Аутоагрессивное и суицидальное поведение (СП) — актуальная научно-практическая проблема общественного здравоохранения во всем мире [1, 2]. Становление отечественной суицидологии в 70-х гг. XX века тесно связано с профессором Московского НИИ психиатрии А.Г. Амбрумовой [3, 4], полагавшей предупреждение СП условием сохранения социального капитала. Междисциплинарный подход стал ведущим в суицидологии на стыке медицины, психологии, биологии, социологии [4, 5]. Многофакторная почва СП [6] как биопсихосоциального феномена затуманивает «типовой» портрет жертвы, усложняет диагностику и прогноз.

В Европейском регионе, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [2], совершается почти 150 тыс. самоубийств ежегодно. На Российскую Федерацию (РФ) приходится более 10% суицидов при населении, составляющем ¹/₆ жителей региона. В 2020 г. в РФ погибли от самоубийства 17 тыс. человек (здесь и далее — по данным Федеральной службы государственной статистики), или около 50 жертв ежедневно. Уровень суицидов (УС) в первые годы Советской России (1923—1926 гг.) последовательно рос с 4,4 до 6,4 [7]. С 1992 г. (УС >46) он уменьшился, согласно общемировым показателям в 4 раза.

В 20% субъектов РФ УС превышает среднероссийский уровень в 2—3 раза. Наибольшие (≥20, по градации ВОЗ, «угрожающие народонаселению») УС — в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах (ФО), минимальные — в Южном и Северо-Кавказском. Различия УС между субъектами РФ (Республика Алтай и Чеченская Республика) достигают 160 раз.

Самоубийство — одна из самых частых причин смерти. Число погибших от самоубийств превышает число жертв дорожно-транспортных происшествий или убийств. Если бы не самоубийства, разрыв между смертностью и рождаемостью в стране, переживающей многолетнюю депопуляцию, был бы меньше на 15%.

Улучшение мониторинга СП служит ключевым элементом модели предотвращения самоубийств [2, 8]. Самоубийства в МКБ-10 учтены в рубриках X60—X84 и Y870. Оценки ВОЗ суицидальной ситуации в России отличны от официальной отечественной статистики [9]. Уровень регистрируемых суицидов в РФ, возможно, занижен более чем на 20%, в отдельных регионах — на 100% в результате культуральных и религиозных взглядов на суицид [10, 11]. В РФ высок уровень смертности от «повреждений с неопределенными намерениями» (Y10—Y34 по МКБ-10), включающих, видимо, «латентные» самоубийства [12]. В последние годы на фоне пандемии коронавируса возможна актуализация СП уязвимых лиц на фоне самоизоляции, финансовых потерь, ухудшения медицинской помощи, медицинских (психиатрических) осложнений [13]. УС в ряде субъектов РФ [14], однако, снижен в 2020 г. по сравнению с 2019 г. Региональные показатели могут вырасти отставлено, особенно в социально уязвимых группах риска СП [13, 15].

Как в большинстве стран мира, в России восходящая кривая УС (первый максимум в 30—45 лет, второй — в 85 лет и старше) связана с возрастом. Гендерный разрыв минимален в старческом возрасте. Соотношение полов жертв суицида где мужчины и где женщины составляет 5:1 при усредненном в «богатых» странах — 3:1 [2]. Вопреки взглядам классической суицидологии, УС в сельской местности в 2,2 раза выше, чем в городах.

Соотношение попыток и суицидов обоих полов не менее 20:1 [2, 16], но фильтр медицинской помощи проходят самые тяжелые случаи. В отдельных регионах РФ со средне-низкими УС [17] в начале систематического учета соотношение попыток и суицидов составило 6:1. На фоне совершенствования учета соотношение растет вдвое — 13:1. Для сравнения, минимальный уровень парасуицидов в многопрофильных больницах составляет 44 [18].

