Хорошо известно, что у лиц старших возрастных групп очень часто имеется не одно, а несколько заболеваний. В подобной ситуации обычно используют один из трех терминов: «коморбидность», «мультиморбидность» и «полипатия», или «мультипатология» [1, 2]. Согласно определению Национального института здоровья и медицинской помощи Великобритании, мультиморбидность, или мультипатология, — это наличие двух хронических (или рецидивирующих) состояний/заболеваний или более [3].
В настоящее время более 75% населения имеют несколько заболеваний, как правило, хронических и протекающих параллельно [4]. Частота сопутствующей патологии во многом зависит от возраста пациента [5]. Чем старше человек, тем выше вероятность развития и фиксации коморбидных видов патологии [6].
Взаимовлияние заболеваний изменяет их классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни и прогноз [7]. Кроме того, взаимовлияние болезней при наличии их множества осложняет прогноз и ухудшает качество жизни. Множество заболеваний у одного человека затрудняет не только их диагностику, но и порой профессиональное общение во врачебном сообществе [4]. Персонифицированный подход к больному диктует необходимость разностороннего изучения клинического течения основного, сопутствующих и перенесенных заболеваний, а также их комплексной диагностики и рационального лечения. Их неоднозначность и противоречивость в определенной степени затрудняют суждение об истинной тяжести состояния больного. С подобными трудностями ежедневно сталкивается любой клиницист, независимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки [8, 9].
Для облегчения оценки тяжести болезни и статистической обработки созданы различные индексы [10]. Широкую известность получил прогностический индекс Чарльсона, который рассчитывается в баллах и используется для прогнозирования длительности жизни у лиц с множественной патологией — оценивается вероятность 10-летней смертности [11].
Изучение полиморбидности с учетом этнической принадлежности и возраста имеет большое значение в профилактике и лечении заболеваний в мультиэтническом по составу регионе.
Цель исследования — изучение этнических особенностей мультипатологии у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих хронической ишемией мозга (ХИМ), проживающих в Республике Саха (Якутия).
Материал и методы
В исследование были включены 522 стационарных пациента неврологического отделения Гериатрического центра государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница №3» в возрасте от 60 до 89 лет с ХИМ I и II стадий. Диагноз ХИМ ставился в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра и критериями, описанными в Национальном руководстве по «Неврологии» [12].
Критерии невключения:
— выявленные злокачественные новообразования или операции по поводу данной патологии в анамнезе;
— стенокардия 4-го функционального класса, а также острый инфаркт миокарда (до 40 дней), наличие застойной сердечной недостаточности 3-го функционального класса и более (NYHA, Нью-Йорк, 1964);
— нейродегенеративные заболевания;
— выраженное когнитивное снижение,
— хроническая почечная недостаточность выше III стадии (по NKF-KDOQI-2002);
— острая воспалительная патология суставного аппарата;
— хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью II—III стадии и проявлениями хронической легочно-сердечной недостаточности;
— облитерирующие артериопатии нижних конечностей III—IV стадии по Фонтейну.
Все больные были разделены на три группы в зависимости от этнической принадлежности. Первая группа была представлена 174 эвенами, которые разделились на подгруппы в зависимости от стадии ХИМ: ХИМ I — 87 человек, ХИМ II — 87. Вторую группу составили 177 якутов (ХИМ I — 90, ХИМ II — 87). В третьей группе был 171 русский (ХИМ I — 86, ХИМ II — 85). Возраст обследованных пациентов варьировал от 60 до 89 лет; средний возраст обследованных составил 72,7±7,2 года, у мужчин — 72,9±7,2 года, у женщин — 72,6±7,2 года. В обследуемых группах в основном преобладали женщины (табл. 1).
Таблица 1. Распределение обследуемых по полу
| Подгруппа | 1-я группа (n=174) | 2-я группа (n=177) | 3-я группа (n=171) | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| ХИМ I | ||||||
| мужчины | 27 | 31,1 | 28 | 31,1 | 25 | 29,1 |
| женщины | 60 | 68,9 | 62 | 69,9 | 61 | 70,9 |
| χ2=25,04; p<0,001 | χ2=25,69; p<0,001 | χ2=30,14; p<0,001 | ||||
| ХИМ II | ||||||
| мужчины | 37 | 42,5 | 47 | 54,1 | 23 | 27,1 |
| женщины | 50 | 57,5 | 40 | 45,9 | 62 | 72,9 |
| χ2=3,89; p=0,049 | χ2=1,3; p=0,29 | χ2=35,79; p<0,001 | ||||
Распределение по возрасту было проведено на основании классификации ВОЗ: лица пожилого возраста — 60—74 года, лица старческого возраста — 75—89 лет. Распределение по возрасту представлено в табл. 2. В обследуемых группах среди якутов и русских с ХИМ I и среди якутов с ХИМ II реже встречались лица старческого возраста.
