Предшествующее десятилетие отмечено ростом интереса исследователей к проблеме психогенных неэпилептических приступов (ПНЭП), которые представляют внезапные нарушения моторных, сенсорных, вегетативных, когнитивных функций либо эмоционального состояния пациента, внешне напоминающие эпилептические приступы, однако не сопровождающиеся типичной иктальной активностью на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) [1—3]. Данные о распространенности ПНЭП, полученные в различных исследованиях, существенно отличаются и находятся в диапазоне от 1,4 до 33 на 100 тыс. человек [4]. Столь большой разброс обусловлен, с одной стороны, отсутствием дефиниции и диагностических критериев ПНЭП, разделяемых всеми исследователями, с другой — значительными отличиями в дизайне исследований [5]. Например, использование длительного видео-ЭЭГ-мониторинга увеличивает вероятность диагностики ПНЭП, которая в этом случае составляет от 20—25 до 40% [6, 7]. Данные о распространенности ПНЭП, вероятно, занижены за счет недостаточной выявляемости приступов неэпилептического генеза у пациентов с эпилепсией. По данным ряда исследований, примерно в 30% случаев фармакорезистентность не является истинной, а объясняется наличием недиагностированных ПНЭП [8]. Как и в случае многих других необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов, несвоевременная диагностика ПНЭП сопряжена с высокой нагрузкой на систему здравоохранения, связанной в первую очередь с частыми необоснованными госпитализациями, полипрагмазией и негативным влиянием на прогноз коморбидных психических и соматических расстройств [9].
Данные о частоте коморбидной психической патологии при ПНЭП остаются противоречивыми [10]. Мнение некоторых авторов, что у всех пациентов с ПНЭП выявляется как минимум одно психическое расстройство [11], не находит абсолютной поддержки и требует проведения дальнейших исследований, однако несомненен тот факт, что частота коморбидности ПНЭП с психическими расстройствами существенно превышает таковую при эпилепсии [12].
Среди многих возможных сочетаний ПНЭП с психическими расстройствами (депрессия, тревожные расстройства, психотические расстройства, личностные нарушения) расстройства аутистического спектра (РАС) относятся к наименее исследованным. Это отчасти может быть объяснено значительными диагностическими трудностями. РАС представляют группу расстройств развития, характеризующуюся широким спектром нарушений психических функций, проявляющихся трудностями социальной коммуникации и взаимодействия, а также стереотипным поведением [13]. Около 70% пациентов с РАС на разных этапах жизни дополнительно к РАС отвечают критериям диагностики другого психического расстройства, среди которых чаще других встречаются тревожное, аффективное, обсессивно-компульсивное и вызывающее оппозиционное расстройство, а также синдром дефицита внимания и гиперактивности [14]. С другой стороны, у пациентов с РАС истинные судорожные приступы развиваются чаще, чем при многих других психических расстройствах, а в еще большем количестве случаев выявляется бессимптомная эпилептиформная активность [15]. Так, по данным различных метаанализов, распространенность РАС у больных эпилепсией составляет 6,3%, а распространенность эпилепсии при РАС может достигать 12,1% [16, 17].
Исследования ПНЭП у лиц с РАС в настоящее время находятся на начальном этапе, когда основной спектр публикаций составляют описания клинических случаев. Так, D. Miyawaki и соавт. [18] описан случай 10-летней девочки с высокофункциональным РАС, у которой ПНЭП развились на фоне дистресса вследствие повышенной чувствительности к слуховым стимулам и трудностей взаимодействия с окружающими. Насколько известно авторам публикации, до настоящего времени не было опубликовано случаев ПНЭП у совершеннолетних больных РАС.
Обследование и лечение пациентки, описанной в настоящей статье, проводилось в ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» ДЗМ, специализирующемся на лечении пациентов с непсихотическими психическими расстройствами, а также оказывающем диагностическую и лечебную помощь пациентам с пароксизмальными состояниями как эпилептического, так и неэпилептического генеза. В оказание помощи данному контингенту больных вовлечена бригада специалистов, включающая, наравне с эпилептологом и психиатром, радиолога, а также нейро- и патопсихологов.