Социально-экономическое бремя суицидов. Суммарные потери России составляют около 150 млрд рублей (2009 г.), или 0,5% ВВП [19]. При прогнозируемом ВОЗ снижении суицидов на 10% [2] экономия составляет 15 млрд руб. (2009). Терапия парасуицида в многопрофильной больнице в среднем оценивается в 25 тыс. руб. (2016) [18], что сходно с медицинскими затратами в экономически развитых странах при пересчете по паритету покупательской способности. На лечение самоповреждений уходит каждый сотый рубль бюджета больниц при смертности суицидентов 2%. Медицинские затраты составили 0,04% бюджета здравоохранения РФ; суммарные (+социальные потери) — 0,002% ВВП страны. Социально-экономическое бремя СП — показатель благополучия общества; его масштабы служат научно-доказательным обоснованием выбора приоритетов финансирования в здравоохранении. У программ профилактики имеется гуманный посыл (народосбережение) и ресурсосберегающий потенциал, но они не обязательно окупаемы (рентабельны) в медицинской сфере, так как стратегические результаты реализуются вне матрицы здравоохранения.

Группы риска СП. Мужчины трудоспособного возраста составляют группу наибольшего риска суицида в России — 74% жертв суицида в 2019 г. Пожилые (≥65 лет) отличаются максимальным УС во всем мире [20]. Дети и подростки не определяют массива суицидов в России, но каждая такая смерть является резонансной. Наибольший УС (выше общероссийского показателя в 2—4 раза) — среди несовершеннолетних, проживающих в сельской местности, что является зеркальным отражением проблем суицидологической службы в регионах [11]. УС на селе превышает таковой у подростков-горожан в три раза. Наибольший УС несовершеннолетних девушек, проживающих в сельской местности, — в пять раз выше обшероссийского показателя.

Соотношение жертв суицида среди юношей и девушек, в РФ составляет 3:1. Изучение проблемы суицида у лиц 13—18 лет выявило у 36,5% кризисное состояние (безнадежность, одиночество, депрессия), несуицидальные самоповреждения — у 14% [21, 22]. СП — своеобразный социально-психологический архетип, отражающий такие культуральные особенности малых народов Севера и Дальнего Востока [23, 24], как низкая стрессоустойчивость.

Соматически больные, особенно страдающие хроническим болевым синдромом, ограничениями повседневной жизнедеятельности (инвалиды) [25], являются особо суицидоопасными, преимущественно первично заболевшие, в рецидиве болезни. Суицидальная попытка и/или несуицидальное самоповреждение служат сильнейшими прогностическими факторами их повтора и завершенного самоубийства.

Медианный возраст жертв парасуицида с медицинскими последствиями у мужчин и женщин составляет 34 и 36 лет соответственно [18], т.е. на 5—7 лет моложе усредненной жертвы суицида в стране. Наиболее часто применяется (>80%) самоотравление психотропными препаратами. Депрессивные расстройства выявлены у ¹/₃ обследованных. Каждый 4-й эпизод самоповреждений с тяжелыми медицинскими последствиями — повторный, причем 15% — в течение 1 года. Не более 5% лиц после суицидальной попытки после многопрофильного стационара продолжают лечение у психиатра («суицидолога»). На самоотравления (>60% — психотропными препаратами) подростков [26] приходится каждая 10-я госпитализация в реанимационное отделение детской больницы. У каждого 5-го — самоотравление повторное. Почти ¹/₃ пациентов наблюдались психиатром. Большинство совершивших парасуициды не охвачены стигматизируемой и стигматизирующей психиатрической службой при неразвитости альтернативного суицидологического континуума.

Близкие жертв суицида входят в группу суицидального риска в связи с реакциями горя и возможным развитием психических расстройств [27].

Психическое расстройство является ведущей причиной СП [2, 6]. УС зарегистрированных психиатрическими службами пациентов выше на 60%, чем населения в целом [28], при 5%-ной доле психиатрических пациентов в массиве суицидентов. Среди погибших — регулярно посещавшие ПНД, но неадекватно леченные (невыявленная депрессия) [29]. Многоцентровой онлайн-опрос членов Российского общества самопомощи выявил не сообщаемые врачам суицидальные мысли у ¹/₅ респондентов [30]. Независимо от стажа психиатрический персонал мало осведомлен о методах ведения суицидентов [31].

