Введение

Пандемия новой коронавирусной инфекции продемонстрировала всему миру необходимость развития диспансеризации и профилактических осмотров как работы сферы здравоохранения. В Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» профилактика определена как комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет 3 вида профилактики заболеваний: первичную, вторичную и третичную. Углубленная диспансеризация после COVID-19 является примером вторичной профилактики, которая представляет собой профилактику развития болезней у населения, непосредственно подверженного негативным факторам. Если придать конкретику этим словам, то к мероприятиям углубленной диспансеризации относится выявление постковидного синдрома на ранних стадиях.

Постковидный синдром — это состояние, которое развивается у лиц с анамнезом вероятной или подтвержденной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, как правило, в течение 3 мес с момента дебюта заболевания и характеризуется наличием симптомов на протяжении не менее 2 мес, невозможностью их объяснения альтернативным диагнозом [1]. Симптомы могут персистировать с момента первоначально перенесенной болезни. К числу распространенных симптомов относятся утомляемость, одышка, кашель, когнитивная дисфункция, а также ряд других, которые, как правило, влекут последствия для выполнения повседневной деятельности [2, 3].

Углубленная диспансеризация на территории Красноярского края реализуется на основании следующих нормативных документов: Приказ Минздрава России от 27.04.2021 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»¹; приказ Минздрава России от 01.07.2021 № 698н «Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке»²; Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022)»³.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных постковидному синдрому [4—7], остается много вопросов, касающихся организации работы с перенесшими COVID-19 пациентами. После эпизода острой инфекции COVID-19 большинство переболевших возвращаются к доболезненному состоянию, однако некоторые пациенты (10—20%, по данным ВОЗ) предъявляют жалобы на продолжающиеся расстройства здоровья, сталкиваются с затяжными симптомами в течение нескольких недель или нескольких месяцев. В связи с этим являются актуальными вопросы систематизации групп симптомов, ожидаемых у лиц, переболевших новой коронавирусной инфекцией, организации реабилитационных мероприятий после перенесенной инфекции для профилактики и лечения постковидных осложнений.

Цель исследования — оценить эффективность углубленной диспансеризации в раннем выявлении последствий COVID-19 и ряда других хронических неинфекционных социально значимых заболеваний.

Материал и методы

В ходе исследования осмотрены 970 пациентов, прошедших углубленную диспансеризацию. Дополнительно выполнен анализ амбулаторных карт: 630 — из КГБУЗ «Красноярская межрайонная больница №2» и 340 — из КГБУЗ «Красноярская городская поликлиника №14». Проведена оценка данных анкетирования пациентов для уточнения факта перенесенной новой коронавирусной инфекции с целью выявить или конкретизировать появление после выздоровления новых для пациента жалоб и симптомов, характерных для постковидного синдрома, или изменение характера имевшихся ранее жалоб в связи с перенесенным COVID-19. Проведена также оценка индекса массы тела (ИМТ) пациентов по общепринятой методике [8], данных пульсоксиметрии и теста с 6-минутной ходьбой, выполненного по стандартному протоколу [9, 10].

В рамках исследования проведен анализ результатов спирометрии, а также ряда лабораторных исследований, таких как общий (клинический) анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, уровень общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, С-реактивного белка, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), уровень креатинина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозы, а также D-димера в сыворотке крови. Дополнительно описаны результаты выполненных в рамках II этапа углубленной диспансеризации инструментальных обследований: компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, эхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного сканирования вен нижних конечностей. В заключение выполнена статистическая обработка в программе Statistica.

Результаты и обсуждение

Среди 970 обследованных пациентов было 223 (23%) мужчин и 747 (77%) женщин, средний возраст составил 52 [39; 64] года.

ИМТ прошедших диспансеризацию составил в среднем 25,7 [22,9; 28,1] кг/м², при этом 601 (62%) пациент имел нормальную массу тела, 243 (25%) избыточную, у 126 (13%) пациентов имелось ожирение: I степени — у 68 (7%) обследованных, II степени — у 39 (4%), III степени — у 19 (2%).

По данным медицинской документации (выписки из стационаров города в случаях стационарного лечения, результаты осмотра врачей — терапевтов-участковых в случаях амбулаторного лечения COVID-19), 318 (32,8%) пациентов перенесли коронавирусную инфекцию в легкой форме, 590 (60,8%) — в среднетяжелой, 62 (6,4%) — в тяжелой. Давность перенесенного COVID-19 составила в среднем 6 [4,5; 9] мес. На стационарном лечении находилось 424 (43,7%) пациента, 546 (57,3%) получали амбулаторное лечение под наблюдением специально организованных выездных мобильных мультидисциплинарных бригад в целях оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 из поликлиник города.

У большинства пациентов заболевание протекало на фоне хронической сопутствующей патологии, в 38,4% случаев индекс коморбидности Чарлсона [11] составил 4,4 [3,2; 6,8]. Из сопутствующей патологии чаще встречались гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет (рис. 1).

