С конца XX века особое внимание уделяется коморбидным расстройствам, которые выделены в отдельное научно-исследовательское направление [1—4]. Особо уязвимы перед этими коморбидными расстройствами лица пожилого возраста. Актуальность проблемы обусовливается в том числе прогрессирующим увеличением темпов роста пожилого населения в последние десятилетия. В настоящее время ¹/₅ часть населения планеты — это лица старше 60 лет [5—7]. По данным на 1 января 2021 г., в России проживало более 36,8 млн человек старше трудоспособного возраста, что составляет более четверти населения страны [8]. По данным P. Yang и соавт. [6], в Англии в 2001 г. старше 65 лет было 16% населения и, судя по имеющейся тенденции, эта доля вырастет до 21% к 2026 г. Похожая ситуация прослеживается и в других странах мира [6, 7].

Социальные, экономические и политические события жизни оказывают особенно негативное действие на адаптацию людей пожилого возраста. В связи с этим некоторая часть лиц этой возрастной группы прибегает к приему алкоголя как «адаптогену» для ослабления различных психологических расстройств. Это приводит к ухудшению здоровья, а в части случаев к формированию психической и физической зависимости от алкоголя. Злоупотребление алкоголем и сформировавшийся алкоголизм в пожилом возрасте обостряют существующие соматические расстройства или ускоряют их возникновение, способствуют развитию интеллектуально-мнестических, нравственно-этических, когнитивных, органических психических расстройств, которые в свою очередь приводят к утяжелению и усугублению течения алкоголизма [9—12].

Употребление алкоголя пожилыми людьми часто вовремя не диагностируется врачами первичной медико-санитарной помощи из-за отсутствия соответствующих и специфических диагностических инструментов [13—16].

Регулярные посещения и общение пожилого пациента с врачом, включающие консультации, ознакомление и изучение учебных материалов, посвященных коморбидным расстройствам, могут быть наиболее эффективными, приводить к уменьшению потребления алкоголя и тем самым положительно влиять на здоровье, социальное и общественное функционирование [16, 17].

По данным исследования P. Yang и соавт. [5], употребление алкоголя пожилыми людьми имеет свои особенности. Во-первых, они скрывают информацию о том, что пьют, потому что им стыдно. Во-вторых, многие из них обособлены, имеют минимальные социальные контакты, что затрудняет выявление проблемы. В-третьих, пожилые люди часто недооценивают свое злоупотребление алкоголем. В-четвертых, проблемы с алкоголем нередко выявляются в результате несчастных случаев, депрессивных расстройств, нарушения ночного сна, потери интереса к своей персоне. Исследователи отметили, что около трети пожилых лиц начинают злоупотребление алкоголем в позднем возрасте. Эта группа, как правило, высокообразованна, и стрессовое жизненное событие часто ускоряет или усугубляет употребление ими алкоголя, но в отличие от лиц, начинающих злоупотреблять в более молодом возрасте, они обычно имеют меньше проблем с физическим и психическим здоровьем [5].

При этом мужчины более чем в 2 раза чаще, чем женщины, превышают разумные рекомендации по еженедельному употреблению алкоголя, 2% мужчин в возрасте 70—74 лет выпивают более 50 единиц алкоголя в неделю, тогда как менее 1% женщин старше 70 лет выпивают 35 единиц или более в неделю. Пожилые женщины чаще воздерживаются от алкоголя, чем мужчины, во всех возрастных группах от 55 до 85 лет. По данным P. Yang и соавт. [5], высокие уровни употребления алкоголя наиболее распространены среди высших социальных классов и наиболее обеспеченных. Более того, пожилые лица мужского пола, состоявшие в браке, наименее склонны к чрезмерному употреблению алкоголя, чем одинокие, никогда не состоявшие в браке, овдовевшие или разведенные. Напротив, среди пожилых лиц женского пола, состоящих в браке, самый высокий уровень потребления алкоголя [5].

В ряде исследований показано, что проблемное употребление алкоголя часто связано со стрессовыми факторами: смерть члена семьи или друга, психический стресс, физическое нездоровье, одиночество и изоляция, потеря работы, доходов, снижение навыков и сам процесс старения у пожилых людей могут быть причинными факторами [5, 18].

Общепризнанным считается, что злоупотребление алкоголем у пожилых может вызывать широкий спектр физических, психологических и социальных проблем, усугубить бессонницу и увеличить вероятность недержания мочи, желудочно-кишечных расстройств, повысить риск развития ишемической болезни сердца, гипертонии и инсульта, серьезных проблем с печенью, включая цирроз, заболеваемости раком печени, пищевода, носоглотки, толстой кишки, остеопороза, возникновения несчастных случаев, в том числе из-за непредвиденных побочных эффектов сочетания алкоголя с предписанными лекарствами.

Как отмечают P. Yang и соавт. [5], когнитивная дисфункция может быть индикатором расстройств употребления алкоголя. У лиц пожилого возраста происходит физиологическое старение, приводящее к повышению уровня легких когнитивных нарушений (MCI) [19—21]. По имеющимся данным, распространенность MCI у людей 65 лет и старше составляет от 10 до 20%, при этом риск MCI увеличивается с возрастом [22, 23]. Клиницистам необходимо своевременно диагностировать у пожилых пациентов депрессивные расстройства, полипрагмазию, неконтролируемые сердечно-сосудистые факторы риска, которые могут увеличить риск развития когнитивных нарушений и других негативных исходов [24—26]. Однако исследование амнестически умеренных когнитивных нарушений (aMCI) у лиц старше 60 лет в Шанхае показало, что занятие интеллектуальной работой до выхода на пенсию является защитным фактором развития умеренных когнитивных нарушений, а сердечно-сосудистые расстройства не являются существенными факторами риска [27].

При когнитивных расстройствах у больных алкоголизмом отмечается широкий спектр непсихотических психических нарушений реактивного генеза [28]. Из психогенных переживаний, согласно исследованию У.У. Очилова и соавт. [28], основное место занимают конфликтные отношения в семье (49,4%), из-за утраты положения главы семьи и кажущегося неповиновения родных и близких, сочетания психических травм (33,3%), сексуальные и бытовые психические травмы (соответственно 4,3 и 2,5%). Авторы подчеркивают, что когнитивный дефицит проявляется в большей степени у больных, имеющих сосудистые осложнения и страдающих артериальной гипертонией.

В ряде исследований показана связь когнитивных нарушений с частотой употребления и количеством алкоголя [29—31]. Так, M. Koch и соавт. [29] показали, что при ежедневном употреблении алкоголя пожилыми людьми в небольших количествах риск развития когнитивных расстройств и деменции незначительный, а при редком употреблении алкоголя в больших количествах — высокий (отношение рисков (ОР) 0,45; 95% ДИ 0,23—0,89; p=0,02). Помимо когнитивных нарушений у пожилых людей, злоупотребляющих алкоголем, высока частота первичных расстройств настроения, которые варьируют от 12 до 30% и значительно повышают риск когнитивного дефицита, суицида и социальной дисфункции [32,5].

K.M. Keyes и соавт. [33] привели данные по 19 странам о потреблении алкоголя пожилыми людьми (≥50 лет), депрессивных эпизодах и множестве факторов риска за 10 лет. Исследователи установили, что чрезмерное употребление алкоголя пожилыми наносит существенный ущерб физическому и психическому здоровью, при этом у лиц, эпизодически принимающих алкоголь (ОР=1,16; 95% 1,10—1,21) и длительное время воздерживающихся от алкоголя (ОР=1,14, 95% ОР 1,08—1,21), более высокий риск депрессивных эпизодов по сравнению с лицами, умеренно употребляющими спиртное (ОР=1,22; 95% ОР 1,13—1,30).

Систематическое употребление алкоголя лицами пожилого возраста оказывает влияние на симптоматику и клиническую картину постинтоксикационных расстройств, а при формировании зависимости и на течение синдрома отмены, отставленные явления синдрома отмены, ускоряет развитие когнитивного снижения, способствует развитию алкогольной психической деградации, ускоренному развитию органических психических расстройств (ОПР) различной степени выраженности — от самых незначительных до психотических или слабоумия. В свою очередь ОПР приводят к утяжелению течения алкоголизма [10—12,6]. Все эти негативные последствия алкоголизации затрудняют диагностику и проведение лечебно-профилактических мероприятий [34—38].

В исследовании [39] показано, что «алкогольная зависимость, сочетающаяся с органическими поражениями головного мозга, имеет преимущественно вторичный истинный характер, среднепрогредиентный темп течения с тенденцией к постоянному типу злоупотребления алкоголем». По данным авторов, в структуре синдрома отмены доминируют неврологические расстройства (крупноразмашистый тремор, судорожные приступы, головные боли), нередки алкогольные психозы. После формирования синдрома отмены течение алкоголизма приобретает неблагоприятный характер, что приводит к ускорению возникновения психических расстройств (в том числе и деменции), соматоневрологических расстройств (таких как очаговая симптоматика, острые нарушения мозгового кровообращения, вторичная эпилепсия) и снижению социального функционирования. В этих случаях фармакотерапия малоэффективна, ремиссии не превышают одного месяца, а применяемые методы психотерапии оказываются нерезультативными из-за интеллектуального снижения. Вторичный симптоматический алкоголизм, сочетающийся с органической патологией мозга, как отмечают авторы, встречается редко и для него характерно отсутствие сформированного синдрома отмены. Но при утяжелении течения основного заболевания возможно формирование истинного вторичного алкоголизма со всеми последствиями, характерными для него.

Разграничение ОПР, коморбидных с зависимостью от алкоголя, на первичные и вторичные является не только обоснованным, но и перспективным, так как имеются различия в клинической картине, динамике и прогнозе расстройств [34]. Это помогает провести соответствующую диагностическую, экспертную и реабилитационную тактику. Диагностика должна учитывать не только преобладание тех или иных ведущих психических расстройств — алкоголизма или ОПР, но и клиническую структуру последних. В частности, непсихотические ОПР в настоящее время подразделяется на органические эмоционально лабильные расстройства, органические расстройства личности, органические тревожные расстройства [40].

М.В. Гиленко и В.В. Вандыш-Бубко [34] выделяют первичные ОПР, осложненные зависимостью от алкоголя, и зависимость от алкоголя с коморбидными вторичными формами ОПР. Рассматривая вторичные формы ОПР, авторы говорят о двух принципиально разных патогенетических механизмах. В одном случае речь идет о собственно осложненных формах алкогольной зависимости, сочетанных вариантах патологии, в другом — о формировании органического дефекта вследствие злокачественного течения алкоголизма. Отмечено, что с течением заболевания может меняться клиническая картина болезни — с преобладанием ОПР или алкоголизма.

В зависимости от изменения уровня социального функционирования у больных с ОПР, коморбидными с зависимостью от алкоголя, М.В. Гиленко и В.В. Вандыш-Бубко [10] выделяют варианты с благоприятной и неблагоприятной динамикой. Длительность ОПР и возраст начала употребления алкоголя прогностически незначимы для стабильного или неблагоприятного течения заболевания, в то время как большая длительность употребления алкоголя и (опосредованно) более старший возраст, наличие сосудистого поражения головного мозга как этиологического фактора являются предикторами неблагоприятной динамики. По данным авторов, в группе вторичных ОПР с неблагоприятной динамикой по сравнению с группой первичных ОПР в процессе течения алкоголизма достоверно чаще присоединялась цереброваскулярная патология различного генеза, отмечалось появление и нарастание когнитивных и личностных расстройств, формирование аффективных нарушений, отмечались психозы (галлюцинаторно-бредовые расстройства), выраженная алкогольная деградация личности [10]. Исследования M. Noga и W. Gruszczyński [41] показали, что при коморбидности органической патологии и зависимости от алкоголя и седативных препаратов из группы бензодиазепинов у большинства мужчин в возрасте от 60 до 70 лет выявлялись депрессивные расстройства. У них также часто имели место сердечно-сосудистые заболевания и расстройства со стороны печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта.

Следует отметить, что в практике при определении благоприятного или неблагоприятного течения алкоголизма оценивают темп прогредиентности формирования синдрома зависимости, а при ОПР — выраженность деструктивных изменений, безремиссионное течение, прогрессирующее снижение уровня социального функционирования больного. Известно, что, как правило, частота выраженности прогредиентности болезни соотносится с потенциально более тяжелым ее течением. Однако прогредиентность не всегда соответствует тяжести расстройств. Так, М.В. Гиленко и В.В. Вандыш-Бубко [10] установили, что в группе с вторичным коморбидным ОПР формируются более выраженные расстройства, чем в группе с первичным коморбидным ОПР. Это объясняется более выраженной прогредиентностью алкоголизма с нарастанием симптоматики психических нарушений и специфических алкогольных поражений внутренних органов.

По мнению В. Лопатина и соавт. [37], темпы развития алкогольной зависимости у пожилых больных более медленные, а течение более благоприятное, чем у больных других возрастных групп, без формирования полиорганной патологии и выраженных алкогольных изменений личности, социальная деградация у них формируется медленнее.

ОПР у лиц пожилого возраста, коморбидные с алкоголизмом, характеризуются расстройствами кратковременной и долговременной памяти, неадекватным социальным поведением, поражением когнитивных процессов, утратой способности логически мыслить [42,9].

В ряде работ было показано, что ОПР, коморбидные с зависимостью от алкоголя, не являются предрасполагающим фактором, который приводит к утяжелению и усложнению течения алкоголизма, но сама хроническая алкогольная интоксикация приводит к формированию и усугублению психорганических расстройств [34, 43]. Однако существует и иная точка зрения, что имеет место взаимное потенцирование двух заболеваний при их сочетании и ОПР у больных алкоголизмом являются предрасполагающим фактором, приводящим к утяжелению и усложнению течения алкоголизма [44, 45].

По данным А.Г. Гофмана и П.А. Понизовского [46], среди больных алкоголизмом достаточно часто встречаются пациенты, перенесшие и до начала злоупотребления алкоголем органические поражения мозга. Авторы отводят особую роль однократной или многократной травме с явлениями сотрясения или даже ушиба мозга и говорят, что в этих случаях нередко органическое поражение мозга не препятствует развитию (или формированию) алкоголизма и росту толерантности к алкоголю. В некоторых случаях, по этим данным, перенесенная черепно-мозговая травма с явлениями сотрясения мозга приводит на какое-то время к снижению толерантности к алкоголю, затем суточное количество потребляемых спиртных напитков становится прежним. Травматическая энцефалопатия, по данным авторов, может обусловливать временное или постоянное изменение картины опьянения (дисфория с агрессивными тенденциями, глубокое оглушение, частые амнестические формы опьянения) и синдрома отмены (дисфория, однократные судорожные приступы с потерей сознания, редко многократные). Показано, что при ЭЭГ-исследовании характерных для эпилепсии проявлений не обнаруживается, а длительность острой фазы синдрома отмены в некоторых случаях сокращается (за счет снижения толерантности и укорочения запоев), в других случаях увеличивается (за счет длительности существования астенической симптоматики). Ученые отмечают, что после перенесенных травм, а также отравлений может отсутствовать какая-либо симптоматика, характерная для органического поражения мозга, головные боли, головокружения, повышенная метеочувствительность, непереносимость жары, духоты, езды на транспорте. Авторы считают, что следует придерживаться правила диагностировать коморбидную патологию только в случае появления органического психосиндрома после перенесенной травмы головы и что обнаружение на МРТ не вполне ясной патологии при отсутствии психоорганического синдрома само по себе не означает наличия двух заболеваний. В некоторых случаях решение вопроса о коморбидности двух заболеваний становится весьма затруднительным.

Д.В. Дворин и С.А. Васюков [47] в своей работе показали, что на начальных этапах течения зависимости формируется патологическое влечение (обсессивное) к психоактивным веществам (ПАВ), рост толерантности, что впоследствии приводит к учащению психопатических реакций, возникающих преимущественно по психогенным механизмам. Такие лица становятся более чувствительными к стрессовым и психогенным воздействиям, а реакции, возникающие по незначительным поводам, становятся более продолжительными, сопровождаются резким заострением истерических, эмоционально неустойчивых расстройств. Такие же выводы делают и другие исследователи [48—50]. На II стадии зависимости происходит дальнейшее заострение присущих больным эксплозивности, усугубление выраженных дисфорических расстройств за счет формирования психорганических нарушений, при этом аффективные переживания приобретают вязкость, ригидность.

Другими словами, алкогольная зависимость приводит к резидуальным психическим и личностным расстройствам в результате хронической интоксикации алкоголем, связанной с патокинезом и различными экзогенно-органическими факторами, особенностями преморбидной структуры личности, сочетанной коморбидной психической и соматоневрологической симптоматикой [47, 48]. При этом этиологические и патокинетические факторы, принимающие участие в формировании резидуальных психических и поведенческих расстройств при зависимости от ПАВ, находятся во взаимодействии, часто не только взаимно потенцируют друг друга (патологический синергизм), но и оказывают взаимно депримирующие эффекты (патологический антагонизм).

Прогрессирующее органическое поражение ЦНС приводит к нивелировке патохарактерологических особенностей всех типов расстройств личности, и на первый план выступают расстройства, обусловленные проявлениями органической энцефалопатии [47, 51, 52]. При этом на регресс личностных структур оказывают влияние длительность заболевания, его тяжесть, возраст начала употребления алкоголя, наличие резидуально-органической почвы, а также присоединившиеся в процессе заболевания экзогенно-органические вредности.

По данным Е.И. Бабушкина и соавт. [53], для прогноза психорганического процесса имеет значение роль повреждающего фактора во время течения острого периода. Так, острая интоксикация является менее благоприятным фактором в отличие от черепно-мозговой травмы с потерей сознания (одновременное повреждение всех участков головного мозга), оставляя минимальное количество резервов для саногенных механизмов. Однако хронический поражающий химический фактор, например хроническая алкогольная интоксикация, является более прогностически благоприятным, чем хроническая драматизация мозга.

Согласно последним данным, на основании систематического обзора литературы, метаанализа и индивидуальных исследований 28 ведущих мировых экспертов к имеющимся 9 факторам риска по формированию деменции добавили еще 3 фактора, в том числе злоупотребление алкоголем [54].

Заключение

Несмотря на большое количество существующих отечественных и зарубежных данных, на сегодняшний день нет единого взгляда по поводу влияния первичных или вторичных психических расстройств на формирование и течение алкоголизма и наоборот — влияния сформированного алкоголизма на формирование ОПР. По одним данным [39, 45], ОПР у больных алкоголизмом являются предрасполагающим фактором, приводящим к утяжелению и усложнению течения алкоголизма. В других публикациях показано [10], что в группе пациентов с вторичным коморбидным ОПР формируются более выраженные органические психические нарушения с более выраженной прогредиентностью алкоголизма, чем в группе с первичным коморбидным ОПР. Есть также данные [53], где показано, что хроническая алкогольная интоксикация является более прогностически благоприятной, чем хроническое повреждение мозга, тогда как острая интоксикация алкоголем менее благоприятна, чем черепно-мозговая травма с потерей сознания.

По данным большинства отечественных и зарубежных ученых, злоупотребление алкоголем способствует формированию ОПР и эти коморбидные расстройства взаимно потенцируют эффекты друг друга, что приводит к выраженным изменениям личности по алкогольному и органическому типу, когнитивным расстройствам, нарушению мыслительных процессов, алкогольным поражениям внутренних органов, суициду, социальной дисфункции [5, 32, 54]. Это диктует необходимость дальнейшего изучения вопросов, касающихся формирования ОПР, коморбидных с алкоголизмом, у лиц пожилого возраста, для обоснования дифференцированной терапии, оценки вероятности формирования ремиссии и прогноза болезни с целью восстановления социального и семейного статуса пациента, что является одним из актуальных вопросов в медицинском и социальном аспектах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.