Пограничное расстройство личности в юношеском возрасте: особенности психопатологии и закономерности течения

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) является высокоактуальной проблемой с учетом высокой распространенности в период юношеского возраста (1,5—14%) [1], с уменьшением встречаемости во взрослом возрасте (0,7—6%) [2, 3]. Основные составляющие ПРЛ — импульсивность, аффективная нестабильность и нарушения самоидентификации — под влиянием возрастного фактора становятся основой для формирования патологических симптомокомплексов, сопровождающихся поведенческими расстройствами с ауто- и гетероагрессивными поступками, которые, по данным ряда исследований, достигают своей максимальной выраженности в период юношеского возраста [4, 5].

Результаты исследований, посвященных дальнейшей динамике ПРЛ и его исходам, противоречивы [6]. В ряде публикаций подчеркивается, что у пациентов с ПРЛ отмечается менее благоприятный исход по сравнению с другими типами расстройства личности (РЛ) [7, 8]. В других исследованиях, напротив, определена тенденция к постепенной стабилизации личностной структуры данных пациентов с высокой частотой установления ремиссий, достигающей 88% [9], и улучшением уровня социального функционирования [10, 11]. ПРЛ в юности ассоциировано с присоединением коморбидной патологии аффективного, невротического и аддиктивного круга [12]. По данным ряда авторов, у части пациентов после завершения юношеского возраста отмечается усиление влияния коморбидной патологии [5], при этом присоединение нарушений влечений значительно утяжеляет динамику ПРЛ и обусловливает неблагоприятные исходы [13]. У другой части пациентов в связи с близостью структуры ПРЛ, с одной стороны, к биполярным аффективным расстройствам (БАР), с другой — к шизофреническому спектру, определялась нозологическая траектория к изменению диагноза в сторону эндогенных заболеваний, что указывает на наличие диагностической неопределенности для данной категории пациентов [14].

В проведенных катамнестических исследованиях подчеркивается влияние социальных и экзогенных факторов на уровень социального функционирования, где одним из важных показателей неблагоприятного исхода является высокий уровень самоубийств у части пациентов с ПРЛ в зрелом возрасте [15, 16]. Вариативность исходов и суицидальный риск у пациентов с ПРЛ обусловливает необходимость внедрения комбинированных психотерапевтических и психофармакологических подходов и указывает на необходимость проведения дополнительных исследований, направленных на изучение динамики пограничного расстройства личности [6, 17].

Цель настоящего исследования — выявление психопатологических особенностей ПРЛ в юношеском возрасте, определение траектории дальнейшего течения, разработка критериев дифференциальной диагностики.

Исследование выполнено в ФГБНУ НЦПЗ в отделе юношеской психиатрии. Клинико-психопатологическим и психометрическим методами обследованы 143 больных — 57% (92) мужчин и 43% (51) женщин, которые были представлены двумя группами. Для выявления психопатологических особенностей ПРЛ в юности была сформирована клиническая группа — 73 больных (49 (59%) мужчин и 24 (41%) женщины, средний возраст первичного обращения 20±4,2 года), находящихся на стационарном лечении или амбулаторном наблюдении в клинических отделениях ФГБНУ НЦПЗ в 2019—2022 гг. в связи с аффективными, невротическими, аддиктивными расстройствами и аутоагрессивным поведением. Для изучения последующей динамики ПРЛ после минования юношеского возраста была определена катамнестическая группа — 70 больных (43 (61%) мужчины и 27 (39%) женщин, средний возраст первичного обращения 22±5,5 года), проходивших стационарное или амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ в 2006—2010 гг. с психопатологическими расстройствами, соответствующими современным критериям ПРЛ, с длительностью катамнеза не менее 10 лет.

