Токсоплазмоз в практике невролога

Токсоплазмоз — зоонозная протозойная болезнь, характеризующаяся хроническим течением, полиморфизмом клинических проявлений, преимущественным поражением ЦНС, органов зрения, печени и легких. Возбудителем заболевания является облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii (тип Sporozoa — класс Coccidea подсемейство Toxoplasmatinae), который широко циркулирует во внешней среде и имеет большой круг промежуточных хозяев (более 350 видов позвоночных — грызуны, сумчатые, насекомоядные, непарно- и парнокопытные, приматы, зайцеобразные, птицы, представители семейства кошачьих: пумы, рысь, ягуар) [1].

Широкому распространению заболевания способствуют достаточно высокая устойчивость во внешней среде Toxoplasma gondii, значительная репродуктивная способность возбудителя, многообразные пути передачи, а также тесный контакт кошки (окончательного хозяина) с человеком. Инвазированная кошка может выделять до 20 млн ооцист, однако количество инвазированных кошек невелико — в среднем 1% [2].

Около 30% населения Земного шара заражены токсоплазмой [3]. В большинстве случаев это бессимптомное носительство (до 90% латентные формы). Токсоплазмоз имеет 3 стадии инфекции: тахизоиты (трофозоит), ответственные за острую фазу инфекции, и брадизоиты (циста), которые сохраняются в тканевых кистах, в головном мозге и скелетных мышцах, и спорозоиты (ооциста). После попадания внутрь организма хозяина брадизоиты и спорозоиты превращаются в тахизоиты внутри тканей [4]. Кисты могут находиться в состоянии покоя в течение всей жизни хозяина под жестким контролем иммунной системы [5], их жизнеспособность сохраняется неопределенно долго. Однако они могут привести и к летальному исходу у людей с ослабленным иммунитетом, включая пациентов, перенесших трансплантацию органов или инфицированных вирусом иммунодефицита человека [6—8]. Реактивация церебрального токсоплазмоза проявляется симптомами, которые обычно являются неврологическими, чаще всего сочетающимися с диффузной энцефалопатией, менингоэнцефалитом, массивными поражениями головного мозга, головными болями, спутанностью сознания, нарушениями координации и судорогами. На поздних стадиях заболевания могут присоединяться нарушения дыхания, высокая температура, нарушения зрения [6, 9].

Общепринятой классификации токсоплазмоза не существует [4]. По способам заражения разделяют врожденный и приобретенный токсоплазмоз. Выделяют острую стадию, которая может протекать бессимптомно или манифестировать различными клиническими симптомами со стороны органов зрения, дыхания, желудочно-кишечными расстройствами и неврологическими симптомами, и хроническую — также представленную латентным течением заболевания или манифестацией симптомов (с периодами обострения и ремиссии) [1—4]. По состоянию иммунной системы человека заболевание может протекать без иммунодефицита, при этом пациент имеет хроническое пожизненное носительство, и с иммунодефицитом.

Острая стадия приобретенного токсоплазмоза проявляется разнообразными симптомами. У пациента развивается озноб с повышением температуры, увеличиваются лимфатические узлы, печень, селезенка, появляется кожная сыпь папулезного характера, диарея, беспокоят боли в суставах, миалгии в различных группах мышц верхних и нижних конечностей. В тяжелых случаях возможно развитие миокардита, пневмонии и энцефаломиелита.

Манифестная форма хронической стадии токсоплазмоза у иммунокомпетентных людей развивается достаточно редко, чаще это латентное носительство. При этом течение волнообразное с наличием неспецифических жалоб на головную боль, повышенную утомляемость, снижение памяти, нарушение сна, длительный субфебрилитет и неврозоподобные состояния. Развитие хориоретинита вынуждает пациента обратиться к офтальмологу, при обследовании выявляют вялотекущее заболевание.

Наиболее часто используют анализ крови для проведения серологических диагностических проб различными методами (иммуноферментный, иммунофлюоресцентный и метод реакции непрямой гемагглютинации) для определения в крови антител (иммуноглобулинов) к инфекционным агентам, в данном случае к Toxoplasma gondii. Выявление специфических антител класса M указывает на острую инфекцию или ее реактивацию. Иммуноглобулины M (IgM) выявляются, как правило, на 7—14-й день после инфицирования, их концентрация увеличивается и достигает максимальных значений к 20—30-му дню, и в большинстве (около 70%) случаев исчезают к 3—4-му месяцу, однако могут проявляться до 1 года и более. Длительная циркуляция в организме IgM иногда создает трудности в диагностике заболевания. Специфические антитела класса G обычно начинают появляться с 1—2-й недели острого процесса и постепенно их количество увеличивается к 3—4-му месяцу и до 1 года может оставаться стабильным. Затем волнообразное изменение количества антител в крови диагностически незначимо.