Ниже представлено клиническое наблюдение 19-летней пациентки с РАС и ПНЭП, дебютировавшими на фоне индивидуально непереносимой ситуации.
Клиническое наблюдение
Пациентка А., 19 лет, поступила в НПЦ им. З.П. Соловьева в 2018 г. с диагнозом «эпилепсия». Наследственность отягощена пароксизмальными состояниями: у младшей сестры в детском возрасте отмечались фебрильные судороги. Старший брат с детского возраста наблюдается с диагнозом синдром дефицита внимания.
Пациентка рождена от 3-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Роды домашние, в срок, без осложнений. Масса тела при рождении 3500 гр, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. До 1,5 лет находилась на грудном вскармливании. С рождения наблюдалась у невролога из-за задержки психомоторного развития. Не было комплекса оживления, взгляд пациентки был отстраненным, смотрела «мимо людей». До 3 мес не удерживала голову, ходить начала в 10,5 мес, бегала с наклоном вперед, на носочках, сидеть научилась в 11 мес. С раннего возраста отмечались нарушения сна, плохой аппетит. До 3 лет при контакте с окружающими переворачивалась вниз головой или наклоняла голову вниз. Была гиперактивной, неусидчивой, могла по несколько часов бегать по кругу на носочках, совершала стереотипные движения руками. С 1 года стала произносить отдельные слова, однако предпочитала изъясняться жестами. Фразовая речь доступна с 2 лет, однако применялась до 2,5 лет редко. С этого возраста стала отвечать на вопросы фразами из знакомых песенок и мультфильмов. С 3 лет периодически отвечала невпопад, «тараторила» стереотипные фразы, затем надолго замолкала, без видимой причины отказывалась от общения. О себе говорила в третьем лице. Разговор в режиме диалога начала поддерживать с 5 лет. Отмечалась сильная привязанность к матери, стремилась постоянно находиться у нее на руках. С 3 лет начала посещать реабилитационный центр для детей с задержками развития, где проводились образовательные занятия, работала с психологом и логопедами. В 3,5 года детским психиатром установлен диагноз раннего детского аутизма. С 6 лет начала посещать детский сад, адаптировалась с трудом, была замкнутой, избегала визуального контакта, к играм не стремилась, часто копировала действия других детей. Была капризной, ранимой, расстроившись, подолгу не могла успокоиться.
С 8 лет начала обучение в школе по общеобразовательной программе, в классе для детей с различными патологиями. Закончив 9 классов, продолжила обучение в коррекционной группе колледжа. Посещает студию «пластического танца» при театре для детей с особенностями развития. В 5 и в 14 лет получала травмы головы, за медицинской помощью не обращалась. В 16 лет однократно теряла сознание (клинически — состояние по типу обморока), несколько раз возникали липотимические состояния. Проведенные ЭЭГ и электрокардиография (ЭКГ) не выявили отклонений. С 16 лет стали возникать пароксизмальные состояния с нарушением сознания. Первый пароксизм развился во время пребывания в детском лагере, когда после пробуждения возникла дрожь в теле, перестала реагировать на действия и речь окружающих. Состояние длилось около 2 ч, прервалось после приезда матери. В возрасте 17 лет в школе на фоне испуга вновь перестала реагировать на окружающих, развились распространенные подергивания рук и ног. Состояние длилось около 1 ч, также было прервано появлением матери. В 18 лет схожее состояние развилось в ответ на разлуку с матерью в связи с выходом последней на работу, предполагающую ее регулярное отсутствие дома. После этого подобные состояния стали возникать с частотой 1—2 раза в месяц с постепенным их учащением до 1—2 раз в неделю. Приступы могли возникать как дома, так и на улице, но никогда не возникали при матери или в театральной студии.
В ходе обследования были выявлены следующие отклонения. ЭЭГ (только заключение), 2017: значительные диффузные изменения ЭЭГ с дисфункцией срединных структур, эпизодически эпиактивность в задневисочных отделах левого полушария. Компьютерная томография (КТ) головного мозга, 2018: признаки гипоплазии мозолистого тела и киста в подкорковых ядрах справа. Однократно проводился длительный ночной видео-ЭЭГ-мониторинг (2017), на котором не было выявлено типичной эпилептиформной активности и других фокальных нарушений, а также клинических событий.
