Актуальность проблемы поздней шизофрении обусловлена процессом так называемого демографического старения, которое, естественно, затрагивает и популяцию больных шизофренией, увеличивая их численность за счет пациентов, как доживших до позднего возраста, так и впервые заболевших в старости. После деменции и депрессии щизофрения и шизофреноподобный психоз с очень поздним началом (ОПШП) — самая большая диагностическая группа, наблюдаемая службами психического здоровья пожилых людей, с ежегодной заболеваемостью 27 на 100 тыс. мужчин и 48 на 100 тыс. женщин [1].

Демографический сдвиг привел к значительному увеличению частоты и разнообразия клинических проявлений шизофрении в позднем возрасте. Ввиду значительного увеличения численности больных поздней шизофренией, с одной стороны, возросло практическое значение поздно манифестирующих шизофренических процессов, а с другой — потребовался пересмотр клинического содержания понятия «поздняя шизофрения» и возрастного предела ее возможной манифестации [2].

В 2000 г. исследователи Международной группы по поздней шизофрении [3], проанализировав имеющиеся данные, решили, что случаи с появлением симптомов в возрасте от 40 до 60 лет следует концептуализировать как подтип шизофрении, и рекомендовали использовать термин «поздняя шизофрения». Они также пришли к выводу, что шизофреноподобные симптомы, возникающие после 60 лет, не связанные ни с первичным аффективным расстройством, ни с очаговыми или прогрессирующими структурными аномалиями мозга, будут называться ОПШП. Также было высказано мнение о том, что возрастной порог манифестации психоза в 40 лет был выбран в качестве критерия для диагностики первого эпизода поздней шизофрении несколько произвольно. Исследователи считали, что оба состояния имеют клиническую значимость, и что их идентификация может способствовать исследованиям в этой области. Поздняя шизофрения, по-видимому, является таким же стабильным диагнозом, как и ранняя. Оба диагноза оставались неизменными в 93% случаев при последующем наблюдении и редко были реклассифицированы как расстройства настроения [3]. Тем не менее лишь немногие исследования были сосредоточены на диагностике ОПШП. Пожилые пациенты с ОПШП в структуре психоза имеют, как правило, продуктивные симптомы (выраженный бред и мультимодальные галлюцинации), которые сохраняются в течение многих лет и связаны с повышенным риском институционализации и смерти.

Цель обзора — изучение клинических проявлений поздней шизофрении и шизофреноподобного психоза с очень поздним началом с акцентом на их психопатологические, нейропсихологические, нейробиологические, психосоциальные корреляты, а также обобщение данных литературы о возможностях терапии.

Обзор литературы по поздней шизофрении и ОПШП был проведен на основе публикаций из баз данных PubMed, Scopus и Google Scholar вплоть до декабря 2023 г., используя следующие ключевые слова: «поздняя шизофрения», «шизофреноподобный психоз с очень поздним началом», «бредовое расстройство», «нейропсихиатрические симптомы», «психотические симптомы», «поздний возраст», «пожилые люди». Также была изучена библиография всех отобранных статей.

Эпидемиология и факторы риска

Распространенность шизофрении среди пожилых людей составляет примерно 0,1—0,5% [4]. Распределение начала шизофрении в зависимости от возраста было показано в пяти ранее проведенных исследованиях, где средневзвешенная доля начала шизофрении в 5-м десятилетии жизни составила 57,5%, в 6-м десятилетии — 30,2%, а после 60 лет — 12,3% [5]. Расчетная заболеваемость шизофренией после 65 лет составляет 7,5 на 100 тыс. человеко-лет [6]. В крупнейшем на сегодняшний день когортном исследовании эпидемиологии ОПШП J. Stafford и соавт. [7] обнаружили, что общий уровень заболеваемости составляет 37,66 на 100 тыс. человеко-лет в группе риска. По данным отечественных исследователей, среди всех психически больных, зарегистрированных в психоневрологических диспансерах Москвы, в возрасте 60 лет и старше около ¹/₂ (43,8%) составляют больные шизофренией, из них 32% заболели после 40 лет и 17% — после 50 лет [8].