Медработники находятся под двойным ударом пандемии и профессионального выгорания [13], но приоритет ценностей человеческой жизни, служения и милосердия повышает антисуицидальный барьер.

Подследственные и заключенные имеют высокий УС, превышающий таковой среди общего населения России в два раза [32]. В группе риска находятся содержащиеся в следственных изоляторах (10—15% заключенных) — на них приходится ¹/₃ суицидов в пенитенциарных учреждениях.

У военнослужащих УС составляет 14—32% в разных родах войск [33]. В числе жертв самоубийств преобладают семейные «контрактники». Триггером служат бытовые неурядицы, у военнослужащих по призыву — проблемы с сослуживцами. Суициды в армии становятся все более схожими с суицидами в общей популяции. В связи с этим на базе указанных клинико-эпидемиологических данных следует разработать дифференцированные программы профилактики СП.

Профилактика СП служит составной частью политики повышения демографической безопасности государства и представляет одну из важнейших задач общества. А.Г. Амбрумова [3] в середине 80-х гг. ХХ века разработала типовую трехзвеньевую модель региональной суицидологической службы: подразделение экстренной психотерапевтической помощи — многоканальный «Телефон доверия» (ТД), кабинеты суицидолога в ПНД и кабинеты социально-психологической помощи (КСПП) при поликлиниках. Стационарную помощь оказывает кризисное отделение (КО) многопрофильной больницы. Преимущества отечественной модели над зарубежными прототипами заключаются в введении новых структурно-функциональных единиц в систему государственного здравоохранения в соответствии с традиционными принципами бесплатности, доступности, преемственности, связи структурно-функциональных звеньев; полипрофессионального (бригадного) и межведомственного взаимодействия. В модели «Ноль самоубийств» [34] ряд компонентов («определение», «вовлечение», «лечение» и «преемственность») касается медицинских аспектов, а три («привести», «обучить» и «улучшить») — административных действий. Медицинские составляющие включают скрининг и оценку риска СП, привлечение к кризисной помощи и поддержку «здесь и сейчас», затруднения доступа к средствам суицида [35].

Организация ответственного освещения СП СМИ — обязательный элемент типовой программы превенции суицидов. Расширен опыт антисуицидальных сайтов [36] как альтернатива суицидогенных.

Из 183 стран — членов ВОЗ в каждой пятой принята государственная программа предотвращения суицидов. В РФ пока не разработана общенациональная стратегия профилактики СП при научно-практическом заделе в исторической перспективе. Вехой в развитии отечественной суицидологии стало первое национальное руководство по суицидологии [16], в котором рассмотрен широкий перечень вопросов: от предпосылок и генеза СП до профилактики и организации суицидологической помощи.

Эффективность программ профилактики определяется снижением УС, что является первичной целью программ (вмешательства). Временный рост УС может быть связан с уточнением статистики и большим охватом пациентов. Суицид — относительно редкое эпидемиологическое событие, требующее для изучения больших выборок и времени. Нелегко связать динамику биопсихосоциального феномена СП с целевым лечебно-профилактическим воздействием. Широкая оценка включает определение риска СП в социально уязвимых группах населения, распространенности иных саморазрушающих форм поведения, убийств как вариантов девиантного поведения. Важно уточнение промежуточных результатов таких программ, как активизация поиска помощи суицидентами, облегчение стигмы и дезактуализация суицидальных мыслей, повышение навыков специалистов (выявление, лечение депрессий) и «вахтеров» (определение риска СП, неформальная поддержка), уменьшение эпизодов агрессии, употребления психоактивных веществ и дорожно-транспортных происшествий (возможные эквиваленты саморазрушающего поведения), снижение нагрузки на скоропомощные, социальные, правоохранительные службы, улучшение качества жизни суицидентов.

