Введение
Согласно отчету Организации Объединенных Наций, увеличение продолжительности жизни привело к старению населения, и по прогнозам к 2050 году возраст каждого четвертого человека в Европе и Северной Америке будет составлять 65 лет и старше [1]. По данным Росстата, ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Российской Федерации на 2022 год составила 72,73 года (для женщин 77,77 года, для мужчин 67,57), а численность населения в возрасте 75 лет и старше, по данным Росстата на 2022 год, достигла 8035971 (5,5%)1. Пациенты в возрасте 75 лет и старше составляют примерно 40% от всех пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и характеризуются более высокой госпитальной летальностью [2].
Несмотря на актуальность проблемы, пациенты старческого возраста (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, лица от 75 до 90 лет) и долгожители (лица старше 90 лет) часто недостаточно представлены в клинических исследованиях (КИ), в том числе рандомизированных (РКИ), где средний возраст пациентов обычно составляет 65—70 лет, а доля пациентов старческого возраста — не больше 10—20% от всех включенных пациентов [2, 3]. Эту возрастную группу пациентов часто исключают из крупных РКИ ввиду своей гетерогенности, мультиморбидности и хрупкости.
В последних европейских и российских клинических руководствах для улучшения прогноза пациентов старческого возраста рекомендуется придерживаться тех же стратегий диагностики и лечения, что и у более молодых пациентов [4, 5, 6]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) от 2024 года написано следующее: «ввиду отсутствия надежных результатов клинических испытаний, решения относительно того, как лечить пожилых пациентов, следует индивидуализировать на основе характеристик пациента (ишемических и геморрагических рисков, ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний, необходимости в хирургической коррекции экстракардиальной патологии, качества жизни, хрупкости, когнитивных и функциональных нарушений, ценностей и предпочтений пациента, а также предполагаемых рисков и преимуществ инвазивной стратегии) [4]. Тем не менее, по данным международной реальной клинической практики, являющейся в настоящий момент основным источником информации о пациентах старческого возраста, все еще наблюдается парадокс «риска-лечения», когда пациенты 75 лет и старше, несмотря на высокий уровень риска тяжелых осложнений, часто не получают рекомендованного реперфузионного и медикаментозного лечения [7].
Цель исследования — на основе данных регистра РЕГИОН–ИМ изучить анамнестические, демографические и клинические характеристики пациентов в возрасте 75 лет и старше с острым ИМ, госпитализированных в стационары российских регионов, изучить особенности их лечения и соответствие лечения действующим клиническим рекомендациям, а также сравнить полученные результаты с данными российских и зарубежных регистров ОКС.
Материал и методы
РЕГИОН-ИМ — Российский рЕГИстр Острого иНфаркта миокарда — многоцентровое проспективное наблюдательное исследование [8]. В регистр включались все пациенты, госпитализированные в стационары с установленным диагнозом острый ИМ на основании критериев Четвертого универсального определения ИМ Европейского общества кардиологов (2018 г.). Включение пациентов в исследование проводилось после подписи пациентом или его законным представителем информированного согласия на участие в исследовании и согласия на обработку персональных данных. Протокол и информированное согласие одобрены Этическим комитетом ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России. Этот проект был разработан и проводится в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации, трехсторонним соглашением Международной конференции по гармонизации и Российским ГОСТом по надлежащей клинической практике. Исследование ведется на платформе Quinta (свидетельство о государственной регистрации программы ЭВМ № 2016615129 «Универсальный программный комплекс для сбора, обработки и управления территориально распределенными клинико-эпидемиологическими данными в режиме удаленного доступа, правообладатель АО «Астон Консалтинг»). В индивидуальную регистрационную карту были внесены демографические характеристики, клинико-анамнестические данные, сведения о настоящем случае ИМ (время возникновения первых симптомов, первого контакта с медицинским персоналом и поступления в стационар; данные лабораторных и инструментальных методов исследования, данные коронарографии и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), сведения о тромболитической терапии; лекарственная терапия (принимаемая пациентом на момент госпитализации; полученная на этапе догоспитальной помощи; проводимая в стационаре); клинические исходы в период стационарного лечения. Период наблюдения за пациентами разделен на 3 этапа: наблюдение в период пребывания в стационаре, через 6 и 12 месяцев после включения в регистр.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы IBM SPSS Statistic ver.24, R. Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные данные были обработаны методом вариационной статистики. Для количественных параметров определяли среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (σ), ошибку среднего (m), медиану (Me), интерквартильный размах (IQR). Для сравнения двух независимых выборок по уровню какого-либо признака, измеренного количественно, использовался непараметрический статистический U-критерий Манна-Уитни. Для качественных данных определяли частоту встречаемости признака или события. Для сравнения частоты признака использовался критерий хи-квадрат.
