификация фолликулитов сложна и требует гистологического подтверждения. АПФПГ имеет гистопатологические особенности, отличающие его от других фолликулярных заболеваний. При перфорантном фолликулите наблюдают бессимптомные фолликулярные папулы цвета кожи или эритематозные фолликулярные папулы с центральной кератической пробкой, что часто связано с системными заболеваниями, болезнью почек, сахарным диабетом [7]. Эозинофильный фолликулит, особенно у ВИЧ-инфицированных лиц, имеет перифолликулярные инфильтраты лимфоцитов и эозинофилов, спонгиоз фолликулярного эпителия и воспаление, сосредоточенное на уровне фолликулярного перешейка и сального протока [7, 8].

Течение АПФПГ длительное, иногда процесс спонтанно разрешается с образованием рубцов, включая келоидные. В некоторых случаях инфекционные агенты могут привести к развитию синдрома токсического шока [9]. Лечение пациентов с АПФПГ до сих пор исследуется из-за разнообразия методов лечения и низкой их доказательности. На данный момент терапия остается эмпирической и неспецифической. Цель лечения — снизить воспаление в волосяных фолликулах и остановить рубцевание кожи волосистой части головы. Согласно алгоритму лечения этого заболевания, первая линия терапии основывается на применении топических ретиноидов [10], вторая — на применении антибактериальных препаратов и системной терапии изотретиноином. При инверсных акне и АПФПГ легкой степени тяжести часто рекомендуется применение доксициклина или миноциклина в качестве первой линии терапии [11]. Возможно, преимущества этих препаратов заключаются в их противовоспалительном действии, что делает их особенно эффективными в лечении данных заболеваний. Согласно алгоритмам, первой линией лечения АПФПГ также был изотретиноин в комплексе с антибиотиками [8, 10]. Применение изотретиноина в лечении АПФПГ имеет научное обоснование [4—6, 9—10]. Изотретиноин обладает себостатическим свойством, способен модулировать иммунные реакции и дает противовоспалительный эффект. Этот препарат широко используется для лечения различных дерматологических заболеваний, включая фолликулиты.

Третьей линией лечения АПФПГ являются малые дозы глюкокортикоидов и другое — хирургическое лечение и генно-инженерные биологические препараты. Описаны хирургические методы лечения в виде поэтапной резекции хронических очагов с последующей трансплантацией кожи [12]. Использование такого метода возможно при неэффективности топической или системной терапии. Вопросы последующей реабилитации, приживаемости трансплантата остаются спорными. Генно-инженерные биологические препараты могут успешно применяться, но это находится на стадии исследований.

Исходя из вышесказанного, описание клинического случая АПФПГ является актуальным.

Клинический случай

Пациент Р., 1997 года рождения, обратился с жалобой на болезненные высыпания в области волосистой части головы. Со слов пациента, болеет около полугода. Наблюдался у хирурга в частном медицинском центре, заключений о проводимой терапии на руках нет. На фоне лечения клинического эффекта не наблюдал. В связи с прогрессированием процесса в декабре 2023 г. впервые обратился в БУ «РКВД» Минздрава Чувашии за консультацией.

На момент обращения кожный патологический процесс носил локальный характер на коже затылочной области волосистой части головы. Представлен воспалительными папулами, пустулами размером 2—4 мм с пронизанным в центре волосом, узлами диаметром до 0,5 см с гнойным отделяемым и серозно-гнойными корками на поверхности (рис. 1). Вне очагов кожные покровы физиологической окраски, без высыпаний. Ногтевые пластинки кистей не изменены. Дермографизм красный, нестойкий.

Рис. 1. Пациент Р., поражение волосистой части головы на момент обращения.

Анамнез по кожным заболеваниям не отягощен. Без соматической патологии. Согласно биохимическому анализу крови, клинические показатели в пределах референсных значений. В амбулаторных условиях взят биоптат кожи. Данные патогистологического исследования: гранулирующее воспаление в глубоких слоях дермы, где в сетчатом слое дермы определяется часть полостного образования со скоплением частично выщелоченных эритроцитов с участком разрастания грануляционной ткани в более глубоких слоях.

С учетом клинической картины, данных гистологического исследования установлен диагноз: АПФПГ.

Патогенетического лечения АПФПГ пока не существует. Однако есть данные об успешном применении изотретиноина. В нашем случае применение изотретиноина LIDOSE¹ (Акнекутан) является наиболее оптимальным вариантом. Рекомендуемая дозировка изотретиноина для лечения фолликулита Гоффмана составляет 0,4 мг/кг с курсовой суммарной дозой 120 мг/кг не менее 32 нед.

Такой режим лечения приносит быстрое улучшение состояния с минимальным риском побочных эффектов. Побочные эффекты в виде сухости кожи минимизировались кремом Перфэктоин.

На фоне лечения отмечается положительная динамика клинической картины в виде разрешения папул и пустул, а также отсутствия новых воспалительных элементов (рис. 2). Лечение изотретиноином продолжается до набора кумулятивной дозы 120 мг/кг.

Рис. 2. Пациент Р., состояние кожи волосистой части головы на фоне лечения изотретиноином. Курсовая доза 120 мг/кг еще не достигнута.

Заключение

Представленный клинический случай АПФПГ интересен практикующим врачам. Редкость, хроническое течение заболевания, образование рубцов, приводящее к снижению качества жизни пациентов, а также отсутствие протоколов лечения дают повод для дальнейшего обсуждения и поиска оптимального лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В Бельгии препарат зарегистрирован под торговым названием Isosupra Lidose и производится компанией «Laboratories SMB S.A.».