Исследования показывают сходство между шизофренией с поздним и ранним началом с точки зрения семейного анамнеза заболевания, наличия незначительных физических аномалий, аномалий головного мозга, таких как небольшое увеличение желудочков при магнитно-резонансной томографии (МРТ), характера психопатологии и типа когнитивных нарушений. Однако между этими двумя состояниями есть и различия. Заметная разница связана с полом: шизофрения с ранним началом чаще встречается у мужчин, тогда как шизофрения с поздним началом гораздо чаще возникает у женщин в постменопаузе, чем у мужчин сопоставимого возраста [9]. Более высокая распространенность у женщин привела к эстрогенной гипотезе шизофрении, т.е. более позднее появление симптомов у женщин в постменопаузе является результатом потери прежней защиты, обеспечиваемой эстрогенной модуляцией нескольких нейромедиаторов, однако попытки идентифицировать специфические полиморфизмы рецепторов эстрогена, связанные с поздней шизофренией, были безрезультатными, и терапия эстрогенами не дала последовательных результатов [10].

Факторы риска, связанные с развитием шизофрении у пожилых людей, включают снижение когнитивных функций, плохое состояние здоровья, нарушение зрения и негативные жизненные события [11]. У лиц с шизофренией с манифестацией в более позднем возрасте была выявлена относительно большая связь с психосоциальными факторами, предшествующими началу психоза, включая безработицу [12]. Психосоциальные факторы, такие как выход на пенсию, финансовые трудности, тяжелая утрата, смерть сверстников или физическая инвалидность, могут способствовать проявлению симптомов шизофрении в более позднем возрасте [12]. Исследование, в котором сравнивались ключевые факторы риска у лиц с шизофренией для выявления тенденций в зависимости от возраста начала, сравнивая проявления до 26 лет (раннее начало), между 26 и 40 годами (среднее начало) и после 40 лет (позднее начало), обнаружили, что более старший возраст начала связан с более слабым семейным анамнезом шизофрении, более низким уровнем употребления психоактивных веществ, лучшим ранним психосоциальным функционированием и более высокими показателями образования [13].

Клинические проявления

Влияние процессов старения на клинические проявления шизофрении всегда рассматривалось в двух аспектах: в плане видоизменения психопатологических симптомов под влиянием процесса старения, а также в аспекте появления у пожилых больных новых симптомов, связанных с возрастными особенностями психической деятельности. Среди непрерывнотекущих шизофренических психозов доминируют параноидные синдромы, характеризующиеся средней степенью прогредиентности. Диапазон психопатологических синдромов при поздней непрерывнотекущей шизофрении ограничен тремя типами психических расстройств: бредом, галлюцинациями и явлениями психического автоматизма.

Поздноманифестирующие приступы шизофренических психозов характеризуются относительно небольшой прогредиентностью. В ремиссиях с высоким постоянством наблюдаются резидуальные бредовые и галлюцинаторные расстройства, а также стойко измененный аффект в виде неглубокой субдепрессии или гипомании. Негативные изменения нарастают обычно медленно — аутистические тенденции, эмоциональное снижение, а также усиливаются личностные преморбидные особенности, свойственные больным еще до манифестации заболевания (черты ригидности, конфликтность, своеволие, чудаковатость).

Наиболее полное исследование возрастных аспектов шизофрении в отечественной психиатрии проведено Э.Я. Штернбергом и соавт. [14]. Авторы установили, что среди пожилых больных шизофренией соотношение отдельных форм течения шизофрении по сравнению с общими эпидемиологическими данными иное. Среди лиц позднего возраста меньше удельный вес больных со злокачественно протекающими формами. Так, если в общей популяции злокачественно-прогредиентное течение выявлялось у 6,5% больных, то среди геронтологических контингентов — всего у 3,8%. Существенно меняется и соотношение непрерывнотекущей и приступообразных форм шизофрении. В общей популяции больных шизофренией эти формы составляют соответственно 56 и 44%, а среди пожилых больных на долю непрерывнотекущих форм приходится 14%, а приступообразных — 86%. Вместе с тем у подавляющего числа последних на протяжении всего заболевания сохраняется один и тот же тип течения болезни. Отмеченное изменение соотношений форм течения заболевания связано с тем, что многие больные с наиболее прогредиентно протекающими вариантами шизофрении не доживают до старости.

