Старческая астения у больных фибрилляцией предсердий: актуальные вопросы диагностики, ведения, профилактики и влияния на прогноз

Самой частой аритмией является фибрилляция предсердий (ФП). Общенационального регистра ФП в Российской Федерации нет, но доступные данные регистров ЭПОХА и ПРИОРИТЕТ-ХСН свидетельствуют о том, что распространенность ФП среди европейской части населения РФ составляет 2,04% и на ближайшие годы прогнозируется рост заболеваемости [1, 2]. Известно, что ФП является одной из основных причин госпитализаций из-за нарушений ритма сердца, а основной медицинской и социальной проблемой у таких больных являются тромбоэмболические осложнения, в первую очередь ишемический инсульт. Назначение адекватной антикоагулянтной терапии (АКТ) улучшает прогноз больных ФП за счет снижения частоты инсульта и увеличения продолжительности жизни, что приводит к увеличению в практике врача доли пациентов пожилого и старческого возраста [3].

Данные регистровых наблюдений крупных когорт свидетельствуют о том, что, несмотря на АКТ, у части больных ФП прогноз остается неблагоприятным, особенно в старших возрастных группах [4—6].

В 2000-х годах была сформулирована концепция старческой астении (СА), основой которой является понимание неоднородности популяции людей пожилого и старческого возраста и того факта, что прогноз указанной категории больных определяет не только возраст и наличие хронических заболеваний, но и специфические так называемые дефицитарные синдромы: ограничение мобильности, нарушение когнитивных функций, саркопения, нарушение питания, высокий риск падения, хронический болевой синдром. СА — это ключевой гериатрический синдром, возраст-ассоциированное нарушение регуляции различных физиологических систем, имеющее многофакторные причины и приводящее к повышению риска неблагоприятных исходов, потери автономности и смерти [7]. С точки зрения современной концепции СА не является неотъемлемой частью процесса старения, а рассматривается как его неблагоприятный вариант.

В соответствии с классификацией ВОЗ, пожилым считается пациент, достигший возраста 60 лет, а старческий возраст определяется как период 75 лет и старше. Частота выявления СА у лиц старше 60 лет в общей популяции составляет 10—20% и удваивается при отдельной оценке у пациентов старше 80 лет [8]. Наиболее тесно со СА связаны хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ФП, хроническая болезнь почек и онкологические заболевания [9—11].

Распространенность СА среди больных ФП по разным источникам составляет от 10 до 75,4% [12, 13]. Изучение синдрома СА крайне актуально применительно к пациентам с ФП, принимая во внимание инволютивные изменения не только в сердечно-сосудистой системе, но и головном мозге, почках, желудочно-кишечном тракте, что обусловливает метаболизм антикоагулянтов и повышает риск как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений.

Внедрение аспектов гериатрической оценки в стандарты ведения больных ФП старше 60 лет является актуальным как с научной, так и практической точки зрения.

Существует более 70 различных шкал и опросников для оценки признаков старческой астении и ее отдельных синдромов, предназначенных и для скрининга, и и для комплексной гериатрической оценки, однако до сих пор нет единой признанной шкалы.

Исторически основным проявлением СА считали физическую немощь, для верификации которой используют шкалу Clinical frailty scale [14], предусматривающую 9 категорий признаков: от «физически очень крепких» до «терминальных» пациентов. Основным ограничением такого подхода является опора только на физическую активность и самостоятельность. При этом нельзя быть уверенным, что пациент, передвигающийся без посторонней помощи, не имеет других симптомов СА, например, нарушения когнитивных функций вплоть до деменции.

По результатам исследования Clinical Frailty Scale группой под руководством L. Fried был описан «фенотип старческой астении», получаемый в результате оценки пяти критериев (Fried criteria): замедленная походка, снижение силы мышц кисти, низкая физическая активность, непреднамеренная потеря веса и выраженная утомляемость. Такой подход сочетает в себе оценку тестов физической активности и анкетирования [15]. Однако такой подход требует количественной оценки скорости ходьбы (время, необходимое пациенту для прохождения пятиметрового расстояния) и оценку силы мышц кисти с помощью динамометра, что не всегда возможно на амбулаторном приеме.

