Введение

Пролапс тазовых органов является серьезной проблемой и широко распространенным состоянием среди пожилых женщин во всем мире [1, 2]. Так, женщины в возрастной группе от 20 до 30 лет составляют 7% от общей популяции женщин с опущением тазовых органов, на пациенток от 50 до 60 лет приходится чуть больше 30% и более 50% составляют женщины в возрасте 80 лет и старше [3]. По современным расчетам, тяжелый пролапс гениталий в скором времени станет одной из главных проблем здравоохранения ввиду увеличения продолжительности жизни и, соответственно, роста числа женщин старше 65 лет. Так, по заключению ряда авторов, в течение 3 последующих десятилетий в США распространенность клинически значимого пролапса тазовых органов у женщин возрастет на 45%, что составит более 5 млн [4, 5].

В то же время 25—40% женщин уверены, что выпадение органов малого таза является закономерным результатом старения, не поддающимся лечению, никогда не обращаются за медицинской помощью ввиду особенностей образа жизни, социального и финансового положения, неосведомленности о возможных способах коррекции пролапса гениталий, несмотря на то что клиническая симптоматика пролапсов значительно отражается на качестве жизни, резко ограничивая повседневную активность пациенток, доставляя не только физические и моральные сложности, но и зачастую значительно ограничивая трудоспособность [6—8].

Частота хирургических вмешательств, направленных на коррекцию пролапса гениталий, также находится в прямой взаимосвязи от возраста [3, 5]. Показатель, отражающий ежегодное число операций по поводу опущения тазовых органов, в США составляет 2 на 1000 женщин, при этом максимально высокие значения зарегистрированы в возрастной группе от 60 до 70 лет [5]. В Российской Федерации в структуре всех оперативных вмешательств в гинекологических стационарах хирургическое лечение по поводу пролапсов тазовых органов составляет 15%, занимая 3-е место после доброкачественных опухолей и различных форм эндометриоза [6].

По данным исследований, более чем у 96% женщин возрастной группы от 71 до 81 года, обращающихся за медицинской помощью по поводу опущения, диагностируется III или IV стадия пролапса тазовых органов по классификации POP-Q [9].

Большинство пожилых женщин с высокой степенью генитального пролапса значительно отягощены тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в частности, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями органов дыхательной системы, длительно текущим и осложненным сахарным диабетом, а также хронической болезнью почек со снижением скорости клубочковой фильтрации [9, 10]. По данным литературы, длительно протекающие тяжелые пролапсы могут провоцировать поражение почек от острой до хронической почечной недостаточности, приводя, в том числе, к терминальной стадии почечной недостаточности. Исследование, включающее 140 наблюдений тяжелого пролапса, зарегистрировало 4% пациенток с гидронефрозом, 34% с хронической болезнью почек, 1% — с терминальной стадией почечной недостаточности [11].

Так, в ряде научных исследований сообщается, что в среднем среди женщин, госпитализированных с целью хирургической коррекции пролапса гениталий, 80—86% пациенток, имеют как минимум одну соматическую патологию, 60% женщин — 2 и более клинически значимых сопутствующих заболевания.

Все перечисленные состояния значительно затрудняют реконструктивную хирургию пролапса органов малого таза, увеличивая продолжительность оперативного вмешательства, а также риск развития интра- и послеоперационных осложнений [10, 12, 13].

Приоритетным доступом хирургического лечения при пролапсе гениталий остается трансвагинальный. В настоящее время существуют реконструктивные и облитерирующие методы коррекции пролапса гениталий.

К реконструктивной хирургии относят кольпорафию как собственными тканями, так и с использованием сетчатых протезов, в частности, сакроспинальную фиксацию и сакровагинопексию. Выбор конкретного метода должен основываться на степени пролапса гениталий и анатомической структуры, подвергшейся наибольшему опущению [14—16].

На протяжении длительного времени в качестве наиболее предпочтительного метода оперативного лечения в случае неполного и полного выпадения матки и стенок влагалища сохраняется ее влагалищная экстирпация [17].

