Высокая распространенность гнатической формы дистальной окклюзии зубных рядов делает актуальным совершенствование диагностики и методов лечения этой формы патологии. Дистальная окклюзия зубных рядов (ДОЗР) встречается по данным различных авторов у 12,5—42% населения [1—4]. Распространенность ДОЗР, которая обусловлена только положением зубов, не превышает 10% от общего числа случаев [5]. Около 60% ортодонтических пациентов со скелетной формой ДОЗР нуждаются в комплексной междисциплинарной реабилитации [6, 7]. Эта форма аномалии окклюзии преобладает в структуре аномалий окклюзии у детей дошкольного возраста и составляет 46,55% [8], с увеличением возраста тяжесть зубочелюстная аномалия прогрессирует, усугубляются функциональные и косметические нарушения. Возможно возникновение затруднений в откусывании и пережевывании пищи, развитие нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), обострение ЛОР-патологии, ухудшение дыхания, развитие изменений в пищеварительном тракте. Прогрессирование нарушений эстетики лица, дефектов речи способствует возникновению психологических травм, снижению качества жизни [9—12].

Лечение пациентов методом зубоальвеолярной компенсации — это подход к лечению подростков и взрослых пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии зубных рядов, основанный на устранении сагиттальной щели, нормализации положения нижней челюсти (НЧ) и головки НЧ в ВНЧС с помощью ортодонтической аппаратуры без объемных костно-реконструктивных операций на челюстях. Следует отметить, что в рамках проведения протокола малоинвазивного комплексного ортодонтического лечения пациенту по показаниям проводят такие хирургические вмешательства, как удаление зачатков третьих моляров, лазер- и/или пъезокортикотомию, хирургически ассистированное расширение (при стадии формирования срединного небного шва D, E) и в некоторых случаях пластику подбородка.

Существует большое разнообразие аппаратов и методик для лечения ДОЗР у растущих пациентов: корректоры окклюзии II класса (съемные, несъемные, вне- и внутриротовые); несъемные брекет-системы в комбинации с удалением отдельных зубов, использование межчелюстных эластических тяг; использование систем элайнеров с окклюзионными накладками по типу твин-блок и межчелюстных эластических тяг. С целью сдерживания роста ВЧ в переднем направлении используется лицевая дуга. С целью дистализации моляров на ВЧ используются несъемные аппараты (Пендилум, Carriere, Distal Jet, Distal Slider). Функциональные аппараты имеют межчелюстной дизайн и подразделяются на следующие группы: съемные (твин-блок, активатор, эластопозиционер); гибридные: Dynamax; несъемные — жесткие (ФНТА, Гербст), фиксированные гибкие аппараты (Форсус). Ортодонтические минивинты используют для контролируемого перемещения зубов, комбинирования ортодонтических минивинтов и брекет-систем, что позволяет сократить сроки ортодонтического лечения и повысить его эффективность. Различные методики лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов сходятся в необходимости устранения щели по сагиттали, нормализации наклона резцов верхней челюсти (ВЧ) и НЧ и согласовании размеров зубных рядов. Выбор оптимального метода лечения пациентов со скелетной сагиттальной патологией и этапность проведения ортодонтических мероприятий послужили основой для данного исследования.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов (ЗР) в период активного скелетного роста.

Материал и методы

Проведено клинико-рентгенологическое обследование и комплексное лечение 202 пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии в возрасте 12—17 лет (средний возраст 14,5 года). В зависимости от положения/размеров челюстных костей и основного звена патогенеза выделено 3 подгруппы:

— подгруппа А — пациенты с верхней про/макро- и нижней ретро/микрогнатией (n=17; 8,4%);

— подгруппа Б — пациенты с нижней ретро/микрогнатией (n=165; 81,8%);

— подгруппа В — пациенты с верхней и нижней ретро/микрогнатией (n=20; 9,9%).

Критерии включения: нижняя ретро/микрогнатия, верхняя ретро/микрогнатия, верхняя про/макрогнатия, дистальная окклюзия ЗР, возраст 12—17 лет; скелетный II класс по Энглю.

Критерии невключения: проведение ранее костно-реконструктивных операций.