Иной подход предусматривает оценку выявленных дефицитарных синдромов, получивших название Frailty Index, который был разработан на основе канадского исследования здоровья и старения, основан на модели кумулятивного дефицита и включает 70 пунктов (заболевания, физические и когнитивные нарушения, психосоциальные аспекты, риск падения, недержание мочи и ряд других). Этот индекс получается в результате деления количества имеющихся дефицитов на общее количество оцененных показателей [16]. Важно, что The Frailty Index стратифицирует пожилых пациентов на несколько групп: от здоровых до сильно ослабленных. Трудоемкость данного индекса может быть неудобна для быстрой оценки в практическом здравоохранении. Поэтому авторами была разработана краткая версия индекса хрупкости [17], состоящая из 11 пунктов, включающих оценку повседневной потребности в посторонней помощи и ряд значимой сердечно-сосудистой и соматической патологии. Близок к вышеупомянутому опросник The Essential Frailty Toolset [18].

Для объективизации оценки физического состояния в настоящее время доступно много тестов, наиболее часто используются «Краткая батарея тестов физического функционирования»: определение равновесия, скорости походки, тест вставания со стула, тест «Встань и иди» и оценка силы мышц кисти с помощью динамометра [19]. Однако такая оценка может быть затруднительна при острых сердечно-сосудистых заболеваниях, у больных после инсульта и у пациентов в критическом состоянии. Для решения этой проблемы были предложены шкалы и опросники, основанные на анкетировании.

Одним из исторически широко использованным и валидированным инструментом скрининга, в т.ч. и для первичного звена здравоохранения, является шкала FRAIL, основным достоинством которой является то, что она состоит из пяти простых вопросов, ответы на которые не требуют дополнительного обследования и занимают не дольше 3—5 минут [20]. Однако в шкале FRAIL не оцениваются когнитивные и эмоциональные нарушения, а также проблемы в повседневной жизни из-за нарушения зрения или слуха.

Вероятно, что оптимальная шкала должна содержать несколько доменов, охватывающих различные аспекты здоровья пожилого человека. Таким требованиям отвечает распространенный опросник Groningen Frailty Index (GFI), который, в частности, использовался в исследовании FRAIL-AF [6] и который включает в себя несколько доменов: физическое здоровье, функциональную активность, психо-эмоциональную сферу, социальный статус [21]. В российских рекомендациях в качестве скрининга рекомендовано использовать опросник «Возраст не помеха», который тоже прост, удобен и не требует дополнительного обследования [7] (таблица).

Часто применяемые шкалы измерения старческой астении, используемые у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Примечание. АГ — артериальная гипертония; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; СА — старческая астения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Кроме скрининговых существуют различные опросники, оценивающие специфические гериатрические синдромы: опросник SARC-F (A Simple Questionnaire to Rapidly Diagnose Sarcopenia) для диагностики саркопении, различные шкалы оценки нутритивного статуса, шкала риска падений, «Гериатрическая шкала депрессии», различные тесты для оценки ментальных функции и т.п. [7].

В соответствии с рекомендациями скрининг на наличие СА показан всем пациентам старше 60 лет, а пациенты, имеющие признаки астении и преастении, требуют проведения комплексной гериатрической оценки, которая может быть проведена только специалистом-гериатром или специально обученной медсестрой, требует навыков, оборудования и достаточного времени.

В настоящее время известно множество биомаркеров, так или иначе связанных с механизмами старения: маркеры воспаления, митохондриальной дисфункции и клеточного старения, маркеры состояния внеклеточного матрикса, нарушения целостности клеточных барьеров, эндотелиальной дисфункции, показатели иммуностарения [22, 23].