Дальнейшая приверженность и метод оперативного лечения пожилых пациенток с пролапсом тазовых органов не всегда являются в полной мере адекватными, зачастую приводя к рецидивным формам, что недопустимо для пациенток старческого возраста [18]. Ряд исследований свидетельствуют о возможности рецидива пролапса в течение двух лет после изолированной влагалищной гистерэктомии, повышая риск проведения повторных хирургических вмешательств с частотой от 5 до 35% [19—21]. Постгистерэктомический апикальный пролапс может быть обусловлен интраоперационным травмированием соединительной ткани малого таза, частичным нарушением кровоснабжения и иннервации органов малого таза, а также недостаточной фиксацией или полным отсутствием укрепления купола влагалища [22].

Считается, что реконструктивные операции с применением сетчатых протезов могут способствовать снижению частоты послеоперационных рецидивов. Однако нельзя забывать, что методы реконструктивной хирургии органов малого таза особенно сложны в исполнении у женщин пожилого возраста с тяжелой стадией пролапса (III и IV стадия по POP-Q) [23].

Другим направлением коррекции пролапса гениталий в пожилом и старческом возрасте является облитерирующая хирургия методом срединной кольпорафии, впервые описанная Леоном Ле Фортом в 1877 г., и с определенными модификациями успешно выполняемая по сей день у сексуально неактивных женщин.

В качестве достоинства данной техники оперативного вмешательства можно назвать высокую эффективность с практически полным отсутствием рецидивов, меньшую продолжительность операции и быстрый процесс восстановления в послеоперационном периоде [1, 11, 24]. Так, согласно проведенным исследованиям, эффективность облитерирующей техники составила 98%, а удовлетворенность пациенток — 93% [13]. Кольпоклейзис Ле Форта является предпочтительной облитерирующей хирургической процедурой при пролапсе тазовых органов [16]. К недостаткам изолированно проведенного кольпоклейзиса относят невозможность дальнейшего визуального контроля шейки матки и сохраняющийся риск развития рака эндометрия и шейки матки, риск развития пиометры (крайне редкого, но достаточно грозного осложнения срединной кольпорафии) [12, 25]. Одним из наиболее распространенных осложнений пролапса тазовых органов в пожилом и старческом возрасте является возникновение эпителиальных эрозий и длительно незаживающих декубитальных язв, частота их развития по разным источникам колеблется от 3 до 50%, при этом зафиксирована прямая корреляция частоты и размеров декубитальных язв со степенью и длительностью течения пролапса гениталий [2, 26, 27]. Зачастую причинами этой патологии выступают возрастные атрофические изменения, обусловленные вышеописанной сопутствующей экстрагенитальной патологией (в том числе тяжелым сахарным диабетом) [26, 27]. Кроме того, нередко в постменопаузе при ее длительности от 3 до 40 лет диагностируется серозометра, характеризующаяся выявлением в полости матки анэхогенной жидкости, синехии цервикального канала и полости матки, обусловленные атрофией эндометрия. Ряд исследователей объясняют появление серозометры наличием доброкачественной внутриматочной патологии, другие считают ее вариантом нормы на фоне развивающейся в постменопаузе атрезии цервикального канала, что значительно затрудняет внутриматочные вмешательства. Так, до 20% пациенток подвергались повторным гистероскопиям с одновременным раздельным выскабливанием либо полипэктомией ввиду безуспешности первичной процедуры или же сформировавшегося рецидива гиперплазии/полипоза эндометрия [28, 29]. Следует учитывать, что каждое последующее внутриматочное вмешательство на атрофичном эндометрии в периоде постменопаузы способствует повреждению его базального слоя, что значительно повышает риск кровотечений, гнойно-инфекционных осложнений и перфораций матки [29]. Все перечисленные факторы не позволяют в полной мере выполнить срединную кольпорафию в ее классическом исполнении ввиду высокого риска развития осложнений.