Рис. 1. Сопутствующая патология у пациентов, прошедших углубленную диспансеризацию.

ГБ — гипертоническая болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; СД — сахарный диабет; ХБП — хроническая болезнь почек; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ФП — фибрилляция предсердий; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ЗНО — злокачественное новообразование; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; БА — бронхиальная астма.

В результате анкетирования пациентов в рамках углубленной диспансеризации лиц, перенесших COVID-19, выявлено, что у большинства (82%) пациентов сохранялись различные жалобы, так, 62% обследованных отмечали выраженную немотивированную слабость, 42% — одышку, 27% — головную боль, 15% — кашель и другие жалобы (рис. 2).

Рис. 2. Жалобы пациентов на момент проведения углубленной диспансеризации взрослого населения.

Большинству (654 пациента) выполнен тест с 6-минутной ходьбой, средняя дистанция составила 460 [409; 510] м, у 44% пациентов пройденная дистанция составила <550 м, что являлось критерием направления на II этап углубленной диспансеризации для проведения ЭхоКГ в клинико-диагностическом отделении.

Обращает на себя внимание, что до теста сатурация в покое в среднем составляла 96 [93; 97]%, тогда как после теста отмечалось ее снижение, так, уровень сатурации 94% и менее отмечен у 132 пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Результаты пульсоксиметрии до и после проведения теста с 6-минутной ходьбой.

По результатам проведенных тестов, согласно регламентирующим документам, пациенты, которые при прохождении дистанции теста с 6-минутной ходьбой имели результат <550 м, направлены на проведение ЭхоКГ в рамках II этапа диспансеризации. В нашем исследовании таких пациентов было 157 (24%), при этом только 68% из подлежащих обследованию прошли ЭхоКГ, из них 74% в дальнейшем осмотрены врачом-кардиологом для верификации кардиальной патологии и определения тактики дальнейшего ведения.

Следует отметить, что по результатам пульсоксиметрии при снижении сатурации в покое 94% и менее показано проведение КТ органов грудной клетки и ЭхоКГ в рамках II этапа диспансеризации. В нашем исследовании такому критерию отбора соответствовали 54 пациента, из них КТ прошли 43%, и только 38% лиц из данной группы в последующем были осмотрены врачом-пульмонологом с целью верификации легочной патологии (рис. 4).

Рис. 4. Доля пациентов, направленных на II этап диспансеризации по результатам 6-минутного теста с ходьбой и пульсоксиметрии.

6-МТ — тест с 6-минутной ходьбой; ЭхоКГ — эхокардиография; КТ — компьютерная томография органов грудной клетки.

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является глобальной проблемой и одной из ведущих причин смерти в мире. Согласно клиническим рекомендациям, диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний [12]. В связи с этим представляется важным включение в программу диспансеризации проведение спирографии и других дополнительных методов исследования на II этапе диспансеризации.

Так, по результатам спирометрии, у 159 (16%) пациентов регистрировались нарушения бронхиальной проходимости, причем у 25% из них имелись тяжелые, у 13% — крайне тяжелые нарушения функции внешнего дыхания (рис. 5).

Рис. 5. Степень тяжести нарушений функции внешнего дыхания по данным спирометрии, n=159.

Снижение индекса Генцлера (соотношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и форсированной жизненной емкости легких — ОФВ1/ФЖЕЛ) ниже 70% впервые выявлено у 40 (4,1%) пациентов, 28 пациентам проведена спирография с бронхолитической пробой, ХОБЛ впервые верифицирована у 21 человека.

В рамках I этапа углубленной диспансеризации у всех граждан исследованы лабораторные показатели: общий (клинический) анализ крови с определением лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови (общий холестерин, липопротеины низкой плотности, С-реактивный белок, АлАТ, АсАТ, креатинин, ЛДГ), концентрация D-димера в крови (выполняется лицам, перенесшим COVID-19 средней степени тяжести и выше). При повышении уровня D-димера более чем в 1,5—2 раза относительно верхнего предела нормы показано проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей.

Уровень лейкоцитов в среднем составил 6,8 [5,1; 8,6]×10⁹/л, уровень гемоглобина 121 [104; 142] г/л, количество эритроцитов 4,1 [3,3; 4,6]×10¹²/л, цветовой показатель 1,1 [0,8; 1,2]. Анемия выявлена у 98 человек, при этом тяжелой степени — у 8% (рис. 6).

Рис. 6. Степень тяжести анемии у обследованных пациентов.

У 365 (37,6%) пациентов сохранялось повышение СОЭ 16,1 [7,2; 25,6] мм/ч (рис. 7).

Рис. 7. Уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у обследованных пациентов.