Типовые проблемы суицидологических служб. Полный состав звеньев суицидологической службы имеется лишь в единичных регионах РФ. Суицидологическая служба представлена в основном ТД (77%), не всегда работающими в круглосуточном режиме. «Кабинеты суицидолога» в ПНД (46%) служат неполноценной заменой КСПП (29%). КО при психиатрических больницах развернуты в 31% регионов, но только в 3% — при общемедицинских стационарах. Местные суицидологические службы встроены в психиатрическую службу вопреки принципу экстрамурального расположения кризисной помощи.

Целостная суицидологическая служба отсутствует на фоне хронического дефицита организационно-методических, материально-технических, кадровых, общественных ресурсов. Службы сосредоточены в крупных городах. Вне внимания социально уязвимые группы с сочетанными клинико-социальными проблемами — жители сельской местности, беженцы, мигранты, безработные, заключенные, бездомные, лица с нетрадиционной сексуальной ориентацией, инвалиды.

Перспективы суицидологических служб и научно-практических исследований. Предстоят разработка, внедрение и оценка моделей суицидологической помощи в зонах экономического и экологического неблагополучия, сельской местности, территориях с «контрастными» УС.

Снижение риска СП возможно при следующих взаимосвязанных мероприятиях. Увеличение охвата профессиональной помощью суицидентов, зарегистрированных медицинскими, психиатрическими и наркологическими учреждениями. Развитие привлекательных для подростков и молодежи антисуицидальных сайтов, повышающих доступность помощи [36]. Клинико-социальная и экономическая оценка кризисного биопсихосоциального лечения с привлечением неформальных резервов помощи (близких) на последовательных этапах суицидогенеза и в различных условиях с учетом гендерной принадлежности, возрастных особенностей; разработка стандартов ведения суицидентов в ресурсоемких группах риска с указанием потребности, штатных расписаний, функциональных обязанностей сотрудников.

Методическая, консультативно-диагностическая помощь и обучение выявлению риска СП персонала социальных, медицинских и психиатрических учреждений, «привратников». Развитие межпрофессионального (бригадного) и межведомственного взаимодействия с медицинскими, социальными и образовательными учреждениями, СМИ, общественными и религиозными организациями. Привлечение в суицидологические службы обученных добровольцев, включая преодолевших кризисные состояния и их близких, организация групп самопомощи. Разработка и внедрение местных программ предупреждения СП с учетом социально-экономического положения региона, этнокультурных особенностей, развитости сети медико-социальных и психиатрических (суицидологических) служб с последующими аудитами качества и анализом эффективности. Предстоит создание наркологического, подросткового и геронтологического секторов суицидологической службы. Экономическая эффективность программы и/или ее ключевых составляющих (их предстоит уточнить) укажет оптимальные пути распределения всегда недостаточных медицинских и социальных ресурсов, что особенно важно при выборе приоритетов региональной, государственной и международной стратегий здравоохранения, планировании и оценке программ предотвращения СП. Будущие исследования уточнят и детализируют бремя СП на федеральном и местном уровнях с позиций медицинской (психиатрической) службы, суицидента и его близких и общества в целом, исходя из уточненной («исправленной») эпидемиологии СП с выделением ресурсосберегающих биопсихосоциальных вмешательств.

Так, показана тесная обратная связь между снижением УС на ¹/₄ (26%) и ростом потребления на ¹/₃ (30%) антидепрессантов нового поколения в РФ [37]. В целостном анализе новых психотропных препаратов обязательно изучение антисуицидального и/или антиагрессивного эффектов [38].

При неоднозначной ситуации СП в России количество и качество суицидологических служб недостаточны. Непременные условия реализации местных программ предупреждения СП следующие: единая унифицированная база данных с выделением групп риска, обученный мотивированный персонал, выбор лечебно-профилактических кризисных мероприятий с доказанной эффективностью, ограничение доступа к средствам суицида, систематическая работа со СМИ. Риск СП можно уменьшить посредством полипрофессионального (бригадного) и межведомственного взаимодействия. Гуманный посыл суицидологии сочетается с экономической целесообразностью («народосбережение») [39] и востребован при подготовке кадров антикризисных служб [40].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.