Кроме того, многофакторная патофизиология заболеваний тазового дна в сочетании с тесными анатомическими взаимоотношениями стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки способствует сочетанному опущению органов. По данным различных зарубежных и отечественных авторов, от 54 до 82% женщин с пролапсом тазовых органов сообщают о сопутствующем стрессовом недержании мочи. Кроме того, все чаще отмечается тенденция к развитию недержания мочи при напряжении de novo в послеоперационном периоде у пациенток, оперированных по поводу пролапса гениталий, что свидетельствует об увеличении скрытых форм недержания мочи. Так, согласно ряду зарубежных исследований от 44 до 80% пациенток с опущением тазовых органов после хирургического устранения этой патологии предъявляют жалобы на недержание мочи [30].

Не менее тяжелыми и снижающими качество жизни осложнениями пролапсов гениталий являются проктологические, в том числе недержание газов и стула, отмечающиеся у каждой третьей пациентки [6].

Все это заставляет искать новые пути решения данной проблемы с целью предотвращения описанных жизнеугрожающих состояний, минимизировать риски проведения повторных хирургических вмешательств и развития рецидива заболевания у пациенток данной возрастной категории.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения при тяжелых формах пролапса гениталий и их сочетании с патологией матки у пациенток пожилого и старческого возраста за счет оптимизации хирургической техники.

Материал и методы

В исследование было включено 32 пациентки в возрасте от 65 до 80 лет.

Чтобы подобрать для пациенток пожилого и старческого возраста с пролапсом гениталий наиболее рациональное и наименее рискованное лечение, в процессе исследования мы выделили ряд наиболее важных факторов, определяющих включение пациенток в исследование:

— возраст больных;

— тяжелую степень опущения внутренних половых органов (III и IV стадии по POP-Q);

— наличие сопутствующей гинекологической патологии;

— наличие сочетанного нарушения функции смежных органов;

— наличие и тяжесть экстрагенитальной патологии;

— наличие и степень выраженности факторов, предрасполагающих к рецидиву заболевания;

— отсутствие половой жизни.

Всем пациенткам в амбулаторных условиях на этапе предоперационного периода проводили оценку функционального состояния жизненно важных систем организма и их резервных возможностей. При наличии сочетанной тяжелой экстрагенитальной патологии осуществляли тщательную предоперационную подготовку, применяли дополнительные методы исследования, проводили консультацию смежных специалистов с последующим лечением Это позволяло точно определить возможность оперативного лечения и скорректировать методы профилактики сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде и на этапе реабилитации.

Более 50% госпитализированных пациенток были отягощены заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а именно: у 28 (87,5%) пациенток установлен диагноз гипертонической болезни различных степеней и стадий, у 18 (56%) больных отмечалась ишемическая болезнь сердца, 33% обследуемых женщин наблюдались по поводу фибрилляции предсердий. Большинство пациенток страдали метаболическими нарушениями различной степени выраженности. Так, у 22 (68%) зафиксировано нарушение жирового обмена по типу ожирения, 16 (50%) пациенток имели сахарный диабет (как инсулинзависимые, так и инсулиннезависимые формы). У 33% пациенток имелось варикозное расширение вен нижних конечностей с флебэктомией в анамнезе. Практически каждая пятая (21%) вовлеченная в исследование пациентка нуждалась в заместительной гормональной терапии гормонами щитовидной железы.

Учитывая возраст пациенток, тяжелую экстрагенитальную патологию оперативное лечение проводили в плановом порядке и на фоне стойкой компенсации и ремиссии сопутствующих заболеваний.

У 100% обследованных нами женщин помимо опущения и выпадения внутренних половых органов выявлены также сопутствующие гинекологические заболевания. Так, 11 (34%) пациенток ранее перенесли оперативное вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки, среди которых 7 (21,9%) — по поводу множественной миомы матки и 4 (12,5%) — по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия в постменопаузе; 33% обследуемых пациенток ранее однократно подвергались гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием стенок цервикального канала и полости матки по поводу гиперпластических процессов в эндометрии, при этом как минимум дважды данное оперативное лечение проводилось у 6 (18%) женщин. Каждая пятая больная ранее была прооперирована по поводу опущения стенок влагалища в объеме передней и/или задней кольпорафии. Более чем у чем 33% пациенток при обследовании по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза отмечены гиперпластические процессы в эндометрии, у 8 (25%) зафиксирована серозометра. При этом 13 (40%) пациенток имели множественную миому матки небольших размеров.