Критерии исключения: хронические воспалительные заболевания органов полости рта в стадии обострения; врожденные пороки развития; психические заболевания; хроническая соматическая патология; патология костной ткани, полная потеря зубов; ортогнатическая окклюзия.

Дополнительные методы исследования: до и после лечения проводили измерения параметров телерентгенограмм (ТРГ) и срезов конусно-лучевых компьютерных томограмм (КЛКТ) по модифицированной методике Nad-Ars с анализом скелетных показателей (SNA, SNB, ANB. Wits, Beta, SN/MP, PM-Xi-ANS, FMA), дентальных показателей (II/SN, II/ii, APog-I, APog-i, FMIA, IMPA, OP-XiPM, Overjet, U6c—L6c), скелетного профиля (NBa-PtGn, Npog-FH, MeGo-Npog); оценивали положение и состояние элементов ВНЧС, показатели мягких тканей (Up Lip to E-Pin, Lw Lip to E-Pin, Soft Facial Angle).

Ортодонтическое лечение пациентов проводили с использованием функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА), самолигирующей брекет-системы Damon («Ormco», США), Н4 («OC Orthodontics» США) с последовательной сменой дуг: на этапе нивелирования зубоальвеолярных дуг использовали суперэластичные дуги сплава CuNiTi круглого сечения 0,013», 0,014», 0,016», 0,018» и прямоугольного сечения 0,014»×0,025», 0,016»×0,025», 0,018»×0,025». На этапе основной механики использовали дуги прямоугольного сечения из сплава TMA 0,017»×0,025», 0,019»×0,025», и стальные дуги 0,016»×0,025», 0,019»×0,025», межчелюстные эластичные тяги для достижения множественных фиссуробугорковых контактов. По показаниям применяли ортодонтические минивинты, съемные, несъемные расширители, окклюзионные накладки или пластинки для разобщения прикуса, в ретенционном периоде — несъемные ретейнеры в переднем отделе ЗР, съемный ретенционный аппарат в ночное время суток Корректор («Ортодонт-Элит» Россия) либо съемные пластиночные аппараты.

Сроки наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения составляли от 2 до 15 лет. Всем пациентам по окончанию ортодонтического и ортопедического лечения изготавливали ретенционные аппараты.

Результаты и обсуждение

У пациентов применяли метод внутриротового цифрового сканирования ЗР, определения конструктивного прикуса с использованием внутриротового сканирования, цифрового моделирования конструкции индивидуального ФНТА, изготовления с применением метода селективного лазерного спекания. Это позволяло во второе посещение пациента фиксировать ФНТА и брекет-систему. В результате сокращалось число приемов пациента до установки аппаратуры, что было более удобно для пациента. В ряде случаев пациентам проводили компьютерное моделирование результата ортодонтического лечения в комплексе с анализом положения корней зубов по результатам оценки компьютерных томограмм, с целью определения возможности и величины перемещения зубов, для обоснования выбора плана лечения, а также с целью визуализировать выбранный план для пациента, что повышало степень удовлетворенности пациентом результатом проведенного лечения.

Алгоритм активного ортодонтического лечения пациентов с помощью несъемной ортодонтической аппаратуры:

1-й этап. При сужении ВЧ, стадии формирования небного шва D, E — SARPE (хирургически-ассистированное расширение) в комбинации с ФНТА, брекет-системой.

2-й этап. При сужении ВЧ, стадии формирования небного шва B, C, начала перехода к стадии D лазерная кортикотомия, RME (быстрое небное расширение) в комбинации с ФНТА, брекет-системой.

3-й этап. При сужении ВЧ и верхней ретрогнатии, быстрое небное расширение небным расширителем с фиксацией на ортодонтические минивинты или гибридной фиксацией на ортодонтические минивинты и коронки на первые верхние моляры в комбинации с ФНТА, брекет-системой. Использование ортоимплантатов для стабилизации верхних моляров с целью предупреждения дистализации верхних зубов и уплощения верхней губы.

4-й этап. При ретрузии верхних резцов и блокировании мезиального смещения НЧ — брекет-система на 1-м этапе, по показаниям установка ортодонтических миниимплантатов в межкорневую зону резцов, наложение тяги (эластичная цепочка, NiTi-пружины) для устранения ретрузионного наклона верхних резцов, формирование щели по сагиттали, затем использование ФНТА.