Связь возраста с частотой возникновения тех или иных психопатологических синдромов изучалась в работах В.Г. Ротштейна [15]. По его данным, наиболее определенные закономерности обнаруживают две группы синдромов: психопатоподобные состояния, частота которых уменьшается по мере увеличения возраста, и депрессивные, частота которых, наоборот, увеличивается. На каждом десятилетии жизни депрессивные расстройства возникают чаще, а психопатоподобные — реже, чем в предшествующем. При этом учащение депрессивных расстройств не ограничивается возрастом 60 лет и старше; анализ обнаруживает, что в интервале 70—79 лет депрессия присутствует чаще, чем в 60—69 лет, а после 80 лет — возникает еще чаще. Независимо от этиопатологии, психоз с началом в позднем возрасте реже сопровождается негативными симптомами, такими как аффективное уплощение или дезорганизованное мышление.

У пациентов с ОПШП психотические симптомы проявляются, как правило, параноидным бредом с мультимодальными галлюцинациями, которые причиняют беспокойство, сохраняются на протяжении многих лет и связаны с повышенным риском социальной дисфункции, институционализации и смерти. Современные исследования показывают, что у большинства пациентов с поздним началом шизофрении действительно наблюдаются преимущественно зрительные или слуховые галлюцинации [16].

Анализ исследований, сообщающих о когнитивных функциях при ОПШП, затруднен из-за неоднородности как исследуемых популяций, так и результатов. Нарушение исполнительной функции, позволяющей произвольно контролировать поведенческие реакции, является одним из наиболее часто наблюдаемых дефицитов при шизофрении [17]. Пациенты с ОПШП выявляют дефицит внимания по сравнению как со здоровыми людьми из контрольной группы, так и с пациентами с ранним и поздним началом шизофрении. У пожилых пациентов с шизофренией были описаны более серьезные когнитивные нарушения, связанные с исполнительной дисфункцией, которая в значительной степени определяла психосоциальные нарушения.

Пациенты с ОПШП выявляют меньше нарушений кратковременной аудиовизуальной памяти и зрительно-конструктивных навыков по Краткой шкалае оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE) по сравнению с пациентами при болезни Альцгеймера (БА) и деменцией с тельцами Леви (ДТЛ), что предполагает, возможно, большую сохранность этих функций [17]. Поскольку нарушения как внимания, так и исполнительной функции являются важными клиническими признаками нейродегенеративных заболеваний, лонгитудинальная оценка этой группы пациентов для более позднего прогноза последующего развития деменции у пациентов с ОПШП может быть полезной для определения и разделения клинических профилей обоих состояний.

Шизофрения и деменция

Недавний количественный метаанализ выявил, что пациенты с шизофренией связаны со значительно более высоким риском развития деменции (ОР 2,29; 95% ДИ 1,35—3,88), чем лица, не страдающие шизофренией [18].

Здесь возникает вопрос о взаимоотношении шизофрении и деменции — либо как сосуществующих в один период времени (хронологическая коморбидность), либо имеющих между собой внутреннюю патогенетическую связь (патогенетическая коморбидность) [19]. Этот вопрос давно уже был во многом решен в общей медицине, в частности в ситуациях, когда одна форма сердечно-сосудистой патологии становится фактором риска для другой. До известной степени этот феномен может распространяться и на психические нарушения.

Другой вопрос, который возникает в данном аспекте, как соотносятся когнитивные нарушения при БА и часто обсуждаемые по названию «когнитивные», но существенно отличающиеся по своим характеристикам изменения при шизофрении. Справедливой при наличии характерных изменений в сферах мышления, эмоций и воли представляется позиция А.В. Медведева и соавт. [20], согласно которой наличие симптомов органических изменений психики не должно автоматически вести к отделению поздней шизофрении от общей группы шизофрении.