Критерии включения: юношеский возраст на момент первичного обследования (16—25 лет); диагноз ПРЛ (F60.31 — в соответствии с критериями МКБ-10 эмоционально неустойчивое расстройство личности (пограничный тип)); длительность катамнестического наблюдения не менее 10 лет; информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие сопутствующей психической, соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

Настоящее исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации по вопросам медицинской этики с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. План исследования одобрен локальным Этическим комитетом ФГБНУ НЦПЗ протокол №605 от 27.12.2019. Основными методами были избраны клинико-психопатологический, катамнестический и психометрический. При верификации ПРЛ использовалось структурированное клиническое интервью для расстройств личности DSM-5 (SCID-5-PD — Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders) (M. First и соавт., 2016). Для оценки выраженности депрессивной симптоматики использовалась шкала Гамильтона (HAMD-17 — Hamilton Rating Scale for Depression). Выраженность эмоциональных расстройств оценивалась при помощи Торонтской алекситимической шкалы (TAS) (G. Taylor и соавт., 1985). Шкала импульсивности Баррата (BIS-11 — Barratt Impulsiveness Scale) (E. Barratt, 1994) использовалась для измерения поведенческих расстройств, аддиктивного поведения и общей импульсивности. Для интегративной оценки исходов расстройства использовалась психометрическая шкала PSP.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0 для Windows («StatSoft», США). Для определения статистической значимости различий использовали критерий Пирсона χ², t-критерий Стьюдента. Критическим уровнем статистической значимости принято значение p≤0,05.

Социально-трудовой статус и уровень образования в изученной выборке представлены в табл. 1, из которой следует, что в числе больных преобладали учащиеся средних и высших учебных заведений.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и социально-трудовому статусу на момент первичного обследования

В результате проведенного исследования было установлено, что первые клинические проявления ПРЛ выявляются уже в детском возрасте в виде эмоциональной неустойчивости, поведенческих реакций, трудностей адаптации в детских коллективах, которые были следствием наличия основных личностных паттернов ПРЛ. В подростковом периоде патологическая симптоматика приобретала более очерченные черты, постепенно формировалась общая аффективная напряженность, у ряда больных впервые можно было отметить несуицидальные самоповреждения (НССП), которые возникали на фоне конфликтов, личных неудач и использовались для привлечения внимания или облегчения состояния.

В период клинической манифестации явления аффективной нестабильности занимали одно из центральных положений в совокупности с нарушениями самоидентификации, снижением контроля над импульсами и присоединением аутоагрессивного и аддиктивного поведения, которые под влиянием возрастного фактора приобретали полиморфный и геторогенный характер с формированием единого континуума психопатологических расстройств [4, 18, 19, 6], что способствовало разработке типологии пограничного расстройства личности: с явлениями «аффективного шторма» (I тип) [20]; с доминированием расстройств влечения по типу «аддиктивной адреналиномании» (II тип); с преобладанием «когнитивной диссоциации и нарушениями самоидентификации» (III тип) [21].

Для I типа (38,4%, n=28) — с явлениями «аффективного шторма», было характерно доминирование аффективных нарушений с одновременным сосуществованием различных видов аффекта с их многократной сменой, что в совокупности с личностными реакциями обусловливало возникновение вспышек неконтролируемого гнева с грубыми поведенческими расстройствами, в том числе самоповреждающим поведением, чаще импульсивного характера. Суицидальные попытки (СП) в данном случае являлись продолжением НССП. На протяжении юношеского возраста в динамике ПРЛ данного типа аффективная нестабильность (36,9%, n=7) постепенно трансформировалась в развернутые континуальные биполярные аффективные фазы с депрессивными, гипоманиакальными и аффективно смешанными состояниями, которые после завершения юношеского возраста становились менее выраженными, но при этом сохраняли доминирующую позицию, что соответствовало динамике дизритмических континуальных биполярных аффективных расстройств при ПРЛ [22]. У других больных этого типа (63,2%, n=12) на протяжении юношеского возраста отмечалось сохранение явлений аффективной нестабильности, которая в совокупности с расстройствами самоидентификации приводила к образованию сверхценных идей преимущественно экзистенциальной направленности, отличавшихся нестойкостью и изменчивостью фабулы [23, 24]. В дальнейшем аффективные фазы становились более отчетливыми, характеризовались аутохтонностью, при сохранении значимости психотравмирующего фактора. При этом ассоциированные с аффектом сверхценные интересы и устремления теряли свою интенсивность и полиморфизм, встраивались в структуру мировоззрения с формированием устойчивых религиозных и философских жизненных позиций. В структуре нарушений влечения преобладали аффективная составляющая и нарушение контроля над импульсами без формирования стойких аддикций.