5-й этап. При протрузии нижних резцов брекет-система на 1-м этапе, по показаниям использование ортодонтических миниимплантатов для дистализации нижних зубов и нормализации положения и устранения протрузии нижних резцов, использование межапроксимального пришлифовывания (сепарации) зубов, затем нормализация положения НЧ использование ФНТА.

6-й этап. При соответствии размеров зубоальвеолярных дуг, ФНТА одновременно в комбинации с брекет-системой, по показаниям использование ортодонтических миниимплантатов для предупреждения протрузии нижних резцов, не определяющейся изначально. Эластическая цепочка установлена от минивинтов к брекетам клыков или первых премоляров НЧ соответственно с каждой стороны. Замену эластических цепочек осуществляли каждые 3 нед в процессе лечения. Осуществление дополнительного контроля за торком нижних резцов при помощи скелетной опоры продолжали не только в процессе, но и после снятия ФНТА до достижения их оптимального положения.

Общая продолжительность лечения составила 18±2 мес, из них время использования ФНТА — 6—8 мес.

Алгоритмы комбинированного использования ФНТА, брекет-системы и ортодонтических минивинтов представлены на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритмы комбинированного использования ФНТА, брекет-системы, ортодонтических минивинтов.

НЧ — нижняя челюсть; ФНТА — функциональный несъемный телескопический аппарат.

Алгоритм лечения пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии ЗР и дисфункцией ВНЧС мышечного характера:

1-й этап. Использование эластопозиционера Корректор с целью устранения дискоординации работы жевательных мышц ночью и 2 ч днем.

2-й этап. Нормализация положения НЧ при помощи ФНТА (6—12 мес).

3-й этап. Нормализация положения зубов, нормализация окклюзии при помощи брекет-системы и ортодонтических минивинтов.

4-й этап. Ретенционный период: изготовление и фиксация несъемных ретейнеров на верхний и нижний ЗР и эластопозиционер Корректор на ночь (4 года минимум).

В ретенционном периоде пациентам фиксировали несъемные ретейнеры, изготовленные из ортодонтической проволоки Respond 0,021. Эластопозиционер Корректор применяли в ночное время для стабилизации результатов лечения и сохранения мышечного баланса челюстно-лицевого комплекса. При дефектах ЗР и наличии стираемости эмали зубов обязательно проведение протезирования. При нарушении окклюзионных контактов боковых зубов — обязательная реставрация с восстановлением плотных фиссуробугорковых контактов зубов-антагонистов, проведение ортопедической реабилитации.

Применяемое ортодонтическое лечение с использованием ФНТА оказывало выраженное влияние на состояние как НЧ, так и ВЧ. Последняя в случае использования ФНТА служила опорой для аппарата при перемещении НЧ вперед: давление передавалось через небный бюгель, припаянный к коронкам верхних первых моляров, а, следовательно, на весь ЗР ВЧ. Благодаря этому происходила дистализация моляров ВЧ, а укорочение верхнего ЗР происходило за счет ретрузии верхних фронтальных зубов. Увеличение нижнего ЗР происходило за счет зубоальвеолярного удлинения в области боковых зубов и общего роста НЧ, благодаря чему уменьшалась глубина резцового перекрытия и увеличивалась высота нижней части лица. При выдвижении НЧ вперед в положение конструктивного прикуса (смыкание моляров и клыков по I классу Энгля) и появлении контактов между резцами восстанавливалась функция жевания, а язык занимал более правильное положение во рту.

У всех пациентов отмечено улучшение эстетики лица: восстановлены симметрия и пропорциональность, нормализованное положение подбородка. Улучшилось соотношение пропорций верхней, средней и нижней зон лица, у пациентов с уменьшенным показателем высоты нижней части лица произошло увеличение этой величины в среднем на 2—4 мм, а у лиц с нормальными или увеличенными показателями эти значения остались неизменными.