К настоящему времени проведено очень мало исследований, подтверждающих гипотезу о тесной связи ОПШП с деменцией, скорее подчеркивается, что эта группа заболеваний может быть предвестником последующего развития деменции [7]. Существует высокий риск ошибочного диагноза шизофрении или деменции, поскольку при шизофрении в начальной стадии часто преобладают нарушения когнитивных функций; и наоборот, ранние симптомы деменции могут быть расценены как развивающиеся негативные симптомы. Пока не разработано рекомендаций по дифференциации негативных симптомов у пожилых больных шизофренией, от симптомов амотивации/апатии у пожилых пациентов с нейродегенеративными заболеваниями [21]. У пациентов с ОПШП чаще встречаются дефицит рассуждений, внимания, скорости обработки и запоминания новой информации, рабочей памяти и функции речи, тогда как нарушения кратковременной памяти и зрительно-пространственных функций менее выражены [22]. W. Tang и соавт. [23] указали, что степень выраженности когнитивных расстройств, особенно восприятия времени, положительно коррелирует с возрастом пациента, длительностью заболевания и показателями артериального давления.

Ряд исследователей оспаривают диагностическую достоверность поздней шизофрении и особенно ОПШП [24]. Эти авторы предполагают, что ОПШП охватывает продромальную фазу нейродегенеративного заболевания, такого как БА, характеризующуюся преимущественным нарушением памяти и речи, или поведенческий вариант лобно-височной деменции с преимущественным нарушением исполнительной и социальной функции, или ДТЛ, которая проявляется изначальным перцептивным и исполнительным дефицитом. Нейродегенеративные заболевания, безусловно, более распространены в пожилом возрасте и часто сопровождаются поведенческими и психопатологическими симптомами, и эти симптомы могут проявиться до того, как станет очевидным снижение когнитивных функций. Синдром мягкого когнитивного снижения может часто наблюдаться при поздней шизофрении и ОПШП, что создает впечатление о совпадении клинических проявлений поздней шизофрении и ОПШП с нейродегенеративными заболеваниями [25].

Данные о связи между ОПШП и снижением когнитивных функций немногочисленны, и большинство исследований в этой области было ограничено небольшими и нерепрезентативными выборками. Два лонгитудинальных популяционных исследования, посвященные сравнению ОПШП и деменции, сообщили о повышенном риске деменции у лиц с ОПШП, но эти исследования имели относительно короткие периоды наблюдения (максимум 7 лет) [26]. Однако деменция может развиваться в течение десятилетий и манифестировать психотическими симптомами, появляющимися за 12 лет и более до постановки диагноза деменции [27]. Это означает, что практически невозможно определить, связана ли наблюдаемая ассоциация с тем, что ОПШП является причиной развития деменции или ее ранним появлением.

Накопленные данные позволяют предположить, что у пациентов с шизофренией риск развития деменции выше, чем ожидалось. Исследование, проведенное в США, показало, что у 21% пациентов с шизофренией была диагностирована деменция, а результаты логистической регрессии подтвердили, что пациенты с шизофренией сталкиваются со значительно более высокими шансами получить диагноз деменции (отношение шансов [OR] 5,822, 95% доверительный интервал) [28].

Повышенный риск развития деменции среди пациентов с шизофренией может быть не связан с риском нейродегенерации [29] или с высокой распространенностью метаболических проблем, которые являются известными факторами риска деменции [30]. Скорее, можно предположить, что пациенты с шизофренией имеют изначально сниженный когнитивный резерв, что в сочетании с возрастным снижением когнитивных функций подвергает их повышенному риску развития деменции.

Исследования показали, что ОПШП, хотя и может быть связан с повышенным риском развития деменции по сравнению с нормально стареющими пожилыми людьми, не всегда предсказывает когнитивное или функциональное снижение. Во многих случаях наблюдается непрогрессирующая когнитивная дисфункция, напоминающая статическую когнитивную дисфункцию при шизофрении среднего возраста [25]. В позднем возрасте статическая когнитивная дисфункция, сопровождаемая психотическими симптомами, может не только представлять собой латентное нарушение развития нервной системы, проявляющееся в результате воздействия внешних факторов, но и сочетаться с ускоренным нейробиологическим старением, связанным со стрессом, что может повышать ранее существовавшую уязвимость к психозу. Наконец, непрогрессирующие когнитивные нарушения в более позднем возрасте часто также связаны с цереброваскулярной патологией [25].