Результаты
В регистре РЕГИОН-ИМ принимают участие стационары, входящие в инфарктную сеть в Центральном, Уральском, Сибирском, Приволжском, Дальневосточном и Северо-Западном федеральных округах (всего 45 субъектов РФ). Всего в исследовании участвовали 73 стационара: 30 с первичными сосудистыми отделениями (ПСО) и 43 региональных сосудистых центра (РСЦ). Из 30 ПСО 17 оснащены ангиографическими установками (АУ). За период с 01.11.2020 по 30.06.2023 г. включено 1720 пациентов с ИМ 75 лет и старше, что составляет 16,1% от общего числа включенных в регистр пациентов (10675 пациентов). Медиана возраста в группе 75 лет и старше составила 81 год [77; 84], а в группе младше 75 лет — 61 год [54; 67]. Пациенты в возрасте 90 лет и старше составили 4,8% от всех пациентов 75 лет и старше. Доля ИМпST в группе пациентов 75 лет и старше составила 62,3%.
Исходные характеристики
Число женщин значимо преобладало в группе 75 лет и старше, в отличие от группы моложе 75 лет (65,3 и 25,4%, p<0,000). Пациенты 75 лет и старше достоверно чаще страдали стенокардией напряжения, артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД), фибрилляцией предсердий (ФП), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), имели инсульт/ТИА, ИМ, хроническую болезнь почек (ХБП) в анамнезе. При этом пациенты 75 лет и старше значимо реже, чем пациенты моложе 75 лет, имели в анамнезе курение и отягощенную по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) наследственность. Частота гиперлипидемии и ЧКВ/аортокоронарного шунтирования (АКШ) в анамнезе не имело статистически значимых различий (табл. 1). Пациенты 75 лет и старше с ИМбпST статистически значимо чаще, чем пациенты 75 лет и старше с ИМпST, имели в анамнезе СД, гиперлипидемию, ИМ, ХСН, ФП и реваскуляризацию миокарда.
Таблица 1. Демографические и клинико-анамнестические данные пациентов
| Показатель | Все пациенты, лет | Пациенты 75 лет и старше | ||||
| моложе 75, n=8955 | 75 и старше, n=1720 | Р-value для пациентов моложе 75 и 75 лет и старше | с ИМбпST, n=649 | с ИМпST, n=1071 | Р-value для пациентов с ИМбпST и ИМпST | |
| Возраст, лет, средний (min—max) | 59 (18—74) | 81 (75—98) | 0,000 | 81 (75—98) | 81 (75—97) | 0,166 |
| Возраст 90 лет и старше, n (%) | — | 4,8 | — | 5,5 | 4,3 | 0,287 |
| Возраст, лет (Me [IQR], min—max) | 61 [54;67], (18—74) | 81 [77;84], (75—98) | 0,000 | 81 [77;84] (75-98) | 81 [78;84] (75-97) | 0,162 |
| Мужчины, % | 74,6 | 34,7 | 0,000 | 33,6 | 35,3 | 0,504 |
| Социальный статус пациента, %: | ||||||
| с высшим образованием | 17,6 | 9,6 | 0,000 | 8,8 | 10,1 | 0,422 |
| работающие | 38,7 | 1,3 | 0,000 | 1,1 | 1,4 | 0,723 |
| проживающие с семьей | 79,1 | 64,2 | 0,000 | 61,5 | 65,9 | 0,070 |
| Объективные данные на момент поступления: | ||||||
| вес <60 кг, % | 2,6 | 10,1 | 0,000 | 9,9 | 10,3 | 0,849 |
| ИМТ ≥ 25 кг/м2 * | 77,8 | 70,2 | 0,000 | 71,6 | 69,4 | 0,344 |
| средний ИМТ, кг/м2 (M±m) | 28,90±0,05 | 27,98±0,13 | 0,000 | 28,02±0,21 | 27,95±0,16 | 0,778 |
| рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2, % | 23,6 | 59,4 | 0,000 | 60,9 | 58,5 | 0,369 |
| средняя рCКФ, мл/мин/1,72 м2 (M±m) | 75,48±0,24 | 54,67±0,50 | 0,000 | 53,61±0,81 | 55,30±0,63 | 0,100 |
| уровень гемоглобина ≤ 10 г/дл, % | 2,5 | 9,8 | 0,000 | 12,2 | 8,4 | 0,014 |