Анализ данных рентгенологического исследования свидетельствует о нормализации взаимоположения челюстных костей по отношению к основанию черепа, оптимизации соотношений костных элементов ВНЧС. В процессе ортодонтического лечения функциональные взаимоотношения элементов ВНЧС полностью восстанавливались в большинстве случаев. При этом пациенты переставали жаловаться на неудобства в области ВНЧС. При анализе показателей цефалометрии до лечения отмечали, что степень выраженности лицевых проявлений аномалии не всегда соответствует степени выраженности линейно-пространственных диспропорций челюстных костей. Это свидетельствовало о том, что компенсаторные изменения организма нередко камуфлируют существующую скелетную патологию, и оценка степени ее выраженности посредством цефалометрического анализа не всегда позволяет выявить степень выраженности лицевых изменений (табл. 1).

Таблица 1. Описательные статистики показателей до и после лечения у пациентов с нижней ретрогнатией

Примечание. ДИ — доверительный интервал.

Клинический случай. Пациентка Р., возраст на момент обращения 14 лет, обратившаяся с основной жалобой на неправильный прикус, затрудненное пережевывание пищи, неровные зубы (рис. 2—10; табл. 2, 3).

Рис. 2. Фото пациентки Р. до лечения.

а — лицо в анфас с улыбкой; б — лицо в 3/4; в — профиль; г—е — окклюзия; ж—и — зубные ряды.

Рис. 3. Цефалометрический анализ пациентки до лечения.

Рис. 4. КЛКТ ВНЧС пациентки Р. до лечения в сагиттальной (а, б) и трансверсальной (в, г) плоскостях.

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томограмма; ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав.

Рис. 5. Начало ортодонтического лечения: фиксация аппаратуры (а—д).

Рис. 6. Результаты через 6 мес ортодонтического лечения (а—д).

Рис. 7. Изготовление ФНТА методом селективного лазерного спекания (а—г).

ФНТА — функциональный несъемный телескопический аппарат.

Рис. 8. Фиксация ФНТА, брекет-системы Damon Q на нижней челюсти (а—в).

ФНТА — функциональный несъемный телескопический аппарат.

Рис. 9. Снятие ФНТА через 8 мес использования, фиксация брекетов в боковых отделах зубных дуг, наложение межчелюстных эластических тяг (а—в).

ФНТА — функциональный несъемный телескопический аппарат.

Рис. 10. Фото (а—и) пациентки Р. после лечения.

а—в — окклюзия; г—е — окклюзия с аппаратом Корректор, ж — лицо в анфас с улыбкой; з — лицо в ³/₄; и — лицо в профиль.

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томограмма.

Рис. 10. Фото КЛКТ (к, л) пациентки Р. после лечения (окончание).

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томограмма.

Таблица 2. Цефалометрический анализ, выполненный у пациентки Р. до начала лечения

Таблица 3. Цефалометрический анализ, выполненный у пациентки Р. после лечения

На основании данных клинического осмотра и КЛКТ-исследования поставлен диагноз: скелетная форма деформации, нижняя микрогнатия, верхняя и нижняя ретрогнатия, дистальная окклюзия, глубокая резцовая травмирующая дизокклюзия (хроническая травма слизистой оболочки, твердого неба), биретрузия резцов, лингводизокклюзия боковой группы зубов слева, сужение, деформация зубоальвеолярных дуг, уплощение переднего отдела нижней зубоальвеолярной дуги, скученное положение зубов ВЧ, тремы на НЧ. Рецессия десны в области зуба 4.1, патологическая подвижность зуба 4.1, полуретенция, дистопия зубов 3.7,4.7. Дефлексия НЧ вправо при открывании рта, дисфункция ВНЧС; сопутствующий диагноз: дисплазия соединительной ткани (см. рис. 2, г—и).

Данные цефалометрического анализа телерентгенограммы пациентки: ∠SNA 77,37°; ∠SNB 75,95°; ∠ANB 1,54°; Wits 4,42; ∠Beta 19,04°; ∠SN/MP 13°; ∠FMA 4,20°; ∠FMIA 90,18°; ∠IMPA 85,62° (см. рис. 3; см. табл. 2). Данные цефалометрического анализа подтвердили предварительный диагноз.