Недавнее исследование, в котором использовались данные американской программы Medicare (исследуемая популяция из 8 011 773 взрослых в возрасте 66 лет и старше включала 74 170 человек с диагнозом «шизофрения» и 7 937 603 — без тяжелого психического заболевания), показало еще более высокий риск развития деменции при шизофрении [13]. В этом когортном исследовании распространенность и частота диагноза деменции были заметно повышены среди пожилых людей с шизофренией по сравнению с лицами без тяжелого психического заболевания. Примерно у 28% группы больных с шизофренией диагноз деменции был поставлен до 66 лет, что указывает на раннее начало деменции. Последствия такого высокого уровня коморбидности существенны для семей и для системы обслуживания, которая должна обеспечивать высокий уровень ухода за людьми с инвалидностью. По мнению ряда исследователей, повышенный риск, возможно, был обусловлен сочетанием ранних когнитивных нарушений, низкого когнитивного резерва, метаболического синдрома, сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний, нейродегенеративных нейропатологических процессов и, возможно, длительного применения нейролептиков [13, 31]. Однако в эти исследования были включены преимущественно пациенты с шизофренией с ранним началом заболевания. В другом исследовании посмертное обследование пациентов с поздней шизофренией не выявило гистопатологических изменений, характерных для БА, поскольку количество амилоидных бляшек было минимальным [32].

В крупнейшем на сегодняшний день исследовании [33], посвященном развитию деменции у лиц с ОПШП, использовалась общенациональная когорта людей в возрасте старше 60 лет с самой большой продолжительностью наблюдения в 30 лет. В когорту вошли 15 409 человек с диагнозом ОПШП и 154 090 сопоставимых участников без ОПШП. За время наблюдения деменция была диагностирована у 17,8% пациентов с ОПШП и у 7,1% — без ОПШП (p<0,001). Возраст, когда впервые была диагностирована деменция, был меньше в группе ОПШП (медиана возраста 76 лет, интерквартильный интервал 72—81), чем в группе без ОПШП (82 года: 78—86; p<0,001). Хотя связь между ОПШП и деменцией была наиболее сильной в течение 1-го года после постановки диагноза ОПШП, частота деменции оставалась более высокой в группе ОПШП в течение 20 лет наблюдения.

Подводя итог, можно сказать, что клиническая картина у пациентов с психозом, ассоциированным с БА или ДТЛ, может быть сходной с таковой при ОПШП. Тем не менее изучение феноменологических аспектов психоза и нейропсихологического профиля пациентов может дать полезные подсказки для дифференциации и предоставить аргументы для дополнительных, более тщательных исследований, которые могут с большей уверенностью подтвердить гипотетический диагноз, например данные визуализации, демонстрирующие снижение захвата транспортеров дофамина в базальных ганглиях при ДТЛ, или визуализация амилоида при БА.

Дифференциальная диагностика

Всякий раз, когда у пожилых пациентов появляются психотические симптомы, должна быть исключена органическая патология. Необходимо собрать подробный анамнез, провести тщательное неврологическое и соматическое обследование, а также выполнить соответствующие лабораторные исследования (включая оценку функции щитовидной железы, серологические тесты на сифилис и т.п.). Нейровизуализация полезна для выявления структурных аномалий головного мозга. Учитывая относительно высокую частоту бредовых расстройств у пожилых больных, их диагностическая квалификация становится очень значимой. Дифференциальную диагностику поздней шизофрении, прежде всего, необходимо проводить с острыми формами бредовых психозов позднего возраста. Аффективные эпизоды, сопровождающиеся психотическими симптомами, могут впервые появиться в инволюции после многолетнего течения аффективного психоза, но они же могут возникать как манифестация поздней шизофрении. Преобладание аффективных симптомов и периодичность в течении болезни больше характерны для аффективных психозов. Для шизофрении характерно течение с менее продолжительными аффективными симптомами по отношению к общей продолжительности первичной психотической симптоматики. Параноиды позднего возраста могут имитировать позднюю шизофрению, но диагноз последней более вероятен при наличии так называемых шизофренических симптомов I ранга по K. Schneider. Вместе с тем следует учитывать, что при поздней шизофрении у больных обычно не наблюдается выраженного дефекта психики с эмоциональным уплощением [34].