Результаты и обсуждение

Клиническая картина пролапса гениталий достаточно разнообразна, являясь не только прямым следствием нарушения анатомии тазового дна, она может быть обусловлена наличием сопутствующей патологии мочевого пузыря и кишечника. Самой частой жалобой, которую предъявляли пациентки с пролапсом гениталий, было ощущение инородного тела во влагалище, которое отмечали 28 (87,5%) женщин. На втором по частоте месте оказались жалобы на непроизвольное выделение мочи при кашле, чихании и физической нагрузке, выявленное у 25 (78%) пациенток. При этом 18 (56%) пациенток предъявляли жалобы на всевозможные дизурические явления, эпизоды ургентности и учащенного мочеиспускания, затруднение при мочеиспускании вплоть до полной его невозможности без ручного самостоятельного «вправления» грыжи и надавливания на передний свод влагалища, чувство переполнения мочевого пузыря. Расстройства дефекации и газоотхождения в виде недержания газов или жидкого стула, появившиеся вследствие развития выраженной недостаточности мышц тазового дна, отмечали 29 (90%) пациенток. Следует отметить, что у большинства пациенток выраженность клинической симптоматики усиливалась к вечеру либо после физической нагрузки. Как следствие нарушений кровообращения, подобных венозному застою и формирующемуся отеку тканей, больная могла предъявлять жалобы на боли в области промежности различной интенсивности, которую отмечали 8 (25%) пациенток, болезненность в нижних отделах живота либо в поясничном отделе позвоночника у 4 (12,5%) женщин. Давность отказа от половой жизни у обследуемых пациенток составляла от 10 до 30 лет, что было связано не только с прогрессированием пролапса гениталий, но и с возрастом пациенток, а также с наличием сочетанной тяжелой экстрагенитальной патологии.

Нами проводилось трансвагинальное и промежностное чрескожное сканирование органов малого таза как в покое, лежа на спине, так и при выполнении пробы Вальсальвы (пробы с натуживанием). Более чем у 90% обследуемых женщин выявлено нарушение анатомического расположения мышечных и фасциальных структур, соотношения органов малого таза, а также дефекты фасциальных структур.

Почти у всех (95%) пациенток отмечалось наличие диастаза леваторов. Высота промежности была менее 1,5 см. Более 60% пациенток имели цисто- и ректоцеле различной степени с дефектом тазовой фасции. Гипермобильность уретры и дислокация уретро-везикального сегмента также явились ультразвуковыми признаками, характеризующими пролапс гениталий. У всех пациенток с выраженным цистоцеле выявлялись дефекты шеечно-лобковой фасции: паравагинальный, поперечный, центральный и дистальный дефект фасции. Сфинктерная недостаточность уретры выявлена у 87,5% обследуемых пациенток, оставшиеся 4 пациентки имели выраженную клиническую симптоматику недержания мочи при напряжении.

Кроме того, при проведении УЗИ изучалось состояние матки и придатков с целью выявления в них сопутствующей патологии, наличие которой впоследствии зачастую определяло объем и тактику оперативного лечения. Таким образом, у 25% пациенток были выявлены единичные миоматозные узлы диаметром от 1,5 до 4 см, у 6 (18,7%) обнаружены множественные миоматозные узлы от 1 до 3 см, локализующиеся преимущественно интрамурально.

Особое внимание уделялось состоянию эндометрия, так как в постменопаузе нередко могут возникать гиперпластические процессы. Толщина М-эха в обследуемой группе пациенток составила от 2 до 11 мм. При этом нормальная толщина эндометрия была зарегистрирована у 19 (59 %) женщин. У 8 (25%) пациенток выявлена гиперплазия эндометрия (толщина М-эха составила от 8 до 11 мм). У 5 (15%) женщин выявлены полипы эндометрия диаметром более 10 мм. В 30% исследований обнаружена серозометра (по данным УЗИ).

