Введение

Американские исследователи из Yale School of Public Health опубликовали статью, в которой указали, что невакцинированный переболевший человек подвергается повторному заражению COVID-19 (Corona Virus Disease 2019 — коронавирусная инфекция 2019) с наибольшей вероятностью в период от 3 мес до 5,1 года после достижения пикового значения антител. Вероятность повторного заболевания составит 5% через 3 мес после первого эпизода и 95% через 5 лет [1, 2]. Течение COVID-19 может быть нетипичным у некоторых пациентов с наследственными заболеваниями. Синдром Нунана является генетически гетерогенным заболеванием, в 50% случаев выявляется мутация гена PTPN11 (12q24.13), кодирующего нерецепторную фосфотирозинфосфатазу SYP-2. В основе лежат нарушения регуляции проведения внутриклеточного сигнала по Ras/MAPK-пути (Ras/митоген-активируемая протеинкиназа; Ras/mitogen-activated protein kinase). Данный путь регулирует клеточный цикл, рост и дифференциацию клеток. В клинической картине при синдроме Нунана выявляются пороки развития мочеполовой и сердечно-сосудистой систем [3—11]. Со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть выявлены стеноз легочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки.

Возможны ограниченные изменения органов в пределах одной системы (кости, сердце, система крови и т.д.) либо сочетание изменений в разных тканях и органах, что и определяет клиническую симптоматику. В некоторых случаях может быть бессимптомное течение.

Далее представлен редкий случай развития дегенерации аневризмы аорты после повторного инфицирования SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) у пациента с синдромом Нунана.

Описание клинического случая

Пациент 27 лет заболел примерно за 2 нед до обращения за медицинской помощью. Отмечал повышение температуры тела до 37,1—37,2 °C, общее недомогание. Позднее температура тела стала повышаться до 37,8—38,0 °C, принимал жаропонижающие средства. Примерно через 2 нед после появления первых симптомов болезни в течение суток отмечал появление боли за грудиной, позже боль начала нарастать, периодически принимала сжимающий характер в левой половине грудной клетки с иррадиацией под левую лопатку. В связи с сохраняющейся болью пациент в экстренном порядке доставлен в реанимационное отделение республиканской кардиологической больницы, где находился в течение 30 мин от момента поступления. Анамнез жизни: курение, злоупотребление алкоголем отрицал. Перенесенные заболевания: в феврале 2023 г. (примерно за 1 год до повторного инфицирования SARS-CoV-2) перенес вирусную интерстициальную пневмонию легкой степени (COVID-19, лабораторно подтвержденный). При эхокардиографии с цветным допплеровским исследованием патология не выявлена. В 15-летнем возрасте у пациента диагностирован синдром Нунана без поражения сердечно-сосудистой системы, коронарный анамнез отрицал. Диагноз установлен по результатам молекулярно-генетического анализа и клинической симптоматики (крыловидные складки на шее).

При поступлении состояние тяжелое. В легких дыхание жесткое, выслушивались мелкопузырчатые хрипы, частота дыхательных движений 22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, при аускультации выслушивался диастолический шум на аорте, в точке Боткина, левая граница сердца по левой среднеключичной линии, частота сердечных сокращений 54 в 1 мин, уровень артериального давления 70/50 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Оценка состояния по шкале NEWS2 (National Early Warning Score, для оценки тяжести течения COVID-19) составляла 9 баллов (при максимальной степени тяжести — 11 баллов).

Лабораторно-инструментальные методы исследования. В общем анализе крови: л. 13,5×10⁹/л, п. н. 13%, с. н. 73%, лимф. 6%, мон. 8%, СОЭ 66 мм/ч. Значение тропонина T составляло 0,015 нг/мл. В коагулограмме: протромбиновый индекс 70,7%, международное нормализованное отношение 1,27, активированное парциальное тромбопластиновое время 31,9 с, фибриноген 3,7 г/л. Экспресс-тест на РНК вируса SARS-CoV-2 был положительным.

В качестве дообследования выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, получены следующие данные: справа в S2, S3, S4, S5 и слева в S4 и S5 участки снижения пневматизации за счет интерстициальных изменений по типу «матового стекла». Структура корней сохранена и не расширена. Заключение: двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония. КТ-3 (75% поражения легочной ткани). В экстренном порядке проведена мультиспиральная КТ и выявлена КТ-картина острой расслаивающей аневризмы дуги аорты с переходом острого расслаивания стенки на нисходящий отдел грудной, проксимальный сегмент брюшной аорты (тип B по Стэнфорду, тип III по Дебейки). На электрокардиограмме острой патологии не было.

Вводили дексазон, мезатон 1 мл внутримышечно, дофамин внутривенно капельно. На фоне посиндромной терапии состояние было тяжелым, внезапно наступил летальный исход. При осмотре дежурным терапевтом зафиксирована клиническая смерть, реанимационные мероприятия были безуспешными.

При секционном исследовании в грудной (в левой плевральной) полости выявлено около 3,4 л крови и сгустков. Определялись признаки расслаивающей аневризмы аорты (см. рисунок на цв. вклейке) с разрывом, начиная выше на 4 см с уровня аортального кольца до бифуркации аорты, со спастической окклюзией устьев всех ветвей грудного и брюшного отделов, в просветах тромботических масс не было. Ширина ложного канала 4,4 см. При гистологическом исследовании отмечено отслоение эндотелиального и эластического слоев аорты от адвентициального слоя аорты.

Клинический случай.

а — макроскопическая картина расслоения аорты; б — слоистое строение стенки аорты нарушено вследствие щелевидных пространств расслоения, на которых определяются тромботические наложения. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

В стенке аорты отмечалось разрушение ламеллярных единиц. Основными патогистологическими признаками этого процесса явились медионекроз, нарушение ориентации гладкомышечных клеток, фрагментация эластических волокон и воспалительная лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация.

При сопоставлении клинической картины данных инструментальных методов исследований и аутопсии установлен следующий патолого-анатомический диагноз: новая коронавирусная инфекция COVID-19. (Результат вирусологического исследования секционного материала (ткань легкого): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в ткани легкого.) Расслаивающая аневризма аорты (тип B Стэнфорду, тип III по Дебейки) (РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в области расслаивающей аневризмы аорты) с разрывом в грудном отделе.

Фоновое заболевание: синдром Нунана. Осложнения: отек легких. Двусторонняя полисегментарная вирусная интерстициальная пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. Левосторонний гемоторакс.

Обсуждение

В представленном случае описана дегенерация аневризмы аорты у пациента с синдромом Нунана с повторным инфицированием SARS-CoV-2. Известно, что COVID-19 опосредует высокий риск ряда сердечно-сосудистых осложнений. Патогенетические механизмы сводятся к следующим факторам: инфекция COVID-19 подавляет ангиотензинпревращающий фермент 2 и активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), вызывая гипертензивное состояние и органную активизацию РААС в аорте, что может привести к расслоению аорты. Важная роль в этом процессе отводится воспалению, так как при нарушении поддерживающей структуры кровеносных сосудов (что обычно вызвано рядом факторов: это артериальная гипертензия, атеросклероз, наследственные соединительнотканные дисплазии — синдромы Марфана, Нунана, Лойеса—Дитца, Морганьи—Адамса—Стокса, Элерса—Данло) [4—13], белки разрушаются, и их остатки высвобождаются в кровоток. Организм воспринимает эти частицы как чужеродные и активирует иммунную систему для защиты, что обусловливает воспаление в данной области. Таким образом, гиперцитокинемия и гипервоспалительное состояние тесно связаны с дегенеративными изменениями сосудов, которые могут предрасполагать к расслоению аневризмы сосудов, изменению размера или морфологии и, как следствие, к разрыву аневризмы.

Заключение

Клинический случай демонстрирует изменения в легких и аорте у пациента с синдромом Нунана, которые появились после повторного инфицирования SARS-CoV-2, осложненного развитием тяжелой вирусной интерстициальной пневмонии, расслаивающей аневризмы и разрыва аорты.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.