В 2018 г. пациентка была несколько раз госпитализирована в порядке скорой помощи в неврологические и реанимационные отделения с диагнозами: «эписиндром», «состояние после генерализованного судорожного приступа» и «эпилептический статус». Находилась под наблюдением неврологов и психиатров, диагноз эпилепсия периодически ставился под сомнение. В 2018 г. в течение 3 мес принимала карбамазепин в дозе 400 мг/сут, улучшения не отмечалось. В феврале 2018 г. к терапии был добавлен леветирацетам, через несколько дней после назначения которого было зарегистрировано 8 приступов в течение нескольких часов. В межприступные промежутки больная испытывала страх, металась по кровати, говорила, что видит «волков с красными глазами». Серия пароксизмов завершилась длительным сном. После пробуждения пациентка попыталась выпрыгнуть из окна, чему помешала мать. В порядке скорой помощи была госпитализирована в психосоматическое отделение. В ходе лечения был отменен леветирацетам, доза карбамазепина увеличена до 600 мг/сут, коротким курсом назначался галоперидол, однако его прием сопровождался выраженной экстрапирамидной симптоматикой. Лечение не привело к редукции приступов, в связи с чем пациентка прервала обучение в колледже, а мать была вынуждена уволиться с работы, чтобы ухаживать за ней. В апреле 2018 г. была вновь стационирована с серией приступов, в ходе лечения дозировка карбамазепина была увеличена до 800 мг/сут. После изменения схемы терапии отмечалась 3-месячная ремиссия, прервавшаяся после поступления в колледж в сентябре 2018 г. Приступы усложнились эпизодами измененного сознания и повышения тонуса мышц после пробуждения, во время которых не могла говорить, сопротивлялась подъему. Подобные состояния могли длиться до получаса, приходя в себя «извинялась» перед мамой.
В связи с невозможностью достижения контроля над пароксизмальными состояниями и для уточнения диагноза была направлена эпилептологом в ГБУЗ «НПЦ им. Соловьева» ДЗМ. Ниже приведены заключения врачей и данные обследований, важные для понимания настоящего клинического случая.
Неврологический статус: легкая асимметрия оскала.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): картина изменений левого гиппокампа соответствует атрофии. Картина атрофических изменений левого гиппокампа. Кроме того, отмечаются признаки дисгенезии/частичной агенезии мозолистого тела (рис. 1, 2), а также вариант развития виллизиева круга в виде двусторонней задней трифуркации.
Рис. 1. Дисгенезия мозолистого тела, частичная агенезия.
а — МРТ T1 ВИ, сагиттальная плоскость; б — МРТ T2 ВИ, аксиальная плоскость; в — МРТ T1 ВИ, аксиальная плоскость. В сагиттальной плоскости (а) мозолистое тело визуализируется частично, с наличием колена и большей части тела, отсутствием валика (стрелка) и рострума (головка стрелки). В аксиальной плоскости (б, в) отмечается параллельная конфигурация задних отделов боковых желудочков.
Рис. 2. Признаки атрофических изменений в левом гиппокампе.
а — МРТ real IR, косая корональная плоскость; б) МРТ FLAIR, косая корональная плоскость. В косой корональной плоскости (а, б) левый гиппокамп уменьшен в размерах, без признаков изменения интенсивности сигнала (стрелка). Височный рог левого бокового желудочка расширен (звездочка).
ЭЭГ: выявлены дезорганизация и замедление основной активности, периодическое региональное замедление в тета-дельта диапазоне в затылочно-задневисочных отделах слева. Типичной эпилептиформной активности в настоящем исследовании не зарегистрировано.
За время пребывания в отделении было зарегистрировано 3 приступа продолжительностью от 10 мин до 1 ч, один из которых случился во время записи ЭЭГ. Приступ протекал с отсутствием реакции на окружающих, размашистыми движениями и подергиванием рук и ног, негативизмом, пациентка сопротивлялась открытию век, не выполняла команды, однако сжала руку врача по его просьбе, после чего «судороги» усилились. Эпилептической активности во время приступа зарегистрировано не было. После приступа несколько часов лежала в кровати в напряженной позе, тонус мышц был повышен, не вступала в контакт, сопротивлялась манипуляциям. Было принято решение провести пациентке ночной видео-ЭЭГ-мониторинг.