Всем 22 пациенткам с диагностированной внутриматочной патологией с целью верификации диагноза проводилась диагностическая гистероскопия. При этом 9 (41%) женщинам потребовалось раздельное диагностическое выскабливание стенок цервикального канала и полости матки, 4 (18%) проведена полипэктомия, весь полученный гистологический материал был направлен на патоморфологическое исследование для подтверждения доброкачественности процесса и исключения онкопатологии. Учитывая возраст пациенток и обусловленную этим возможную частичную или полную атрезию цервикального канала, в определенных случаях проводили офисную гистероскопию, предоставляющую возможность бережно бужировать цервикальный канал и без повреждений произвести осмотр стенок полости матки. Однако у 4 (18%) пациенток в связи с выраженными стриктурами наружного зева и атрезией цервикального канала инструментально разделить плотные синехии технически не представлялось возможным.

Комплексное уродинамическое обследование проводили при наличии сочетания недержания мочи при напряжении и гиперактивного мочевого пузыря у 8 пациенток.

Кольпоскопия с обязательным взятием мазка на онкоцитологию была проведена всем пациенткам. У 27 (84%) обследованных получена нормальная кольпоскопическая картина. Однако у 5 (15%) по результатам кольпоскопии выявлена аномальная картина с наличием йоднегативных зон либо ацетобелого эпителия. При этом по заключению онкоцитологического исследования у каждой из этих пациенток получено отсутствие интраэпителиальных поражений (NILM — negative for intraepithelial lesion or malignancy). По результатам цитологического исследования шейки матки преобладающим стал атрофический тип мазка, выявленный у 19 (59%) женщин, у 4 (12,5%) пациенток получены атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASC-US — atypical squamous cells of undetermined significance), у оставшихся 9 (28%) зарегистрирована цитограмма без особенностей (NILM).

При влагалищном исследовании определяли степень опущения внутренних половых органов как в покое, так и при натуживании, проводили оценку состояния тела и шейки матки, позиции мочевого пузыря и прямой кишки, расположения мышц тазового дна, выраженность цисто- и ректоцеле, наличия энтероцеле, а также клинических проявлений сфинктерной недостаточности уретры и скрытой формы недержания мочи, проводили функциональные пробы, в том числе кашлевую пробу, пробу Вальсальвы, Q-тип-тест, а также тест Marshall—Bonney.

У большинства женщин наблюдались атрофические процессы в тканях, подвергшихся влиянию выпадения в результате длительного (от 10 до 30 лет) срока заболевания, декубитальные язвы шейки матки выявлены у каждой пятой обследованной пациентки. При этом, несмотря на длительное местное лечение в условиях предоперационной подготовки, стадия неполной эпителизации не была достигнута, что резко повышало риск развития гнойно-септических осложнений при выборе срединной кольпорафии в классическом ее выполнении.

Таким образом, весь комплекс проводимых диагностических мероприятий был направлен не столько на объективное подтверждение наличия тяжелых форм пролапса гениталий, сколько на выявление дополнительных отягощающих факторов, влияющих на особенности течения патологического процесса, определение степени нарушения функции смежных органов и, главное, на прогнозирование эффективности выбранного объема хирургического лечения.

При выборе анестезиологического пособия в нашем исследовании особое внимание уделялось выявлению экстрагенитальных заболеваний, распространенных у пожилых пациенток, и оценке их физиологического резерва, так как риск, связанный с анестезией, зависит именно от сопутствующей патологии в большей степени, чем от возраста. Используемые нами эпи- и субдуральная блокады являются рациональными и достаточно простыми методами обезболивания. Сочетание этих двух методик позволило нам обеспечить эффективную анальгезию и хорошую мышечную релаксацию, а также возможность проведения адекватного послеоперационного обезболивания. Дозы, вводимые субдурально, были снижены и не требовали внутривенного введения больших доз седативных препаратов. Одним из преимуществ регионарной блокады было также снижение частоты развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений, что обусловлено периферической вазодилатацией и сохранением венозного кровотока в нижних конечностях. Кроме того, следует отметить, что регионарная блокада значительно уменьшает частоту развития кардиальных осложнений (в том числе ишемии, нарушения ритма сердца). Немаловажным является сокращение объема интраоперационной кровопотери, что связано с симпатической блокадой и в меньшей степени со снижением артериального давления.