На КЛКТ ВНЧС пациентки до лечения установлено недоразвитие ветви НЧ справа; в положении привычной окклюзии — ретро- и инфрапозиция головки НЧ справа (см. рис. 4).

Пациентке было предложено 2 варианта лечения: комбинированное ортодонтно-хирургическое лечение или зубоальвеолярная компенсация с учетом биологических пределов костной ткани. Пациентка отказалась от объемного хирургического вмешательства. Было принято решение о составлении индивидуального плана лечения, исходя из скелетной ситуации.

План ортодонтического лечения пациентки Р.

1-й этап. Нормализация положения зубов ВЧ с использованием брекет-системы Damon Q положительный торк, изготовление и использование репозиционирующей каппы на НЧ с целью устранения травматического узла окклюзии (см. рис. 5).

2-й этап. Нормализация положения НЧ, изготовление и фиксация ФНТА с использованием цифровых технологий.

3-й этап. Нормализация положения зубов НЧ с использованием брекет-системы Damon Q отрицательный торк на нижних резцах, окклюзионные накладки для разобщения зубов.

4-й этап. Нормализация окклюзии с использованием межчелюстных эластичных тяг для достижения множественных фиссуробугорковых контактов.

5-й этап. Ретенционный период. Фиксация несъемных ретейнеров на верхний и нижний ЗР с использованием аппарата Корректор для поддержания функционального баланса жевательных мышц.

Клиническая картина через 6 мес ортодонтического лечения: нормализован наклон резцов ВЧ. После устранения травматической окклюзии произошло самопроизвольное закрытие рецессии десны в области нижних резцов. Устранена патологическая подвижность резцов НЧ (см. рис. 6).

Согласно разработанному комплексному плану ортодонтического лечения с целью нормализации положения НЧ на 2-м этапе пациентке был изготовлен ФНТА — модификация аппарата Гербст с применением технологий CAD/CAM (см. рис. 7, 8).

Через 8 мес использования ФНТА был снят и брекет-система фиксирована в боковых отделах зубных дуг. С целью нормализации окклюзии пациентке рекомендовали использовать межчелюстные эластические тяги для достижения множественных фиссуробугорковых контактов зубов-антагонистов. Важно уведомить пациента о возможном рецидиве положения НЧ вследствие воздействия жевательных мышц в случае нерегулярного использования межчелюстных тяг до момента достижения множественных контактов зубов, формирования суставной и зубоальвеолярной адаптации (см. рис. 9).

За 18 мес ортодонтического лечения отмечены нормализация положения НЧ, устранение сагиттальной щели, нормализация высоты резцового перекрытия и формы зубоальвеолярных дуг, улучшение профиля лица. Движения НЧ после лечения стали плавными, признаки дисфункции ВНЧС у пациентки отсутствуют. С целью ретенции достигнутых результатов лечения после завершения активных перемещений и снятия брекет-системы пациентке фиксировали несъемные ретейнеры на зубах ВЧ и НЧ во фронтальных отделах, в дополнение с целью поддержания функционального баланса жевательных мышц в ночное время рекомендовали использование аппарата Корректор (см. рис. 10, а—и).

Анализ КЛКТ пациентки после завершения ортодонтического лечения выявил увеличение просвета воздухоносных путей, а также визуализировал признаки приспособительного ремоделирования головок НЧ (см. рис. 10, к, л).

Цефалометрический анализ ТРГ пациента после лечения подтвердил клиническую оценку, выявив достоверное изменение сагиттальных параметров, наклонов резцов, показателей мягких тканей (табл. 3).

Заключение

Зубоальвеолярная компенсация скелетных форм дистальной окклюзии при помощи комбинированного применения функционального несъемного телескопического аппарата, брекет-системы и скелетной опоры является многообещающей альтернативой ортогнатической операции. Данный подход к лечению пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии зубного ряда способствует совершенствованию диагностики, выбору оптимальных технологий ортодонтического и малоинвазивного хирургического лечения, повышению его эффективности и уменьшению риска рецидива. Наш опыт лечения пациентов с симметричными и несимметричными скелетными формами дистальной окклюзии показал, что стандартного подхода к лечению однотипных аномалий быть не может. При устранении конкретного типа аномалии необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.