| среднее значение общего холестерина, ммоль/л (M±m) | 5,32±0,02 | 4,96±0,04 | 0,000 | 4,9±0,06 | 4,99±0,04 | 0,195 |
| среднее значение ЛНП, ммоль/л (M±m) | 3,37±0,01 | 3,06±0,03 | 0,000 | 2,99±0,05 | 3,1±0,04 | 0,090 |
| средняя ФВ ЛЖ при поступлении, % (M±m) | 49,58±0,12 | 47,54±0,26 | 0,000 | 49,51±0,46 | 46,34±0,31 | 0,000 |
| Кардиоваскулярные факторы риска в анамнезе, %: | ||||||
| СД | 17,2 | 25,3 | 0,000 | 30,4 | 22,2 | 0,000 |
| АГ | 84,6 | 93,9 | 0,000 | 94,5 | 93,6 | 0,517 |
| гиперлипидемия | 22,4 | 23,0 | 0,572 | 28,5 | 19,7 | 0,000 |
| курение | 43,5 | 8,1 | 0,000 | 6,8 | 9,0 | 0,130 |
| наследственность | 20,4 | 11,7 | 0,000 | 12,8 | 11,1 | 0,322 |
| почечная недостаточность | 3,7 | 11,4 | 0,000 | 14,6 | 9,4 | 0,001 |
| Кардиоваскулярные коморбидные состояния, %: | ||||||
| ИИ/ТИА в анамнезе | 6,8 | 13,4 | 0,000 | 12,0 | 14,2 | 0,226 |
| пациенты с повторным ИМ | 16,7 | 24,1 | 0,000 | 33,9 | 18,1 | 0,000 |
| ЧКВ/КШ в анамнезе | 10,6 | 10,2 | 0,663 | 15,4 | 7,1 | 0,000 |
| пациенты с ХСН | 20,9 | 42,6 | 0,000 | 49,3 | 38,6 | 0,000 |
| ФП в анамнезе | 7,6 | 22,7 | 0,000 | 27,7 | 19,7 | 0,000 |
| пациенты со стенокардией | 31,5 | 47,7 | 0,000 | 51,8 | 45,3 | 0,010 |
| Характеристика популяции по шкалам GRACE, CRUSADE и ARC-HBR, %: | ||||||
| высокий риск кровотечения согласно ARC-HBR | 20,8 | 81,9 | 0,000 | 82,1 | 81,7 | 0,874 |
| CRUSADE > 50 | 2,5 | 13,3 | 0,000 | 35,3 | — | — |
| GRACE > 140 | 2,8 | 23,7 | 0,000 | 62,7 | — | — |
| Общее состояние и сохраняющиеся симптомы при поступлении: | ||||||
| Killip >1, % | 15,4 | 27,2 | 0,000 | 23,3 | 29,5 | 0,006 |
| Killip≥3, % | 5,8 | 11,3 | 0,000 | 10,3 | 12,0 | 0,340 |
| гемодинамическая нестабильность (САД < 90 мм рт.ст.), % | 2,0 | 3,5 | 0,000 | 1,8 | 4,6 | 0,005 |
| средняя ЧСС, уд/мин (M±m) | 77,50±0,18 | 79,55±0,45 | 0,000 | 80,56±0,75 | 78,95±0,55 | 0,082 |
| среднее САД, мм рт.ст. (M±m) | 136,45±0,26 | 135,99±0,66 | 0,483 | 139,64±1,05 | 133,82±0,84 | 0,000 |
| среднее ДАД, мм рт.ст. (M±m) | 82,26±0,14 | 80,14±0,34 | 0,000 | 81,71±1,05 | 79,20±0,44 | 0,000 |
| сохраняются симптомы на момент госпитализации, % | 58,7 | 64,4 | 0,000 | 61,5 | 66,2 | 0,054 |
| больше1 приступа боли за последние 24 ч, % | 45,3 | 45,4 | 0,952 | 49,9 | 42,7 | 0,004 |
| боль, дискомфорт в груди, % | 92,4 | 90,6 | 0,011 | 89,4 | 91,3 | 0,209 |
| одышка, % | 27,2 | 36,1 | 0,000 | 41,4 | 32,9 | 0,000 |
| слабость, % | 59,4 | 60,2 | 0,583 | 56,5 | 62,4 | 0,019 |
| сердцебиение, % | 7,6 | 7,5 | 0,920 | 11,4 | 5,1 | 0,000 |
| остановка кровообращения, % | 0,3 | 0,2 | 1,000 | 0,0 | 0,4 | 0,297 |
| синкопе, % | 1,7 | 2,2 | 0,194 | 1,4 | 2,7 | 0,102 |
| тошнота, рвота, % | 5,6 | 7,4 | 0,003 | 4,9 | 9,0 | 0,003 |
| ИМпST, % | 6526 (72,9) | 1071 (62,3) | 0,000 | — | — | — |
| Передний ИМ, % | 35 | 38 | 0,045 | 29 | 43,2 | 0,000 |
| Средняя продолжительность госпитализации, день (M±m) | 8,91±0,05 | 8,87±0,19 | 0,779 | 8,81±0,23 | 8,90±0,27 | 0,808 |
| Исходы и осложнения госпитализации, %: | ||||||
| госпитальная смерть | 2,6 | 11,2 | 0,000 | 7,4 | 13,4 | 0,000 |
| левожелудочковая недостаточность/отек легких | 2 | 6 | 0,000 | 4 | 7 | 0,080 |
| кардиогенный шок | 2 | 5 | 0,000 | 3 | 6 | 0,005 |
| рецидив инфаркта миокарда | 0,4 | 1 | 0,084 | 1 | 1 | 0,999 |
| постинфарктная стенокардия | 0,2 | 0,4 | 0,306 | 1 | 0,3 | 0,502 |
| механические осложнения ИМ | 0,1 | 0,2 | 0,615 | — | 0,4 | — |