Все это позволило рассматривать регионарную блокаду как метод выбора при проведении урогинекологических операций у пациенток пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Далее описана хирургическая техника, разработанная в нашем институте [31].

После наложения первого зажима на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второго на 1,5 см ниже первого между зажимами выполняют продольный разрез слизистой оболочки влагалища.

Формируют латеральные каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии. При помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорируют обтураторную мембрану и выводят концы синтетического протеза на кожу бедра так, что точки выхода располагаются симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры. Слизистую оболочку влагалища восстанавливают непрерывным викриловым швом в поперечном направлении, что более целесообразно при комбинированном хирургическом способе для осуществления третьего этапа хирургического лечения и профилактики формирования цистоцеле.

Стенки влагалища и шейку матки обнажают при помощи зеркал. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. На слизистую оболочку влагалища накладывают зажимы Кохера в виде конуса, верхний — по средней линии на 3—4 см от наружного зева шейки матки и латеральные зажимы — на слизистую оболочку на расстоянии 2—3 см от шейки матки.

Затем скальпелем выкраивают лоскут из слизистой оболочки передней стенки влагалища в виде треугольника с переходом в циркулярный разрез по задней стенке. Спереди тупым и острым путем отсепаровывают предпузырную фасцию и заднюю стенку мочевого пузыря. При потягивании шейки матки книзу острым путем пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, тем самым мобилизуя мочевой пузырь. Мочевой пузырь отводят кверху при помощи подъемника, затем острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину.

Под контролем пальца хирурга острым путем вскрывают брюшину заднего свода влагалища также в поперечном направлении. Накладывают отдельные швы на слизистую оболочку стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода. Поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекают, прошивают и перевязывают крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки. Через переднее кольпотомическое отверстие выводят тело матки и низводят книзу пулевыми щипцами. Накладывают зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекают. Пересекают вышеописанные структуры, прошивают и перевязывают их культи. При необходимости удаления придатков с обеих сторон в брюшную полость вводят зеркала Бриске и мобилизовывают воронко-тазовые связки, лигируют зажимами, пересекают, прошивают и перевязывают.

Проводят ревизию брюшной полости тупфером, при необходимости проводят дополнительный гемостаз. Все описанные культи выводят экстраперитонеально. Брюшную полость закрывают наглухо путем наложения непрерывного перитонизирующего циркулярного шва. Культи связок одной стороны прошивают и перевязывают отдельными швами с культями другой стороны.

Далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой оболочки влагалища накладывают зажимы (таким образом, чтобы сформировать выкраиваемый в последующем лоскут в виде прямоугольника). Верхние передние зажимы накладывают на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую оболочку передней стенки влагалища после проведенной уретропексии. Нижние передние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон на нижний, оставшийся неотсепарованным, край слизистой оболочки влагалища на 1,0 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции. На заднюю стенку влагалища также накладывают зажимы с обеих сторон симметрично друг другу. Верхние задние зажимы накладывают по последней поперечной складке слизистой оболочки влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1,0—1,5 см для формирования боковых каналов из участков сохраненной слизистой оболочки влагалища. Нижние задние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам.

Острым путем бережно отсепаровывают лоскуты прямоугольной формы во избежание вскрытия брюшины малого таза. Далее формируют боковые каналы путем вкола со стороны слизистой оболочки передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки, узлы при этом всегда обращены в сторону латеральных каналов, аналогично формируют боковой канал второй стороны.

Затем сопоставляют ткани раневых поверхностей передней и задней стенок отдельными швами рассасывающегося шовного материала в поперечном направлении.

Этап формирования латеральных каналов последовательно чередуют с этапом зашивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки. Завершающими отдельными швами сшивают между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища, справа и слева формируют отверстия латеральных каналов для обеспечения оттока раневого отделяемого.

Четвертым этапом оперативного лечения с целью создания более высокой промежности, восстановления функции прямой кишки и эстетики мы предлагаем проведение кольпоперинеосфинктеролеваторопластики.