Ночной видео-ЭЭГ-мониторинг в течение 10 ч с функциональными пробами, в состоянии активного и пассивного бодрствования и во время ночного сна (отмена карбамазепина 400 мг/сут за 1 сут перед исследованием): в бодрствовании зарегистрировано периодическое региональное замедление в виде тета-дельта-волн в затылочно-задневисочных отделах слева. Во сне отмечается увеличение индекса представленности вышеописанного регионального замедления периодически с диффузным распространением с амплитудным преобладанием по левому полушарию. Вечером на 3-й минуте гипервентиляции у пациентки возник нерегулярный, неритмичный, истощающийся мелкоразмашистый тремор рук, во время которого она сидела с закрытыми глазами. При тестировании пациентка отвечала на вопросы только кивками головы («да/нет»), демонстрируемый предмет не называла, глаза не открывала. Команду поднять руки вверх выполняла с минимальным их отрывом от кресла. После проверки мышечного тонуса в руках (удовлетворительный) амплитуда движений в руках наросла до удовлетворительной, стала открывать глаза. Общая продолжительность события 5 мин. Во время данного события на ЭЭГ эпилептиформная активность не зарегистрирована. Эпилептический генез зарегистрированного события сомнителен.
ЭКГ и данные лабораторных исследований — без отклонений от нормы.
Экспериментально-психологическое обследование с использованием методик таблицы Шульте, Корректурная проба, 10 слов, пиктограммы, сравнение понятий, исключение 4 лишнего, классификация [19], Стандартизированный метод исследования личности (СМИЛ) [20] и тест Сонди [21]. На первый план выступают нарушения мышления в виде склонности к резонерству, соскальзывание на латентные, второстепенные признаки и свойства предметов, разноплановость, аморфность мышления и неравномерность уровня обобщений. Нарушение темпа психической деятельности по лабильному типу. Легкое снижение долговременной памяти, сохранность кратковременной. В личностной сфере на первый план выступают «заостренные» шизоидные черты личности, а также высокий уровень свободноплавающей тревоги, которая не осознается пациентом со склонностью к навязчивым состояниям и риском «поведенческих реакций». Критика к своему состоянию резко снижена.
При осмотре психиатром выявлены аутистические черты с характерными двигательными стереотипиями, сложностями в установлении межличностных контактов, а также выраженным инфантилизмом, незрелостью эмоциональных реакций, склонностью к абстрактному фантазированию и импульсивному поведению.
Консилиумом в составе врача-психиатра, невролога-эпилептолога и психолога был сделан вывод о неэпилептическом генезе приступов у пациентки.
В пользу данного решения говорят следующие особенности клинической картины: разная длительность, многочасовые (от 10 мин до 3 ч) приступы, неполная утрата сознания, негативизм во время приступа, нетипичная для эпилептических приступов семиология, включающая размашистые хаотичные движения, сочетающиеся с плавным подергиванием рук и ног, а также эпизоды усугубления тяжести в ответ на появление медперсонала. Это подтверждается и отсутствием типичной эпилептиформной активности на ЭЭГ (в условиях резкой отмены карбамазепина за 1 сут перед исследованием), в том числе во время зафиксированного на видео-ЭЭГ-мониторинга приступа.
С нашей точки зрения, выявляемая у пациентки ранее эпиактивность (по описанию), вероятнее всего, является фиксацией периодического регионального замедления в виде тета-дельта-волн в затылочно-задневисочных отделах слева, обусловленной наличием потенциально эпилептогенной патологии в виде атрофии левого гиппокампа (см. рис. 2), нередко встречающейся и у пациентов с эпилепсией.
Все это позволяет установить следующие диагнозы: ранний детский аутизм (F84.0), диссоциативные судороги (F44.5).