При II типе (21,9%, n=16) ПРЛ — с доминированием расстройств влечений по типу «аддиктивная адреналиномания», одну из ключевых позиций занимали аддикции, которые сопровождались выраженным аффективным напряжением с чувством азарта, субъективной необходимостью снять «напряжение», с последующей потерей контроля и критики. Высокая степень выраженности состояния приводила к социальной изоляции и выраженной учебной дезадаптации больных с формированием соответствующего зависимого образа жизни и возникновением аддиктивных депрессий [25]. При оценке аутоагрессивного поведения обнаружено одновременное существование НССП с СП с отсутствием изолированной суицидальной активности. На протяжении юношеского возраста происходило формирование определенного «жизненного стиля» с выбором экстремальных увлечений, постоянной потребностью в поиске новых впечатлений, которые нередко сопровождались асоциальными поступками. «Аддиктивный» образ жизни носил деструктивный характер и в период выраженных клинических проявлений становился причиной социальной и трудовой дезадаптации. Пациенты постепенно теряли прежнюю продуктивность, формировались явления негативной аффективности с преобладанием ангедонического и дисфорического компонентов, которые пациенты пытались самостоятельно купировать при помощи употребления алкоголя и различных психоактивных веществ (ПАВ).

В динамике данного типа ПРЛ после завершения юношеского возраста была характерна общая тенденция к амальгамированию с аддиктивными поведенческими паттернами. Аффективная нестабильность сохраняла связь с психотравмирующими и экзогенными факторами с присоединением в дальнейшей динамике коморбидных циклотимических расстройств, интенсивность которых была связана с употреблением ПАВ. В структуре полиаддиктивного поведения у больных сохранялось влечение к экстремальной деятельности с непостоянством в сексуальных отношениях с формированием феномена адреналиномании. В то же время сохранялось выраженное влечение к ПАВ и алкоголю, а их длительное негативное влияние на головной мозг являлось причиной возникновения энцефалопатии и органических изменений личности [26], что приводило к усилению импульсивности и углублению нарушений самоидентификации. Пациенты нередко обращались за помощью к наркологам, проходили лечение в реабилитационных центрах. В случае неблагоприятной динамики полиаддиктивные расстройства способствовали возникновению патологии внутренних органов, присоединению хронических инфекционных заболеваний (носительство гепатита C) и являлись отягощающим соматическим фактором (у 1 пациента был летальный исход).

Для III типа ПРЛ (39,7%, n=29) — с преобладанием «когнитивной диссоциации» и нарушениями самоидентификации, была характерна мозаичность психопатологической структуры, в основе которой находились когнитивные расстройства с дихотомическим типом мышления, нарушениями самоидентификации с диссоциативными нарушениями, разнообразными деперсонализационными, обсессивно-компульсивными и тревожными расстройствами с возможным возникновением транзиторных и аттенуированных психотических симптомов на высоте состояния. Отмечалась большая глубина эмоциональных нарушений, представленная, с одной стороны, явлениями алекситимии, с другой — эмоциональной уязвимостью, что значительно затрудняло установление межличностных контактов с высоким риском формирования созависимых и контрзависимых отношений. В этой группе нарушения самоидентификации и явления алекситимии в личностном конструкте ПРЛ являлись основой для деперсонализационного типа аутоагрессивного поведения. Чаще больные совершали НССП и СП, чтобы испытать эмоции или прервать состояние бесчувствия. На протяжении юношеского периода когнитивные искажения обусловливали характерный для ПРЛ сплиттинг эмоциональной сферы, сочетающей, с одной стороны, явления болезненной бесчувственности и алекситимии, с другой — эмоциональную гиперчувствительность (сенситивность) [27]. Когнитивные искажения и тревожно-депрессивный аффект усиливали явления невротической фиксации, что актуализировало сопутствующие обсессивно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, которые негативно влияли на когнитивные способности, запуская механизм навязчивого руминативного самоанализа с экзистенциальными размышлениями и представлениями политематической структуры. Больные чаще отказывались от неформального общения, испытывали трудности в коммуникации, временами полностью обрывали социальные контакты. Следует отметить, что в период выраженных клинических проявлений данный тип был трудно отличим от шизотипического расстройства личности (ШТРЛ).