Терапия поздней шизофрении и ОПШП

Фармакокинетические и фармакодинамические изменения, происходящие с возрастом, приводят к повышенной чувствительности к антипсихотикам у пожилых людей. В частности, снижение общего содержания воды в организме и мышечной массы в сочетании с увеличением доли жировой ткани приводит к увеличению объема распределения и замедлению выведения антипсихотических препаратов, а снижение синтеза белка в печени увеличивает количество «свободно» циркулирующих лекарственных средств. Повышенная проницаемость, разрушение гематоэнцефалического барьера с возрастом могут привести к повышению концентрации антипсихотических препаратов в мозге. Таким образом, пожилые люди подвергаются большему риску побочных эффектов, вызванных антипсихотическими препаратами, таких как экстрапирамидные симптомы и поздняя дискинезия. Кроме того, существует повышенный риск падений, вегетативных эффектов, включая антихолинергические симптомы, сухость во рту и запоры [35].

Для успешной терапии необходимо разработать общий план лечения в многопрофильной команде. Помимо медикаментозной терапии, важны и необходимы психосоциальные мероприятия, обучение социальным навыкам, группы поддержки, психотерапия, физиотерапия и лечебная физкультура [36].

S. Arunpongpaisal и соавт. [37] проанализировали на протяжении 5 лет все рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивались антипсихотики с другими методами лечения пожилых пациентов с диагнозом шизофрении или заболеваний, сходных с шизофренией (например, бредовое или шизоаффективное расстройство, шизофреноформный психоз, парафрения). Они не нашли доказательств, основанных на клинических испытаниях, на которых можно было бы сформировать рекомендации по лечению шизофрении с поздним началом, что подчеркивает необходимость проведения высококачественных контролируемых клинических испытаний для изучения эффектов антипсихотических препаратов для этой группы пациентов. До тех пор, пока такие исследования не будут проведены, клиницистам необходимо будет полагаться на рекомендации и клинические суждения экспертов при лечении пациентов с поздним началом шизофрении.

Нейролептики составляют основу лечения шизофрении в любом возрасте, включая пожилых пациентов. Антипсихотики первого поколения (АПП) (например, галоперидол) используются очень ограниченно у пожилых пациентов, так как вызывают выраженные экстрапирамидные побочные эффекты, включая позднюю дискинезию, которая наблюдается у 20—25% пожилых пациентов [38]. Нежелательные явления при назначении АПП проявляются в основном двигательными расстройствами, когнитивными нарушениями, седацией и ортостатической гипотензией [39]. При использовании антипсихотических препаратов у пожилых людей их применение должно быть оптимизировано, при этом эффективность этих препаратов должна быть максимальна, а профиль нежелательных явлений — минимален, и их следует применять только в течение ограниченного периода времени. Клинические исследования, посвященные применению типичных антипсихотических препаратов при шизофрении в позднем возрасте, малочисленны.

Лечение пожилых больных шизофренией имеет ряд существенных особенностей, связанных с влиянием процессов старения на терапевтическую ситуацию. При выборе психотропных препаратов обычно рекомендуются нейролептики относительно более слабого антипсихотического действия. В настоящее время для пациентов с поздней шизофренией препаратами первой очереди признаются атипичные антипсихотики благодаря более благоприятному профилю побочных эффектов по сравнению с типичными антипсихотическими препаратами. Однако новые препараты оказались далеко не оптимальными с точки зрения как эффективности, так и безопасности [9]. В одном исследовании сравнивали долгосрочную безопасность и эффективность четырех наиболее часто используемых антипсихотиков второго поколения (арипипразол, оланзапин, кветиапин и рисперидон) у 332 пациентов в возрасте >40 лет с психозом, связанным с шизофренией, расстройствами настроения, посттравматическим стрессовым расстройством или деменцией [40]. Общие результаты свидетельствуют о высокой частоте прекращения приема (средняя продолжительность за 26 нед до прекращения), отсутствии значительного улучшения психопатологии и высокой кумулятивной частоте метаболического синдрома (37% в течение 1 года), серьезных (24%) и несерьезных (51%) нежелательных явлениях при лечении всеми четырьмя антипсихотиками.