Средний уровень глюкозы в венозной крови при обследовании составил 4,1 [3,2; 12,8] ммоль/л. Повышение уровня глюкозы >6,1 ммоль/л натощак впервые выявлено у 48 (5%) пациентов. В ходе дополнительных исследований сахарный диабет выявлен впервые у 8 (0,8%) пациентов.

При исследовании, согласно нормативной документации, двух показателей липидограммы обнаружено, что средний уровень общего холестерина составил 5,2 [4,1; 6,9] ммоль/л, а уровень липопротеинов низкой плотности — 2,9 [2,2; 3,8] ммоль/л. Уровень АлАТ составил 42 [14; 73,5] ед/л, АсАТ — 46 [23; 82] ед/л, общей ЛДГ — 149 [113; 364] ед/л. У 17% пациентов имелось повышение уровня креатинина, средний уровень 82 [68; 118] мкмоль/л. У 72% обследованных значения C-реактивного белка колебались в пределах его базового или субклинического уровня: 1,5—12,0 мг/л.

Определение уровня D-димера выполнялось на I этапе углубленной диспансеризации лицам, перенесшим COVID-19 средней степени тяжести и выше. При повышении уровня D-димера более чем в 1,5—2 раза относительно верхнего предела нормы проводилось дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Уровень D-димера в нашем исследовании составлял 369 [120; 684] нг/мл, у 82 пациентов уровень превышал норму в 1,5 раза (рис. 8).

Рис. 8. Доля пациентов, прошедших дуплексное сканирование вен нижних конечностей, и пациентов с выявленной патологией.

ДС вен НК — дуплексное сканирование вен нижних конечностей, ПТФС — посттромбофлебитический синдром.

В результате I и II этапов углубленной диспансеризации, а также дополнительного обследования 970 пациентов выявлен ряд хронических заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и др. (рис. 9).

Рис. 9. Впервые выявленные заболевания в результате углубленной диспансеризации, n, % от общего числа пациентов.

ГБ — гипертоническая болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; СД — сахарный диабет; ХБП — хроническая болезнь почек; НРС — нарушение ритма сердца; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; БА — бронхиальная астма.

По результатам углубленной диспансеризации выявлено 970 пациентов, на II этап направлены 367 (37,8%) человек, из которых только 52,6% прошли необходимые обследования. Следует отметить, что 164 (16,9%) пациентам выставлена II группа здоровья (нет ХНИЗ, других заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению, имеется высокий сердечно-сосудистый риск, наличие в анамнезе новой коронавирусной инфекции легкой степени), 298 (30,7%) — IIIб-группа здоровья (нет ХНИЗ, наличие в анамнезе новой коронавирусной инфекции средней степени тяжести и выше, наличие других заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению), 508 (52,4%) — IIIа-группа здоровья (наличие ХНИЗ у пациента, перенесшего новую коронавирусную инфекцию, вне зависимости от степени тяжести). Согласно маршрутизации, пациенты взяты на диспансерный учет, направлены на реабилитацию (рис. 10). На консультацию к узким специалистам (врачу-кардиологу, врачу-эндокринологу, врачу-пульмонологу, врачу-аллергологу, врачу-проктологу, врачу-гематологу, врачу-нефрологу, врачу-неврологу, врачу-дерматовенерологу и др.) направлены 164 (16,9%) пациента.

Рис. 10. Степень тяжести перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов, направленных на реабилитацию.

Заключение

Углубленная диспансеризация демонстрирует свою эффективность в деле раннего выявления постковидного синдрома и хронических неинфекционных заболеваний. Пациенты, перенесшие новую коронавирусную инфекцию COVID-19, нуждаются в диспансерном наблюдении и реабилитации. В подавляющем большинстве случаев процесс восстановления после инфекционного процесса проходит на фоне хронических неинфекционных заболеваний, из которых первое место занимает сердечно-сосудистая патолог

Проведение лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных сопряжено с особыми требованиями к организации работы амбулаторно-поликлинической службы — это распределение обязанностей между участниками углубленной диспансеризации, приоритизация пациентов, формирование списков лиц, подлежащих углубленной диспансеризации, формирование графиков приема пациентов, приглашение и запись, маршрутизация, формирование групп пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению и реабилитации. Это требует оптимизации как человеческих, так и материальных ресурсов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Д.А. Аникин, И.В. Демко; сбор и обработка материала — А.Е. Цупинин, А.Е. Кудро; статистический анализ данных — И.В. Наживин, А.Е. Кудро; написание текста — Д.А. Аникин, И.В. Наживин; редактирование — И.В. Демко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Приказ Минздрава России от 27.04.2021 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Ссылка активна на 15.05.24. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=455086

²Приказ Минздрава России от 01.07.2021 №698н «Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке». Ссылка активна на 15.05.24. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=395700&ysclid=lwcf64mdgb335450153

³Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022). Минздрав России. 2022. Ссылка активна на 15.05.24. https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/061/254/original/ВМР_COVID-19_V17.pdf?1671088207