После завершения юношеского возраста данная разновидность ПРЛ сохраняла свой клинический полиморфизм, обусловленный наличием всех психопатологических составляющих: импульсивности, аффективной нестабильности, но прежде всего доминированием самоиндентификации и диссоциативной симптоматики. В структуре аффективных расстройств преобладали затяжные депрессивные состояния с усилением формирования негативной аффективности и ипохондрической фиксации в структуре ПРЛ. При этом, в отличие от больных ШТРЛ, у пациентов сохранялись критика, социальное функционирование, хотя и на более сниженном уровне, что являлось поводом для совершения СП в зрелом возрасте и определяло различные варианты исходов ПРЛ.

Прогностическая оценка синдромов ПРЛ в зрелости. Для определения особенностей динамики и исходов ПРЛ после завершения юношеского возраста проводилось исследование характеристик социально-трудовой адаптации. В период развернутых клинических проявлений ПРЛ в юности у всех наблюдаемых пациентов выявлялись нарушения социальной и трудовой адаптации, основной причиной возникновения которых были поведенческие расстройства и сопутствующие клинические признаки ПРЛ. Однако в зрелом возрасте отмечалось формирование адаптационных механизмов по мере уменьшения выраженности психопатологических расстройств. Все обследованные пациенты с ПРЛ смогли получить среднее общее или среднее специальное образование. При этом на протяжении всего юношеского возраста учебно-трудовая адаптация оставалась неустойчивой. Выраженность клинических симптомов ПРЛ обусловливала неспособность пациентов к целенаправленной и систематической деятельности, что отражало достаточно высокий процент не завершивших программу обучения вуза (37,1%, n=26) (табл. 2). Пациенты часто прекращали обучение, оформляли академические отпуска по медицинским и семейным причинам, меняли направление обучения и специальность. Однако, по данным катамнеза, значительное число пациентов получили среднее специальное (14,3%, n=10) и высшее (44,3%, n=31) образование, что указывает на стабилизацию состояния больных ПРЛ после завершения юношеского возраста и подтверждает, что учебная дезадаптация носила эпизодический характер с максимальной выраженностью в период юношеского возраста.

Для пациентов с ПРЛ в катамнестическом исследовании было характерно неравномерное распределение трудовых характеристик. У части пациентов отмечались профессиональный рост (15,7%, n=11) и стабилизация трудовой деятельности (31,4%, n=21). Однако у 44,3% (n=31) больных зафиксировано снижение трудоспособности, для них была характерна частая смена рабочей деятельности, со средним сроком трудоустройства до полугода, с длительными промежутками отсутствия постоянной занятости. Основной причиной увольнений и смены места работы были межличностные конфликты и трудности в соблюдении дисциплины и планировании своей трудовой деятельности. В связи с стойкими нарушениями трудовой адаптации в ряде случаев отмечались явления социального дрейфа с переходом на работу, не соответствующую уровню образования.

Полученные данные указывают, с одной стороны, на сохранение воздействия психопатической структуры на снижение общего качества жизни и соотносятся с проведенными ранее исследованиями [28]. С другой, нельзя исключить влияние коморбидных расстройств аффективного регистра, особенно БАР с дизритмическим типом течения [22], расстройств невротического круга и особенно выраженных аддиктивных расстройств, влияющих на снижение качества жизни пациентов.

При изучении семейного статуса на момент катамнестического исследования обнаружено, что часть пациентов состояли в брачных отношениях, однако отмечался достаточно высокий процент расторгнувших брак, при этом некоторые пациенты на момент исследования никогда не состояли в длительных и стабильных отношениях, более чем у ¹/₂ пациентов на момент катамнестического обследования были дети. При этом 21 (31,4%) пациент характеризовал свои брачные отношения как конфликтные, 5 (9,8%) — признались в применении насилия по отношению к членам своей семьи. Таким образом, личностные аномалии обусловливают негативное влияние на семейный статус.