Дозы антипсихотических препаратов для лиц пожилого возраста составляют примерно от ¹/₃ до ¹/₂ дозы, назначаемой более молодым пациентам. При назначении антипсихотического лечения следует учитывать принцип гериатрической психиатрии «начинай с малого, продвигайся медленно». Общие рекомендации состоят в том, чтобы начать с низкой дозы препарата и медленно наращивать ее. В табл. 1 представлен обзор распространенных препаратов и дозировок, которые являются оптимальным предложением для начала лечения [35]. Рекомендацией экспертов первой линии терапии шизофрении в пожилом возрасте был рисперидон (1,25—3,5 мг/сут). Кветиапин (100—300 мг/сут), оланзапин (7,5—15 мг/сут) и арипипразол (15—30 мг/сут) были рекомендованы в качестве препаратов второй линии [41]. Учитывая положительную динамику психотических симптомов у ряда пациентов с поздней шизофренией, можно попытаться постепенно снижать суточную дозу в течение нескольких недель или месяцев, однако следует внимательно следить за признаками раннего рецидива, чтобы дозу можно было увеличивать по мере необходимости. У небольшого числа пожилых пациентов с шизофренией возможно прекращение приема антипсихотиков, но пациенты должны продолжать находиться под наблюдением.

Таблица 1. Рекомендуемые дозы антипсихотиков для лечения психотических симптомов у пациентов с ОПШП

Практически отсутствуют данные рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, по которым можно было бы назначать антипсихотическое лечение при ОПШП. Опасения клиницистов по поводу низкой эффективности и значительных рисков, связанных с назначением антипсихотических препаратов пожилым людям, в сочетании с характерным нарушением понимания потенциальной ценности лечения среди пациентов с ОПШП привело к тому, что в настоящее время лечение получают менее ¹/₂ подходящих пациентов [42]. В одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании был получен высокий уровень доказательности использования амисульприда при ОПШП. Исследование ATLAS [43] показало, что низкие дозы амисульприда 100 мг являются эффективным средством лечения психотических симптомов при ОПШП и хорошо переносятся, а положительный эффект сохраняется при длительном лечении на протяжении 24 нед.

Среди атипичных антипсихотических препаратов применение рисперидона и оланзапина наиболее широко изучалось у лиц пожилого возраста. Оланзапин (средняя суточная доза 10 мг) и рисперидон (средняя суточная доза 2 мг) сравнивали в течение 8 нед у испытуемых в возрасте около 60 лет. Оба препарата положительно влияли на уменьшение психотических симптомов и вызывали меньшую частоту экстрапирамидных симптомов по сравнению с АПП, при этом у 32,5% пациентов, получавших рисперидон, и 36,0% — оланзапин, наблюдалось улучшение после завершения терапии [44]. По мнению M. Sajatovic и соавт. [45], оланзапин существенно редуцирует симптомы шизофрении и вызывает мало экстрапирамидных побочных эффектов, не оказывая при этом неблагоприятного воздействия на сопутствующие соматические заболевания.

На основе данных, полученных в обзоре литературы, E. Zayas и G. Grossberg [46] высказывают предположение, что кветиапин безопасен у лиц пожилого возраста и не вызывает прибавки массы тела. Чтобы избежать распространенных побочных эффектов (постуральной гипотонии, головокружения и возбуждения), они рекомендуют начинать лечение с самой низкой возможной дозы (12,5 мг) и медленно повышать ее до 150 мг/сут.

Во время терапии антипсихотическими препаратами второго поколения у пожилых пациентов с шизофренией могут наблюдаться различные нежелательные явления, включая сердечно-сосудистые, метаболические, антихолинергические нарушения, повышенную седацию, экстрапирамидные симптомы, позднюю дискинезию, ортостатическую гипотензию, падения, гиперпролактинемию, агранулоцитоз и злокачественный нейролептический синдром [36] (табл. 2). Сердечно-сосудистые, седативные, холинолитические и метаболические нарушения, а также двигательные расстройства, такие как акатизия, паркинсоноидная и поздняя дискинезия, наблюдаются в качестве значимых побочных эффектов в пожилом возрасте. Кроме того, могут развиться гиперпролактинемия, агранулоцитоз, злокачественный нейролептический синдром и ортостатическая гипотензия с падениями и переломами бедра.

Таблица 2. Ожидаемые нежелательные эффекты терапии антипсихотиками

Примечание. 0 — без риска, (+) — изредка, + — незначительно (<1%), ++ — иногда (<10%), +++ — часто (>10%), ? — нет информации.