Таблица 2. Распределение обследуемых по возрасту
| Подгруппа | 1-я группа (n=174) | 2-я группа (n=177) | 3-я группа (n=171) | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| ХИМ I | ||||||
| 60—74 года | 42 | 48,3 | 61 | 67,8 | 54 | 62,8 |
| 75—89 лет | 45 | 51,7 | 29 | 32,2 | 32 | 37,2 |
| χ2=0,21; p=0,65 | χ2=22,76; p<0,001 | χ2=11,26; p<0,001 | ||||
| ХИМ II | ||||||
| 60—74 года | 46 | 52,9 | 58 | 66,7 | 40 | 47,1 |
| 75—89 лет | 41 | 47,1 | 29 | 33,3 | 45 | 52,9 |
| χ2=0,58; p=0,45 | χ2=19,33; p<0,001 | χ2=0,59; p=0,44 | ||||
Обследование включало физикальный осмотр с измерением антропометрических параметров (рост, масса тела, окружность талии, расчет индекса массы тела), измерение артериального давления, лабораторное исследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови), регистрацию электрокардиографии в 12 отведениях, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза. Всем пациентам были проведены консультации терапевта, гериатра.
Обследования и методики лечения проводились после получения информированного согласия больных и их родственников в соответствии с этическими требованиями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.19 (IBM, США). Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовались критерий Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерий Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50). Для описания количественных данных вычисляли среднее значение со стандартным отклонением (M±δ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении нескольких выборок количественных данных, имеющих распределение, отличное от нормального, использовался критерий Краскела—Уоллиса, являющийся непараметрической альтернативой однофакторного дисперсионного анализа. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. Критическое значение уровня значимости (p) принималось равным 5%.
Результаты и обсуждение
Соматическая патология довольно часто встречалась во всех группах, что объясняется полиорганным, полисистемным поражением ЦНС и внутренних органов у лиц пожилого и старческого возраста. В подгруппе ХИМ I артериальная гипертензия у пожилых встречалась у более 1/2 больных во всех группах — от 56,3 до 59,5% (p=0,9), а в старческом возрасте достоверно чаще была выявлена у русских — 72,7% против 48,9 и 59,5% у эвенов и якутов соответственно.
Частота ишемической болезни сердца у пожилых русских была статистически значимо выше по сравнению с эвенами и якутами — 54,8% против 28,6 и 31,3% соответственно (p=0,023). В старческом возрасте данная патология реже встречалась у эвенов — 28,9% против 45,2 и 45,5% у якутов и русских соответственно, но без статистически достоверной разницы. Болезни органов дыхания у пожилых пациентов встречались у 42,9% русских, 37,5% якутов и 26,2% эвенов. В старческом возрасте болезни органов дыхания статистически значимо реже были выявлены у эвенов — 26,7% против 59,5 и 43,2% у якутов и русских соответственно (p=0,008).
Пожилые пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта несколько чаще встречались у якутов — 75,0% против 66,7 и 69,0% у эвенов и русских соответственно, но статистически незначимо; в старческом возрасте этой патологией страдали преобладающее большинство якутов — 85,7% против 60,0 и 72,7% эвенов и русских соответственно (p=0,027).
Поражения печени у пожилых реже всего были выявлены у русских — 7,1% против 16,7 и 18,8% у эвенов и якутов соответственно. В старческом возрасте — чаще у якутов (23,8%), чем у эвенов и русских (11,1 и 11,4% соответственно, но без статистической значимости).
Заболеваниями костно-мышечной системы страдали более 1/2 пожилых, независимо от этноса, — от 52,4 до 66,7%; в старческом возрасте патология у эвенов встречалась статистически значимо реже, чем у якутов и русских, — 48,9% против 73,8 и 75,0% соответственно (p=0,014).
Патология мочеполовой системы статистически значимо реже отмечалась у эвенов как пожилого, так и старческого возраста — 42,9 и 22,2% против 66,7 у якутов и 81,0 и 86,4 у русских (p=0,001).
В подгруппе ХИМ II у пожилых якутов артериальная гипертензия встречалась несколько реже, чем у эвенов и русских, — 63,8% против 73,9 и 77,5% соответственно, но без статистической значимости. В старческом возрасте, наоборот, отмечена реже у эвенов — 68,3% против 82,5 и 93,3% у якутов и русских соответственно, но также без статистической значимости. Ишемическая болезнь сердца в пожилом возрасте была выявлена у 39,1% эвенов, 36,2% якутов и 42,5% русских. В старческом возрасте эвены страдали кардиальной патологией статистически значимо реже, чем якуты и русские, — 36,6% против 55,0 и 64,4% соответственно (p=0,033).