При определении вариантов исходов использовалась интегративная

¹ оценка, выявлено, что для I типа характерны наиболее благоприятные показатели социально-трудового прогноза: благоприятный и относительно благоприятный исходы (10,5 и 47,4% случаев соответственно) (p=0,001, χ²=23,3646). Для II и III типов ПРЛ были характерны относительно неблагоприятные (31,6 и 59,3%) и неблагоприятные (10,6 и 22,2%) исходы, что обусловлено клинической спецификой этих разновидностей с преобладанием в их структуре нарушений влечения и расстройств самоидентификации (p=0,013, χ²=12,75; p=0,002, χ²=16,746) (см. табл. 2).

Таблица 2. Социально-трудовые характеристики больных на момент катамнестического обследования с интегративной оценкой исходов

По результатам нозологической оценки (табл. 3) были обнаружены следующие диагностические траектории. У части пациентов динамика аффективных расстройств на момент катамнестического исследования имела признаки наличия «биполярного опыта» эндогенной природы [29, 22].

Таблица 3. Нозологическая оценка больных катамнестической группы при первичном обращении и на момент катамнестического обследования

На момент катамнеза диагностические критерии сохраняли 80% пациентов с ПРЛ в юности: все пациенты I типа, 70,37% — II типа и 75% — III типа. ПРЛ с явлениями «аффективного шторма» (I тип) была свойственна коморбидность с БАР и двумя вариантами дальнейшей траектории: первый с постепенной редукцией аффективных расстройств и доминированием личностных реакций — 63,2%, второй с формированием БАР и стабилизацией патологических личностных проявлений — 36,8% (p=0,0001, χ²=23,0583). Для II и III типов ПРЛ было свойственно значительное расширение диагностических категорий: с присоединением БАР (II тип — 7,4% пациентов, III тип — 16,67%); с наличием нозологических траекторий к диагнозам эндогенно-процессуального спектра: шизофрении (II тип — 11,11% пациентов, III тип — 4,2%) и шизотипического расстройства (II тип — 18,5% пациентов, III тип — 20,8%) (p=0,008, χ²=13,795; p=0,006, χ²=14,503).

Проведенное исследование позволило подтвердить ведущую роль аномальных личностных черт ПРЛ в предпочтительном формировании психопатологических феноменов в юношеском возрасте. Их специфические особенности обусловлены влиянием патопластического и патогенетического возрастного фактора, который находит свое отражение в формировании психопатологической картины на протяжении всей юности. Данное исследование позволило установить, что на протяжении всего катамнестического наблюдения юношеский период оставался наиболее сложным этапом для изученных больных в отношении не только клинических проявлений, но и в сфере социально-трудовой адаптации. По миновании юношеского возраста определены две основные траектории: относительно благоприятная — со значительной редукцией психопатологических расстройств и формированием стойких патохарактерологических черт, но с высоким уровнем социального функционирования; менее благоприятная — с формированием стойких аддикций или эндогенизации имеющихся расстройств с низким уровнем социального функционирования. Таким образом, выделенные типологические разновидности ПРЛ являются надежными критериями определения прогноза возможности и качества компенсации состояния у больных с РЛ в зрелом возрасте и могут служить основой для дальнейшей разработки терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Для оценки результатов катамнестического исследования пациентов с ПРЛ использовалась обобщенная интегративная оценка исходов, разработанная в группе по изучению юношеских эндогенных психических расстройств для больных юношеским эндогенным приступообразным психозом. В нашем исследовании дальнейшая динамика оценивалась по показателям шкалы PSP и включала 4 степени тяжести: 1) «благоприятный» (на уровне практического выздоровления») — высокий уровень качества жизни по всем сферам и полная социально-трудовая адаптация; 2) «относительно благоприятный» — снижение уровня учебно-трудовой адаптации с восстановлением прежних социальных контактов и высоким качеством жизни; 3) «относительно неблагоприятный» — отчетливое снижение как учебно-трудовой, так и социальной адаптации и ухудшение качества жизни с ограничением сфер интересов; 4) «неблагоприятный» уровень социально-трудовой дезадаптации, включающей длительный (более 1 года) период иждивенчества с отсутствием занятости, утратой устойчивых интересов или формированием патологических влечений, сужением круга общения и невозможностью формирования устойчивых партнерских отношений.