Еще исследуют такой показатель, как авидность (лат.: avidity) IgG. Авидность характеризует прочность связи специфических антител с соответствующими антигенами и помогает уточнить сроки и длительность заболевания. Наибольшее значение имеет высокая авидность, которая позволяет исключить недавнее первичное инфицирование. Выявление только низкоавидных антител не является безусловным фактором недавнего инфицирования, но может служить дополнительным подтверждающим фактором в ряду других диагностических тестов. При реактивации инфекции выявляются высокоавидные специфические IgG [10].

Используют в практике невролога и высокоточный молекулярно-генетический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). ДНК токсоплазмы можно найти в крови, моче, цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Использование внутрикожной пробы с токсоплазмином и биопсия лимфатического узла также могут помочь врачу в диагностике токсоплазмоза.

Токсоплазмоз необходимо дифференцировать с инфекционным мононуклеозом, туберкулезом, доброкачественным лимфоретикулезом, лимфогранулематозом, бруцеллезом, листериозом, хламидиозом, цитомегаловирусной и герпетическими инфекциями, заболеваниями ЦНС (например, энцефаломиелитом), системными заболеваниями (ревматизмом), поражениями глаз. Также необходимо помнить о вирусе иммунодефицита человека, который может манифестировать симптомами церебрального и висцерального токсоплазмоза [6, 7, 11].

Пациент К, 46 лет, поступил в Калужскую областную клиническую больницу в марте 2021 г. с жалобами на повышенную утомляемость, нарушение кратковременной памяти, забывчивость. Из анамнеза, известно, что в ноябре 2020 г. перенес новую коронавирусную инфекцию. В то же время обратился к офтальмологу в связи со снижением зрения на правый глаз, был диагностирован тромбоз центральной артерии сетчатки правого глаза. В течение 2 нед в марте 2021 г. пациент стал отмечать повышенную утомляемость, рассеянность, забывчивость. Со слов жены, у него появились периоды дезориентации в пространстве и месте, стал забывать имена родственников, недавние события и не хотел обращаться за медицинской помощью. Впервые пациент обратился к неврологу в частную клинику 13 марта 2021 г., установлен диагноз «цереброваскулярная болезнь», назначена сосудистая и метаболическая терапия. В этот же день состояние пациента ухудшилось, он перестал узнавать родственников. В связи с ухудшением состояния родственники самостоятельно обратились в приемное отделение больницы. При осмотре в неврологическом статусе пациента: сознание ясное, менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, скуловой Бехтерева, ригидность затылочных мышц) отрицательные. Пациент был дезориентирован во времени (не мог назвать год, время года, месяц, дату) и в месте, но в собственной личности ориентирован правильно. Отмечалась акалькулия (не справлялся с простыми заданиями — не мог решить пример 10–3), не запоминал информацию, даже при повторении несколько раз. Выявлялся мелкоамплитудный нистагм при взгляде вправо, изменения других черепных нервов не отмечены. Парезов в конечностях нет, мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D=S, средней живости, с ног — оживлены с расширением рефлексогенных зон, без разницы сторон. Симптом Бабинского с двух сторон положительный. В пробе Ромберга статическая атаксия. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительных нарушений не выявлено. Функцию тазовых органов контролирует. Были выполнены спиральная компьютерная томография головного мозга и МРТ головного мозга с введением контрастного вещества (гадолиний). Заключение от 13.03.21: в полушариях головного мозга множественные (>20) крупные и более мелкие очаги кистозного характера с перифокальным отеком и накоплением контрастного вещества по ободку, более вероятно, паразитарного характера (рис. 1). Пациент был проконсультирован нейрохирургом — оперативное лечение не показано. В связи с изменением маршрутизации в период пандемии (инфекционная больница оказывала помощь пациентам с коронавирусной инфекцией) и наличием у пациента неврологической симптоматики было принято решение о госпитализации данного пациента в неврологическое отделение для обследования и лечения.

Рис.1. МРТ головного мозга пациента К. с в/в контрастированием от 13.03.21.

а, б, в — T1-взвешенные изображения; г — T2 FLAIR-взвешенные изображения; д — T2-взвешенные изображения.

При лабораторном обследовании были получены следующие результаты:

Анализы крови (16.03.21): на RW, сифилис (суммарные антитела), ВИЧ, aHBsAg, анти-HCV, на ВИЧ повторно от 23.03.21 — отрицательные.

Анализ кала на яйца глист (16.03.21): фрагменты гельминтов не обнаружены.

Анализ крови (18.03.21): IgM к токсоплазме — отрицательный, IgG к токсоплазме — 696,26 МЕ/мл. Авидность IgG — 99,72%, исследование IgG и IgM к антигенам описторхисов, эхинококка, аскарид, токсокар, трихинелл, цистицерка, лямблий — отрицательны.

Анализы ЦСЖ (15.03.21): на ДНК вирусов простого герпеса 1, 2, 6-го типов, вируса Эпштейна—Барр и цитомегаловируса, на палочку Коха и на сифилис (15.03.21) — отрицательные. Кинический анализ ЦСЖ (15.03.21): бесцветный, прозрачный, цитоз 11/3, белок 0,72 г/л, реакция Панди положительная, глюкоза 4,3 г/л.