Прогноз

Данные о прогнозе поздней шизофрении и ОПШП малочисленны и противоречивы. Пожилые пациенты с шизофренией проявляют значительную вариабельность исходов течения болезни. Ряд пациентов демонстрируют прогрессирующее улучшение симптомов с частичной или полной ремиссией [47]. Шизофрения с поздним началом, как правило, протекает относительно доброкачественно, с преобладающими позитивными симптомами и меньшим количеством негативных симптомов, хотя рецидивы часты, особенно вследствие несоблюдения режима приема лекарств. Несмотря на наличие у пациентов затяжных приступов, большинство проживают дома и удовлетворительно адаптируются к требованиям повседневной жизни. По нашим данным, 20% пациентов с ОПШП, у которых приступы протекали преимущественно с аффективно-бредовой симптоматикой, имели наиболее благоприятный прогноз. После становления ремиссии пациенты возвращались к трудовой деятельности, вели привычный образ жизни — сохранялись прежние интересы, круг общения, уровень толерантности к физическим и интеллектуальным нагрузкам [48]. Результаты других исследований показывают, что симптомы в более позднем возрасте, как правило, не являются застойными или фиксированными, наблюдается значительное изменение симптомов, а устойчивая ремиссия менее распространена, чем ранее предполагалось [49].

Тот факт, что интеграция в общество может повлиять на последующую клиническую ремиссию, позволяет предположить, что социальные вмешательства могут быть особенно важны у пожилых людей для их как социального, так и клинического благополучия [50, 51].

Заключение

Подводя итог данному обзору, можно отметить, что исследования шизофрении в основном сосредоточены на пациентах с ранним началом, а исследования в области психического здоровья пожилых людей главным образом посвящены деменции и депрессии при относительной немногочисленности информации об ОПШП. Нозология поздних функциональных психозов все еще остается недостаточно изученной. Ясно одно — у значительной части лиц с диагнозом шизофрении первая манифестация действительно возникает в позднем и очень позднем возрасте, а клиническая картина имеет важные различия с ранним началом шизофрении, особенно в отношении распределения по полу, тяжести симптомов, нарушений исполнительных функций, качеству жизни и повседневного функционирования и ряду прогностических показателей. В настоящее время не существует единого мнения о диагностических рамках психоза, обозначаемого термином ОПШП. Эти недоработки необходимо устранить, чтобы понять предпосылки ОПШП, течение и прогноз болезни, а также разработать успешные стратегии ведения и лечения этих пациентов. На основе имеющихся в литературе данных в настоящее время невозможно вынести заключение о патогенетических и дифференциально-диагностических различиях поздноманифестирующей шизофрении и ОПШП. До сих пор ведутся исследования по оптимизации фармакотерапии, применяемой при лечении этих психозов, на основе изучения индивидуальной и популяционной вариабельности по принципу «персонализации медицины». Кроме того, постоянно идут поиски «идеальных» биомаркеров шизофрении на основе специфических структурно-динамических изменений в головном мозге больных шизофренией, биохимических и молекулярных маркеров. В этом обзоре также обращается внимание на тот факт, что терапия должна быть целостной, включая не только медикаментозное лечение, но и психотерапию, а также учитывается ключевая роль лиц, осуществляющих уход за пожилыми больными шизофренией. Стоит отметить, что наиболее важным аспектом является как можно более ранняя диагностика шизофрении и, следовательно, как можно более раннее начало соответствующего лечения. Несмотря на то что несколько различающиеся проявления психотических симптомов уже могут оказаться полезными в дифференциальной диагностике, совпадение феноменологии психоза при различных заболеваниях по-прежнему важно, что создает необходимость в дальнейших исследованиях. Повышенная осведомленность о клинической картине, ключевых особенностях и научно обоснованных вариантах лечения поможет врачам увереннее распознавать это часто недиагностируемое заболевание и взять на себя более активную роль в плане лечения и последующего наблюдения. Важность социальной поддержки как предиктора ремиссии у этой группы населения подчеркивает необходимость обеспечения пожилых людей финансовыми ресурсами и ресурсами здравоохранения по мере того, как они становятся старше и все более физически немощными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.