| инсульт | 0,2 | 0,2 | 0,784 | 0,2 | 0,3 | 0,992 |
| кровотечение | 0,3 | 0,5 | 0,596 | 0,15 | 1 | 0,267 |
| нарушения ритма | 4 | 6 | 0,013 | 3 | 7 | 0,000 |
| нарушения проводимости | 1 | 2 | 0,005 | 2 | 2 | 0,34 |
| эпистенокардитический перикардит | 0,1 | 0 | — | — | — | — |
Примечание. ИМ — инфаркт миокарда, СД — сахарный диабет, АГ — артериальная гипертензия, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ИИ — ишемический инсульт, КШ — коронарное шунтирование, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ФП — фибрилляция предсердий. *ИМТ — индекс массы тела — m/h2, где m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах.
Состояние при поступлении
В группе 75 лет и старше значимо больше пациентов с массой тела меньше 60 кг (10,1 и 2,6% соответственно; p<0,000), уровнем гемоглобина 10 и больше (9,8 и 2,5%; p<0,000), уровнем СКФ меньше 60 мл/мин/1,72 м2 (59,4 и 23,6%; p<0,000) и значимо меньше пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м2 (70,2 и 77,8%; p<0,000). Также пациенты 75 лет и старше значимо чаще имели >50 баллов по шкале CRUSADE (13,3 и 2,5% соответственно; p<0,000) и >140 баллов по шкале GRACE (23,7 и 2,8% соответственно; p<0,000). Подавляющее большинство пациентов 75 лет и старше имели высокий риск кровотечений согласно шкале ARC-HBR в отличие от группы моложе 75 лет, в которой высокий риск кровотечений имел только каждый пятый (81,9 и 20,8%, p<0,000) (см. табл. 1). В группе 75 лет и старше статистически значимо чаще, чем в группе моложе 75 лет, пациенты при поступлении имели проявления сердечной недостаточности по шкале Killip ≥III класса (11,3 и 5,8%, p<0,000) и имели систолическое артериальное давление (САД) <90 мм рт.ст. (3,5 и 2,0%, p<0,000) (см. табл. 1).
Жалобы на боль и дискомфорт в грудной клетке на момент госпитализации предъявляли 90,6% пациентов 75 лет и старше. Далее по распространенности следуют жалобы на общую слабость (60,2%) и одышку (36,1%), встречающуюся значимо чаще, чем у пациентов моложе 75 лет (27,2%, p<0,000).
Реперфузионная терапия
Коронарография (КАГ) была проведена 80,8% пациентам 75 лет и старше с ИМ, при этом пациентам моложе 75 лет КАГ проводилась значимо чаще — 90,9% пациентам (p<0,000) (табл. 2). При ИМпST пациентам 75 лет и старше значимо чаще, чем при ИМбпST, проводили КАГ (86,3 и 71,8%, p<0,000) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (84,1 и 66,9%, p<0,000) (см. табл. 2). Пациенты 75 лет и старше значимо чаще имели многососудистое поражение коронарного русла (p<0,000). У 76% многососудистых пациентов с ИМпST 75 лет и старше в индексную госпитализацию проводилось стентирование более 1 КА, что статистически значимо больше, чем при ИМбпST — 59% (p<0,000). В группе пациентов 75 лет и старше в подавляющем большинстве случаев применялся лучевой доступ, как и в группе пациентов моложее 75 лет (табл. 2).
Таблица 2. Особенности инвазивного лечения и проведение тромболитической терапии пациентам с ИМ в зависимости от возраста
| Показатель | Все пациенты | Пациенты 75 лет и старше | |||||
| моложе 75 лет, n=8955 | 75 лет и старше, n=1720 | Р-value для пациентов моложе 75 и 75 лет и старше | с ИМбпST, n=649 | с ИМпST, n=1071 | Р-value для пациентов с ИМбпST и ИМпST | ||
| Коронарография, % | 90,9 | 80,8 | 0,000 | 71,8 | 86,3 | 0,000 | |
| ