Особенности нарушений когнитивных функций при биполярном аффективном расстройстве

Изучение когнитивных функций при биполярном аффективном расстройстве (БАР) является актуальной темой научных исследований последних десятилетий. Значимость данных работ обусловлена необходимостью прояснения нейрокогнитивных механизмов заболевания [1, 2], улучшения диагностического процесса [3], а также влиянием данных нарушений на социальное функционирование пациентов [4].

Долгое время существовала точка зрения, что когнитивные нарушения при БАР если и имеют место, то носят функциональный, обратимый характер, что отличает данное заболевание от эндогенно-процессуальных расстройств шизофренического спектра [1, 3]. В настоящий момент установлено, что когнитивные нарушения при БАР не могут быть объяснены исключительно их аффектогенным характером или влиянием медикаментозной терапии. Показано, что подобные нарушения имеют место и в эутимной фазе заболевания, являются необратимыми, что, по мнению некоторых авторов, свидетельствует о наличии генетически детерминированного нейрокогнитивного эндофенотипа при БАР [5].

Высокая коморбидность БАР с другими, прежде всего, тревожно-фобическими психическими расстройствами [6—9], трудности дифференциальной диагностики, дискуссии о наличии самостоятельных генетических субфенотипов при БАР с наличием и отсутствием коморбидности [6, 10, 11] обусловливают актуальность сравнительного исследования их нейрокогнитивных профилей как нейробиологических коррелятов разных подтипов биполярного аффективного расстройства.

Сравнительные исследования когнитивных нарушений при БАР с и без коморбидных тревожно-фобических расстройств относительно немногочисленны и в изученной русскоязычной литературе еще не нашли своего отражения. Обзор зарубежных исследований представляется актуальным в свете обсуждения проблем коморбидности, а также планирования дальнейших эмпирических исследований данной темы.

Обзор метааналитических исследований показывает, что пациенты с БАР без коморбидных расстройств имеют ряд когнитивных нарушений, проявляющихся и в эутимную фазу. Так, метаанализ [12], задействовавший 2876 пациентов с БАР в ремиссии, представляет оценку регуляторных функций и вербального научения у пациентов данной когорты. Согласно результатам, пациенты с БАР в состоянии эутимии имели сниженные оценки по тестам, связанным с обоими указанными психическими функциями, причем статистический анализ данных демонстрирует, что выявленные когнитивные нарушения не могут быть объяснены отрицательным воздействием медикаментов и наличием возможных резидуальных аффективных расстройств. Метаанализ других авторов [13], включивший 26 исследований, 689 пациентов и 721 участника группы здорового контроля, также демонстрирует наличие когнитивных нарушений при БАР в ремиссии: продемонстрированы существенные нарушения с большим размером эффекта (d≥0,8) в регуляторных функциях и вербальном научении, умеренно выраженные нарушения со средним размером эффекта (0,5<d<0,8) в непосредственной и отсроченной вербальной памяти, а также способности к абстракции (обобщению), во внимании и ингибирующем контроле, кроме того, выявлялись невыраженные нарушения с малым размером эффекта литеральной вербальной беглости и непосредственной памяти.

Метаанализ [14], включивший 763 пациента с аффективными психозами, в том числе 550 — с БАР, выявил у данной когорты наибольшее снижение результативности при выполнении тестов на регуляторные функции и внимание, вербальное научение, семантическую вербальную беглость. Причем паттерн когнитивных нарушений в группе пациентов с развернутыми клиническими проявлениями аффективного психоза совпадал с паттерном нарушений у пациентов в состоянии эутимии, а различия носили только количественный характер, демонстрируя разную выраженность описанных нарушений.

Немногочисленные отечественные исследования показывают сходные данные. Так, одно из исследований, проводившееся с использованием традиционных для отечественной клинической психологии методик, также демонстрирует нарушение регуляторных и мнестических функций в данной когорте пациентов [15]. Сравнительное исследование Е.М. Чумакова и соавт. [16] по оценке когнитивных нарушений при БАР I типа с БАР II типа показывает, что данные нарушения, прежде всего в области регуляторных функций, по шкале Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС) выявляются у 43% пациентов, причем для сравниваемых групп не различаются по частоте и структуре. Следует отметить, что скрининговая методика КНОКС не дает возможности детально изучить структуру когнитивных нарушений, поскольку не включает тесты на вербальную память, ограничена в оценке состояния регуляторных и ряда других функций, вследствие чего сравнение нейропсихологических профилей при БАР I и БАР II нуждается в дальнейшем уточнении.

Таким образом, данные приведенных метааналитических исследований показывают наличие когнитивных нарушений, прежде всего регуляции, научения и памяти, у пациентов с БАР как в состоянии эутимии, так и при развернутых клинических проявлениях заболевания, различия между которыми определяются лишь выраженностью данных нарушений.

Прежде чем перейти к обсуждению когнитивных нарушений при БАР с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами, представляется необходимым с целью сравнительного анализа рассмотреть особенности когнитивных нарушений у пациентов с изолированными тревожно-фобическими расстройствами.

Несмотря на то что популяционное исследование большой когорты пациентов с тревожно-фобическими расстройствами от 20 до 54 лет демонстрирует у них нарушение вербальной эпизодической памяти и регуляторных функций [17], согласно ряду рассматриваемых ниже работ, профиль когнитивных нарушений сильно варьируется для разных типов тревожных расстройств [18]. Относительно разных видов тревожно-фобических расстройств имеются следующие данные.