Накладывают зажимы в виде треугольника таким образом, что верхушка его располагается по средней линии задней стенки влагалища на 1 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима — на основании малых половых губ. Выкраивают лоскут треугольной формы. Острым путем выделяют края разошедшегося сфинктера, для чего параректально копьевидным движением скальпеля рассекают клетчатку, захватывают ткань анального сфинктера зажимом и подтягивают кверху, при этом визуализируются края жома, анус смыкается. Края сфинктера сопоставляют П-образным викриловым швом. На m. levator ani накладывают 3—4 викриловых шва. На слизистую оболочку задней стенки влагалища накладывают непрерывный шов по Ревердену, на кожу — внутрикожный косметический шов.

Средняя продолжительность хирургического вмешательства составляла от 55 до 75 мин. За время проведения исследования не зарегистрировано ни одного развившегося интраоперационно осложнения. Учитывая возраст и сопутствующую экстрагенитальную патологию у всех пациенток, приоритет отдавали как можно более ранней активизации в послеоперационном периоде с целью снижения риска развития тромбоэмболических и бронхолегочных осложнений. Так, активизация в пределах кровати осуществлялась по мере разрешения действия препаратов, выбранных для анестезиологического пособия, полная активизация пациенток проводилась спустя 16—20 ч. В качестве антибактериальной терапии препаратами выбора явились антибиотик цефалоспоринового ряда и препараты из группы линкозамидов, назначаемые курсом от 3 до 5 сут. Данная комбинация антибактериальных препаратов, дающих бактерицидный и бактериостатический эффекты, отличается большой устойчивостью к действию бета-лактамаз и является высоко активной в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных микроорганизмов (в основном, за счет цефалоспоринов), а также в отношении анаэробов, в том числе спорообразующих (за счет препарата из группы линкозамидов). В среднем через 12—24 ч после оперативного вмешательства всем пациенткам был начат курс антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Суточная доза при этом определялась индивидуальным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений, рассчитанным по шкале Caprini, и составляла от 30 до 120 мг/сут. С первых суток послеоперационного периода возобновляли гипотензивную терапию и применение жизненно важных лекарственных средств, рекомендуемых смежными специалистами.

На 2—3-и сутки послеоперационного периода по мере восстановления физиологически полноценного питания по согласованию с анестезиологом и под контролем гликемического профиля восстанавливали прием сахароснижающих препаратов.

При влагалищном исследовании в послеоперационном периоде промежность высокая, леваторы центрированы, вход во влагалище сформирован для 1—2 пальцев. Слизистая оболочка влагалища чистая. Синтетический протез стоит хорошо, дефектов слизистой оболочки в области установки протеза нет. Сформированные боковые каналы функционируют. Отделяемое сукровичное, в незначительном количестве. Кашлевая проба отрицательная.

В группе наблюдения не было зарегистрировано ни одного послеоперационного осложнения. На 5—7-е сутки все пациентки, включенные в исследование, были выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога по месту жительства.

УЗИ после проведения срединной кольпорафии возможно только трансабдоминальным датчиком либо путем промежностного чрескожного сканирования. При этом в обследуемой группе по результатам УЗИ отмечалось нормальное анатомическое расположение мышечных структур, диастаз леваторов скорректирован, дефекты фасциальных структур отсутствуют. Синтетический протез визуализируется, без особенностей. Инфильтратов, гематом и патологических образований в полости малого таза нет.

По результатам патоморфологического исследования, практически у 30% пациенток обнаружены хронические цервициты в сочетании с эрозиями и декубитальными язвами шейки матки, при микроскопическом описании: культя шейки матки с морфологическими признаками хронического цервицита, участками эрозии с подлежащей зрелой грануляционной тканью, с утолщенным многослойным плоским эпителием экзоцервикса, у которого выявлены акантоз, гиперкератоз и зернистый слой в поверхностном отделе, в подлежащей строме с немногочисленными криптами и мелкими ретенционными кистами, выстланными эпителием эндоцервикального типа с реактивными и метапластическими изменениями.

Хронические цервициты также нередко сочетались с гиперплазией эндометрия. При микроскопическом описании определялась железистая гиперплазия эндометрия без атипии.

В 10% гистологических заключений зарегистрированы элонгация шейки матки, атрофия эндометрия и полипоз цервикального канала или тела матки. При микроскопии: элонгация шейки матки (6—8 см), полипы эндоцервикса фиброзно-железистого строения (1×1,3 см, 1×0,6 см), экзоцервикс с акантозом, гипер- и паракератозом. Тело матки с эндометрием атрофического типа, с участками кистозной атрофии и очаговой мерцательноклеточной метаплазией железистого эпителия, полипы эндометрия железисто-фиброзного строения (1,8×1,5 см), фиброзный полип эндометрия (1,5×0,9 см).

У каждой пятой пациентки дополнительно выявлена лейкоплакия шейки матки. Согласно микроскопическому описанию: элонгация шейки матки (5 см), ретенционные кисты шейки матки, хронический цервицит, экзоцервикс с неравномерной толщиной многослойного плоского эпителия, местами с акантозом, паракератозом, мелкими гранулами кератогиалина в клетках поверхностного эпителия, участками с тонким роговым слоем. Прилежит соединительнотканная строма, покрытая многослойным плоским эпителием с паракератозом, мелкими гранулами кератогиалина в клетках поверхностного эпителия, участками с тонким роговым слоем. Атрофическая слизистая оболочка тела матки.

У 50% обследуемых пациенток выявлены лейомиомы тела матки с различной локализацией. По микроскопическому заключению: единичная лейомиома (1,2 см) с субсерозной локализацией, единичная лейомиома (1,6 см) с отеком с субмукозным расположением узла, множественные субсерозные лейомиомы (от 0,8 до 2,9 см) с отеком, множественные интерстициальные лейомиомы (от 1 до 3,5 см).

Таким образом, согласно полученным результатам гистологического исследования, у 4 (12,5%) пациенток выявлены эрозии шейки матки, у 7 (21%) пациенток зарегистрированы декубитальные язвы шейки матки. У 4 (12,5%) пациенток патоморфологической находкой стала лейкоплакия шейки матки. Гиперпластические процессы в эндометрии подтвердились в 100% (у 13 из 13 женщин). Причем у 6 из них выявлен железисто-фиброзный полипоз как эндометрия, так и цервикального канала, еще у 7 пациенток отмечалась железистая гиперплазия эндометрия. У оставшихся 19 пациенток, согласно гистологическим заключениям, зарегистрирован эндометрий атрофического типа. У 16 (50%) обследуемых женщин согласно гистологическому заключению выявлены как единичные, так и множественные лейомиомы небольших размеров.

Таким образом, у 100% пациенток было получено гистологическое подтверждение наличия сопутствующей патологии матки, что оправдывает выбранную тактику оперативного лечения.

Заключение

Представленная хирургическая методика должна применяться у ограниченного контингента пациенток при наличии конкретных показаний.

Одномоментное выполнение четырех хирургических методик позволяет значительно минимизировать риск развития гнойно-септических осложнений и онкопатологии, а также исключить вероятность повторных операций и оказания анестезиологических пособий, что немаловажно для пациенток пожилого и старческого возраста с тяжелой сочетанной экстрагенитальной патологией.

Сочетание уретропексии средней трети уретры свободной синтетической петлей, влагалищной экстирпации матки со срединной кольпорафией и кольпоперинеосфинктеролеваторопластикой у пациенток пожилого и старческого возраста с тазовой десценцией при наличии сопутствующей патологии матки имеет право стать одним из методов выбора хирургического лечения, являясь мало рецидивным, эффективным в долгосрочной перспективе.

Участие авторов:

Концепция, дизайн исследования и хирургическое лечение — Буянова С.Н.

Сбор и обработка материала — Юдина Н.В., Брыляева А.Е.

Статистическая обработка — Юдина Н.В., Брыляева А.Е.

Написание текста — Брыляева А.Е., Буянова С.Н.

Редактирование — Буянова С.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Buyanova S.N.

Data collection and processing — Yudina N.V., Brylyaeva A.E.

Statistical processing of the data — Yudina N.V., Brylyaeva A.E.

Text writing — Brylyaeva A.E., Buyanova S.N.

Editing — Buyanova S.N.

Authors declare lack of the conflicts of interests.