Заболевания легочной системы в обеих возрастных группах у эвенов выявлены статистически значимо реже — 34,8 и 31,7% против 61,7 и 70,0% у якутов и 52,5 и 51,1% у русских (p=0,031 и 0,003 соответственно).
Заболеваниями желудочно-кишечного тракта страдали преобладающее большинство всех групп, независимо от возраста и этноса, — от 73,2 до 88,9%.
Частота поражений печени в пожилом возрасте от этноса не зависела и составила 25,5—32,6%. В старческом возрасте была статистически значимо реже выявлена у якутов, чем у эвенов и русских, — 7,5% против 14,6 и 28,9% соответственно (p=0,029).
Заболевания костно-мышечной системы у пожилых эвенов были выявлены несколько реже — 60,9% против 80,9 и 77,5% у якутов и русских соответственно, но без статистической разницы. Старческий возраст данную разницу нивелировал до 61,0 и 77,5% соответственно.
Отмечается сравнительно редкая встречаемость заболеваемости болезни легочной, костно-мышечной, мочеполовой систем у эвенов, которые сохранили более спокойный, традиционный уклад жизни, традиционное питание народов Якутии. Патология мочеполовой системы значительно реже отмечалась у эвенов как пожилого, так и старческого возраста — 34,8 и 39,0% против 74,5 и 75,0% у якутов и 90,0 и 93,3% у русских (p<0,001).
Представляет интерес тот факт, что самая высокая распространенность болезней мочеполовой системы, наряду с другими заболеваниями, была у русских, потом у якутов. Меньшая частота патологии мочеполовой системы у эвенов, предположительно, связана с их большей адаптированностью к экстремальным климатическим условиям Севера.
При этом соматическая патология чаще встречалась в подгруппе ХИМ II, что объясняется тяжестью данной стадии по сравнению с ХИМ I и степенью выраженности симптоматики.
Проведена оценка наличия нескольких заболеваний с использованием индекса коморбидности Чарльсона (табл. 3).
Таблица 3. Индекс коморбидности обследуемых
| Подгруппа | 1-я группа (n=174) | 2-я группа (n=177) | 3-я группа (n=171) | p | ||||||
| Me | Q1 | Q3 | Me | Q1 | Q3 | Me | Q1 | Q3 | ||
| ХИМ I | ||||||||||
| 60—74 года | 3,0 | 2,0 | 3,0 | 5,0 | 4,0 | 5,0 | 5,0 | 4,0 | 5,0 | 0,003 |
| 75—89 лет | 3,0 | 2,0 | 3,0 | 5,0 | 4,0 | 6,0 | 5,0 | 5,0 | 6,0 | <0,001 |
| ХИМ II | ||||||||||
| 60—74 года | 3,5 | 3,0 | 4,0 | 5,0 | 5,0 | 6,0 | 5,0 | 5,0 | 6,0 | 0,001 |
| 75—89 лет | 4,0 | 3,0 | 4,0 | 5,0 | 4,0 | 6,0 | 5,0 | 5,0 | 6,0 | 0,001 |
Медиана количества патологий в подгруппе ХИМ I была ниже у эвенов — 3,0 против 5,0 у якутов и русских в обеих возрастных группах (p=0,003 и <0,001 соответственно). В подгруппе ХИМ II также эвены страдали меньшим количеством патологических состояний — 3,5 в пожилом и 4,0 в старческом возрасте против 5,0 в других этнических группах (p=0,001). Обращает на себя внимание тот факт, что в исследовании не было отмечено нарастания количества заболеваний с возрастом.
Заключение
Таким образом, было показано, что существуют этнические особенности распространенности соматической патологии. Так, у якутов чаще встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и легочной системы. Русские занимали первое место по частоте артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца. Заболевания желудочно-кишечного тракта чаще всего выявлялись у якутов старческого возраста. Эвены реже имели патологию желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной, мочеполовой и бронхолегочной системы.
Выявлены этнические различия распространенности мультипатологии: у эвенов самый низкий индекс коморбидности. Сравнительно редкая встречаемость коморбидных патологий у эвенов, предположительно, связана с их большей адаптированностью к экстремальным климатическим условиям Севера.
Количество заболеваний с возрастом не увеличивалось, тем не менее частота всех диагностированных заболеваний внутренних органов отчетливо нарастала у пациентов подгруппы ХИМ II по сравнению с подгруппой ХИМ I. Таким образом, для пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ХИМ, характерно наличие нескольких заболеваний у одного больного.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.