В 2000 году Клаудио Франчески ввел термин inflamaging («воспалительное старение»), определяемое как состояние хронического системного воспаления низкой степени активности. Связь с проявлениями старческой астении и негативное влияние на прогноз у больных ФП продемонстрирована для следующих циркулирующих маркеров, связанных с воспалением: интерлейкин-6, интерлейкин-1, C-реактивный белок и фактор некроза опухоли альфа [22—27].

В свете старческой астении активно изучаются маркеры митохондриальной дисфункции, такие как фактор дифференцировки роста 15 (GDF-15), фактор роста фибробластов 21, гуманин. Маркер окислительного стресса и воспаления GDF-15 — один из известных ключевых белков старения. Во многих работах показана его связь с саркопенией, низкой физической активностью, когнитивными нарушениями и депрессией и худшим прогнозом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [28, 29].

Субанализы исследований ENGAGE AF-TIMI 48, ARISTOTLE и RE-LY показали, что повышенный уровень GDF-15 у больных ФП, получавших ПОАК, достоверно повышал риск инсультов/системных эмболий, больших кровотечений и смерти от всех причин [30, 31].

В рамках субанализа недавно завершившегося исследования EAST-AFNET 4 был проведен кластерный анализ, целью которого было определить паттерны наихудшего прогноза у больных ФП, несмотря на терапию антикоагулянтами. Среди биомаркеров наибольшее значение показали NT-pro-BNP и GDF-15 [32].

Наряду с изучением какого-то одного конкретного биомаркера у пожилых пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, может оказаться комплексный подход. Фундаментальными исследованиями показано, что стареющие клетки секретируют множество различных факторов. Такой профиль секретируемых стареющими клетками молекул получил название ассоциированного со старением секреторного фенотипа (senescence associated secretory phenotype) — SASP. Так, в исследовании Schafer MJ et al. [33] было показано, что панель из 7 факторов SASP, включающий, в частности, GDF-15, фактор некроза опухолей и интерлейкин-15, предсказывали нежелательные явления достоверно лучше, чем возраст или какой-либо один маркер.

В настоящее время активно изучаются генетические маркеры старения. López-Otín et al. [34] описали 12 признаков старения: нестабильность генома, истощение теломер, эпигенетические изменения, нарушение протеостаза, нарушение макроаутофагии, нарушение восприятия питательных веществ, дисфункция митохондрий, старение клеток, истощение стволовых клеток, нарушение межклеточных коммуникаций, хроническое воспаление и дисбактериоз, которые в настоящее время активно изучаются, в том числе и у больных ФП.

Основными недостатками биомаркеров является их большая межиндивидуальная вариабельность, а большинству из них не хватает специфичности, что и обусловливает потенциал для использования комбинации биомаркеров. Вероятно, что для дальнейшего повышения прогностической ценности составных панелей биомаркеров перспективно включение эпигенетических маркеров в общую панель. Определить, какие биомаркеры являются наилучшими и в какой комбинации, будет сложно, поскольку количество биомаркеров (и, следовательно, их возможных комбинаций) растет в геометрической прогрессии, что побуждает использовать методы искусственного интеллекта.

Фибрилляция предсердий является полиморбидным заболеванием и ее развитие и прогрессирование тесно связаны с бременем сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, ХСН и клапанные пороки сердца) и соматической отягощенностью [35]. Мультиморбидность ведет к полипрагмазии — фактору ухудшения прогноза пациентов пожилого и старческого возраста [36, 37].

Данные исследований и регистровых наблюдений свидетельствуют о том, что признаки СА у больных ФП достоверно связаны с повышением риска смерти от всех причин, увеличением частоты госпитализаций, инсультами и кровотечениями [6, 38—40].