Консультация фтизиатра: данных за активный туберкулез легких и других органов нет.

17.03.21 пациенту было проведено тестирование с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA), выявлено снижение памяти, концентрации внимания. Пациент не смог выполнить тест «рисования часов», не смог нарисовать куб, назвать животных по картинкам, день, месяц и текущий год. Оценка по шкале 14 баллов (при норме 26—30 баллов).

МРТ шейного и грудного отделов (19.03.21) не выявило очаговых изменений в сером или белом веществе спинного мозга, только признаки остеохондроза на уровнях C_III—CV_II, Th_II—Th_X.

После многочисленных исследований были проведены заочные консультации с использованием телемедицинских технологий в Федеральных учреждениях Москвы: НМИЦ Нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко, НМИЦ им. В.А. Алмазова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Полученные заключения от радиологов подтвердили, что МР-данные, более вероятно, соответствуют острому рассеянному энцефаломиелиту (ОРЭМ), неврологами было высказано предположение о реактивации токсоплазматической инфекции на фоне иммуносупрессии после перенесенной новой коронавирусной инфекции и рекомендовано провести дополнительный анализ ЦСЖ на ДНК Toxoplasma gondii. Таким образом, анализ ЦСЖ методом ПЦР (26.03.21) обнаружил ДНК Toxoplasma gondii. После консультации инфекциониста была назначена этиотропная терапия (ко-тримоксазол (сульфаметоксазол+триметоприм) по 960 мг 2 раза 10 дней перорально 2 цикла по 10 дней и фолинат кальция по 2—10 мг/сут).

На фоне проводимого лечения состояние пациента заметно улучшилось, он стал ориентироваться во времени и месте: правильно называл дату и место своего нахождения. Пациент активно и позитивно начал общаться с родственниками и медицинским персоналом, выполнять простые инструкции, обслуживать себя в полной мере. Значительное улучшение когнитивных функций показал повторно выполненный MoCA-тест — 19 баллов (09.04.21). Согласно данным МРТ-исследования головного мозга от 01.04.21, отмечалась положительная динамика в виде уменьшения количества и размеров очаговых изменений в белом веществе, в том числе уменьшение очагов, накапливающих контрастное вещество (рис. 2).

Рис. 2. МРТ головного мозга пациента К. с в/в контрастированием от 01.04.21.

Здесь и на рис. 3: а — T2 FLAIR-взвешенные изображения; б — T2-взвешенные изображения; в — T1-взвешенные изображения.

Анализ ЦСЖ методом ПЦР от 07.04.21: ДНК Toxoplasma gondii не обнаружена.

Пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить этиотропную терапию. Через 1 мес пациент самостоятельно приехал на осмотр, жалоб не предъявлял, в неврологическом статусе выявлялась легкая атаксия с закрытыми глазами в пробе Ромберга, практически полностью восстановились когнитивные функции (26 баллов из 30 возможных, согласно MoCA-тесту), сохранились легкие нарушения оптико-пространственной деятельности. По данным МРТ головного мозга (29.04.21) выявлена положительная динамика в виде отсутствия очагов, накапливающих контрастное вещество (рис. 3).

Рис. 3. МРТ головного мозга пациента К. с в/в контрастированием от 29.04.21.

Представленное клиническое наблюдение обращает наше внимание на возможность развития токсоплазмоза с поражением головного мозга при отсутствии у пациента ВИЧ-инфицирования. При этом неврологическая симптоматика церебрального токсоплазмоза не имеет специфических клинических симптомов или симптомокомплексов и может быть схожей с рядом неврологических и инфекционных заболеваний.

Однако в нашем случае у пациента имелся период относительного иммунодефицита в периоды заболевания новой коронавирусной инфекции и восстановления, что способствовало реактивации хронической латентной инфекции.

Инфицирование Toxoplasma gondii может происходить незаметно для человека, без специфических клинических симптомов. Этот иммунитет нестерильный и сохраняется, пока в организме есть возбудитель, при этом формируется здоровое носительство.

Злокачественное течение токсоплазмоз приобретает на фоне развернутой картины синдрома иммунодефицита человека, что в ряде случаев может явиться причиной гибели больных. Необходимо помнить, что развитие острого (или реактивации хронической формы) токсоплазмоза возможно и при отсутствии ВИЧ-инфекции, особенно если в анамнезе имеется период иммуносупрессии (например, после перенесенной COVID-19-инфекции или после лечения моноклональными антителами). Поэтому при неясных случаях развития ОРЭМ, при наличии неврологической симптоматики, увеличения селезенки, печени, лимфатических узлов, изменений в клиническом анализе крови рекомендуется проведение исследований специфических антител, в том числе на токсоплазмоз. Следует учитывать, что у пациентов с иммунодефицитным состоянием повышение концентрации IgG и IgM может не достигать референтных значений, доказательством в таком случае служит выявление Toxoplasma gondii в сыворотке крови и ЦСЖ методом ПЦР.

Прогноз приобретенного токсоплазмоза в большинстве случаев благоприятный. Пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении после реактивации инфекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.