Паническое расстройство (ПР): ряд исследований отмечает нарушение распределения внимания при сохранности способности к его концентрации [19]; нарушение кратковременной [20, 21] и долговременной [22] вербальной памяти и вербального научения либо, напротив, визуальной памяти и научения [23]; при этом, согласно всем из рассмотренных исследований, принятие решений и регуляторные функции остаются сохранными [22—24], что подтверждают и обзоры K. O’Sullivan и E. Newman [21], S. Giomi и соавт. [25], а также метаанализ L. Harber и соавт. [26]. При этом, согласно последнему, при ПР имеет место снижение в тесте Струпа, оценивающем состояние регуляторных функций, но только при переработке эмоциональных стимулов.

Социофобия: имеются данные о нарушении внимания, регуляторных и зрительно-пространственных функций [27]; краткосрочной вербальной памяти и научения [20].

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР): согласно ранним исследованиям, значимых когнитивных нарушений у данной когорты пациентов не обнаружено [17, 28]; более поздние обзоры и метаанализы указывают на наличие негрубого снижения регуляторных функций (рабочей памяти, ингибирующего контроля и принятия решений) и внимания [29, 30], а также социального познания [29], хотя другие авторы не обнаруживают нейрокогнитивных нарушений в данной когорте пациентов [31].

Обсессивно-компульсивное расстройство: множеством исследований обнаружено нарушение регуляторных функций, кратко- и долговременной визуальной памяти, внимания, скорости переработки информации, которые в основном сохранялись и после редукции других психопатологических симптомов под влиянием психофармакотерапии [18].

Согласно накопленным в литературе данным, рассмотренным выше, профиль нейрокогнитивных нарушений при разных тревожно-фобических расстройствах различен, что, по всей видимости, отражает наличие разных нейрокогнитивных эндофенотипов в данной группе расстройств.

Сравнительные исследования когнитивных функций при БАР с наличием и отсутствием коморбидности с тревожно-фобическими расстройствами немногочисленны, их результаты еще не были обобщены в рамках обзорных или метааналитических работ.

Работа L. Harber и соавт. [26] представляет данные сравнительного исследования БАР с коморбидностью с тревожными расстройствами с и без учета типа актуальной на момент обследования фазы заболевания. Выявленные когнитивные нарушения с учетом этого были разделены на две категории: «обусловленный состоянием когнитивный фенотип» (state like cognitive fenotype) — демонстрирующий более выраженные нарушения в регуляторных и вербальных мнестических функциях при БАР с тревогой, но лишь в смешанной и депрессивной фазе, и «характеризующие расстройство» особенности когнитивной сферы (trait markers) — выявляющие значимо большую выраженность нарушений внимания при БАР с тревогой, что не зависело от фазы заболевания или других учитываемых факторов.

Сравнительное исследование S. Çörekçioğlu и соавт. [32] импульсивности при БАР I типа с наличием/отсутствием коморбидности с тревожными расстройствами, а также изолированных тревожных расстройств демонстрирует наибольшее статистически значимое нарушение по типу импульсивности при БАР с тревогой и изолированных тревожных расстройств по сравнению с БАР без тревоги или группой здорового контроля; при этом группа БАР с тревогой показала худшие результаты среди трех остальных групп сравнения по используемым в исследовании методикам.

Для БАР II типа с коморбидностью с тревожными расстройствами были получены сходные результаты. Пациенты с БАР II типа с коморбидностью в эутимную фазу показали статистически значимое снижение результативности по сравнению с «чистым» БАР II типа и группой здорового контроля по показателям регуляторных функций, рабочей памяти, слухоречевой и визуальной памяти [33]. При этом результаты пациентов с БАР II типа в эутимную фазу по большинству показателей статистически не отличались от результатов группы здорового контроля.

Полученные результаты обобщены в таблице и представляют интерес для планирования дальнейших эмпирических исследований когнитивных функций при БАР с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами.

Когнитивные нарушения при БАР с и без коморбидности с тревожно-фобическими расстройствами, и изолированных тревожно-фобических расстройствах

Кроме того, исходя из обобщения полученных в обзоре результатов, можно сделать вывод о том, что в случае коморбидности БАР с тревожно-фобическими расстройствами когнитивные нарушения данной когорты пациентов имеют уникальную структуру, вбирающую в себя особенности нейрокогнитивных нарушений, свойственных обоим расстройствам, но обладающих большей выраженносттью по сравнению с ними [34]. Так, например, свойственные БАР нарушения регуляторных функций и в целом несвойственные тревожным расстройствам, с одной стороны, и нарушения визуальной памяти, характерные для тревожных расстройств и нехарактерные для «чистого» БАР, с другой, оказываются одинаково выраженными в случае БАР с коморбидностью с тревожно-фобическими расстройствами, что указывает на наличие уникального профиля нейрокогнитивных нарушений при данном расстройстве.

Сравнительное исследование когнитивных функций при БАР с наличием и отсутствием коморбидности с тревожно-фобическим расстройствами представляется новым, малоизученным и актуальным направлением дальнейших исследований в области изучения БАР для прояснения нейрокогнитивных механизмов заболевания и улучшения диагностического процесса. Выявление специфических нейрокогнитивных маркеров, ассоциированных с одновременным наличием у одного пациента БАР и тревожно-фобических расстройств, позволит усовершенствовать подходы к оценке прогноза и разработке методов реабилитации таких больных. Актуальность исследования когнитивных функций как нейробиологических коррелятов заболевания определяется предположением о наличии самостоятельных субфенотипов БАР и может внести вклад в изучение данной темы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.