Признаки СА активно изучаются у больных ХСН — нозологией, тесно связанной с ФП. Так, в проспективном исследовании Bottle A. et al. [41], комплексная оценка старческой астении у больных ФП и ХСН показала себя предиктором госпитализации и смерти, сохраняя свою значимость независимо от возраста, сопутствующих заболеваний и тяжести ХСН.

Метаанализ 2019 г. [42], включивший более 30 тыс. пациентов с ФП из двадцати исследований показал достоверное влияние СА на увеличение частоты инсультов, смерти от всех причин, тяжести симптомов и продолжительности пребывания в стационаре. Крупнейший на сегодняшний день метаанализ с включенным в него более миллиона больных ФП [43] также продемонстрировал, что признаки СА были связаны с более высоким риском смерти от всех причин (ОШ=5,56, 95 %ДИ=3,46—8,94), ишемического инсульта (ОШ=1,59, 95 %ДИ=1,00—2.52) и кровотечений ОШ=1,64, 95 %ДИ=1,11—2,41).

Признаки СА негативно влияют на расчетное соотношение риска и пользы как фармакологических, так и нефармакологических вмешательств, становясь препятствием для их применения. Одной из причин негативного влияния старческой астении на прогноз больных ФП является тот факт, что старческий возраст, признаки хрупкости, риск падения и деменция являются причинами неназначения антикоагулянтной терапии [44—46].

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) обладают лучшим профилем безопасности по сравнению с антагонистами витамина K, однако для всех ПОАК характерен почечный путь выведения, при этом известно, что функция почек снижается с возрастом. Пациенты с ФП, имеющие признаки СА, находятся в зоне особого риска, несмотря на тип антикоагулянта. Подтверждением этому являются результаты исследования FRAIL-AF, которое, имея свои ограничения, все же продемонстрировало, что замена варфарина на ПОАК у больных ФП, имеющих признаки СА, не способствовало улучшению прогноза. У больных, переведенных с варфарина на ПОАК, частота больших/клинически значимых кровотечений составила 15,3%, а тромбоэмболических осложнений 2,6% за год наблюдения [6].

В клинических рекомендациях МЗ РФ выявление признаков СА с использованием скрининговых шкал показано всем пациентам старше 60 лет. [7].

Актуальность оценки СА ввиду ее негативного влияния на госпитализацию, инвалидизацию, смертность и использование ресурсов здравоохранения у больных ФП подтверждает выпущенный в 2023 г. документ Европейской ассоциации специалистов по нарушениям ритма сердца (EHRA) [17].

Пациенты с ФП с проявлениями СА имеют более высокий абсолютный риск инсульта и других неблагоприятных исходов, но назначение АКТ способствует снижению риска смерти и сосудистых осложнений [47], поэтому наличие гериатрических синдромов само по себе не может служить единственным ограничением АКТ у больных ФП.

Все современные рекомендательные документы подчеркивают стандартный интегрированный подход для пациентов с признаками СА. Препаратами выбора (при отсутствии противопоказаний) являются ПОАК, при этом врач должен ориентироваться на преимущество «полной» дозы ПОАК, а выбор редуцированной дозы ПОАК определяется стандартными критериями [5, 7, 17, 48]. Важным аспектом у больных ФП является приверженность лечению, так как АКТ защищает пожилых больных от развития деменции [49, 50].

Все экспертные документы, освещающие вопросы назначения АКТ больным ФП с признаками старческой астении, основами повышения безопасности декларируют регулярную переоценку рисков кровотечений и инсультов в ходе лечения, а также мультидисциплинарный коллегиальный подход к ведению подобных пациентов.

Несмотря на то что назначение антикоагулянтов определяет прогноз больных пожилого и старческого возраста с ФП, известно, что у этой категории больных увеличивается риск внутричерепных кровотечений, в том числе и по причине высокой распространенности церебральной амилоидной ангиопатии и церебральных микрокровоизлияний. В такой клинической ситуации эксперты предлагают индивидуальный коллегиальный подход с вовлечением всех заинтересованных специалистов. Мультидисциплинарный подход как основа безопасности АКТ у пожилых хрупких пациентов декларируется в рекомендательных документах последних лет [51], в которых представлены соответствующие разделы.