Лечение пациентки включало назначение рисперидона с постепенной титрацией дозы до 2 мг/сут; снижение дозы карбамазепина до 300 мг/сут, а также проведение психотерапевтической коррекции с пациенткой и ее матерью. Последней был принят неэпилептический характер приступов дочери, сформирована установка на отказ от гиперопеки и следование рекомендациям врача и медицинского психолога. Данные 12-месячного катамнестического наблюдения демонстрируют полную редукцию приступов с падениями и хаотичными движениями. Кратковременные состояния по типу липотимических возникают с частотой до 2 раз в месяц и не требуют вмешательства медицинского персонала.
Обсуждение
Исходя из продемонстрированной во многих исследованиях высокой коморбидности эпилепсии и ПНЭП и значительной распространенности эпилепсии при РАС, закономерным будет предположение, что пациенты с РАС относятся к группе высокого риска в отношении ПНЭП [18]. В пользу высокой вероятности развития ПНЭП при РАС говорит то, что для обоих состояний характерны схожие нарушения регуляции эмоций, включающие в первую очередь алекситимию и трудности в понимании эмоций других людей [22—25].
Несмотря на то что в DSM-5 и проекте МКБ-11 для постановки диагноза ПНЭП необязательно указание на наличие предшествующей психической травмы [13, 26], именно ей традиционно уделяется особое значение в развитии подобного рода состояний [27]. Так, по результатам метаанализа L. Ludwig и соавт. [28] у пациентов с ПНЭП в анамнезе в 3,1 раза чаще встречается психическая травма по сравнению с группами контроля (95% ДИ 1,7—5,6). К ситуациям, наиболее труднопереносимым для лиц, страдающих РАС, относится ситуация сепарации с объектом привязанности, которым, как правило, является мать [29—31]. Травмирующее влияние сепарации и ее четкая временная и содержательная связь с неэпилептическими приступами могут быть прослежены на примере данного клинического случая.
Важным основанием для выявления у пациентов с РАС ПНЭП является значимость социальных последствий последних. В случае описанной пациентки видно, что развитие ПНЭП привело к практически полной дезадаптации больной со стремлением к укрытию под опекой матери, из-за чего последняя должна была оставить работу. Помимо негативного влияния на качество жизни отдельной семьи, несвоевременно диагностированные ПНЭП ложатся существенным бременем на систему здравоохранения в целом. В нашем случае от дебюта первого пароксизмального состояния до постановки диагноза ПНЭП прошло около 2 лет. За это время пациентке неоднократно проводилось лечение в отделениях интенсивной терапии, для стационирования использовались силы бригад Скорой медицинской помощи, было проведено множество обследований, в том числе дорогостоящих и сопряженных с лучевой нагрузкой. Проводимая противоэпилептическая терапия, помимо финансового бремени, оказала отчетливое негативное влияние на состояние пациентки (психотическая симптоматика и угрожающее жизни поведение, связанные с приемом леветирацетама). Верно установленный диагноз позволил приступить к коррекции медикаментозной терапии и началу психокоррекционных мероприятий, результатом чего стало значимое снижение частоты и тяжести приступов, отсутствие регоспитализаций и повышение качества жизни пациентки и членов семьи.
Авторам статьи представляется важным привлечь внимание к еще одной особенности данного наблюдения: развитию неэпилептических приступов у пациентки с наличием потенциально эпилептогенных изменений на МРТ головного мозга. Учитывая данные нейровизуализационных исследований о достаточно широкой распространенности подобных находок у лиц с РАС [32, 33], можно предположить, что проблема проведения дифференциального диагноза пароксизмальных состояний у таких пациентов может представлять дополнительную трудность для врачей. Преодолению сложностей диагностики и лечения пациентов с сочетанием РАС и пароксизмальных состояний должен способствовать мультидисциплинарный подход [34], предполагающий наравне с психиатром участие невролога-эпилептолога, радиолога, психотерапевта и медицинского психолога.
Заключение
Представляется целесообразным ознакомление врачей-психиатров и врачей-неврологов с актуальными данными о ПНЭП при РАС и иных психиатрических заболеваниях, а также при сочетании с эпилептическим приступами, с целью выработки у врачей навыков анализа феноменологии пароксизмального состояния и соотнесения ее с психопатологическим профилем пациента и данными инструментальных исследований.
Поддержано грантом АНО «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении» №2412-45/22.
Funded by the Moscow Center for Healthcare Innovations, Grant No. 2412-45/22.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.