Старческая астения считается потенциально обратимым состоянием, но чаще прогрессирует. И хотя результаты демонстрируют, что существует некая точка необратимости, они же свидетельствуют о том, что принятие мер по борьбе с синдромом СА на ранней стадии может оказаться полезным [15, 52—54] (рисунок).

Хронический дефицит физической активности у лиц пожилого и старческого возраста является одним из значимых патогенетических механизмов развития синдрома СА. Для больных ФП, получающими АКТ, ухудшение функционального статуса — это риск потери равновесия, увеличение риска падений, что влечет за собой повышение вероятности травматических кровотечений. Наиболее полномасштабно преимущества кардиологической реабилитации изучены у больных сердечной недостаточностью. Исследование REHAB-HF и его субанализы, включая больных ФП, показали, что у гетерогенной популяции больных, госпитализированных по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности, раннее индивидуальное реабилитационное вмешательство с включением упражнений на увеличение силы, равновесия, подвижности и выносливости, приводит к достоверному улучшению физических функций по сравнению с традиционным подходом к лечению [57]. Польза регулярных физических упражнений доказана не только для повышения функциональной активности, мобильности, равновесия, но и улучшения когнитивных функций, что крайне важно для обеспечения комплаентности у больных, получающих антикоагулянты [55—58].

Всем пациентам с СА показана оценка нутритивного статуса, а с целью профилактики синдромов недостаточности питания и саркопении необходимо достаточное потребление белка с пищей [59, 60].

Учитывая полиморбидность, ФП, для этой категории больных особенно актуально исключение соматических заболеваний, которые могут служить «масками» легкого/умеренного когнитивного снижения, таких как гипотиреоз, гиповитаминоз B₁₂ и дефицит фолиевой кислоты и витамина D₃, а также депрессии.

Мультиморбидность и полипрагмазия усугубляют клинический статус пациентов с ФП и негативно влияют на результаты лечения и прогноз. Необоснованное назначение ряда препаратов ассоциируется с нежелательными явлениями, госпитализациями, увеличением расходов на здравоохранение, заболеваемостью и более высокой смертностью. Данные Шведского регистра демонстрируют, что у 75% пожилых пациентов с ФП был назначен хотя бы один из нерекомендуемых препаратов в соответствии с критериями STOPP/START. Установлено, что более трети больных получали бензодиазепины/снотворные, а почти каждый десятый постоянно — обезболивающие препараты [61].

Наше население стареет. Посчитано, что число больных ФП среди европейцев будет увеличиваться за счет пациентов пожилого и старческого возраста. Неизбежное снижение некоторых биологических функций, связанное с возрастом, может быть существенно компенсировано условиями здравоохранения, поддерживающими концепцию здорового старения, включая своевременную диагностику и лечение патологических состояний.

Раньше старческая астения считалась «гериатрическим синдромом», которым должны заниматься исключительно врачи-гериатры. Однако накопленные данные свидетельствуют о том, что клиницистам необходимо пересмотреть подобный подход (рисунок). Обновленные рекомендации ЕОК по ФП поставили на первое место коморбидность, а ключевой стратегией назвали максимальное управление всеми известными факторами риска. В этой связи, говоря о пациентах пожилого и старческого возраста с ФП, существует необходимость внедрения гериатрических инструментов в регламент междисциплинарного подхода ведения пациентов с ФП, что может отсрочить потерю трудоспособности, улучшить качество жизни и предотвратить развитие негативных исходов у больных ФП пожилого и старческого возраста.

Настоящее и перспективы изучения старческой астении и ее практического применения у больных фибрилляцией предсердий пожилого и старческого возраста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.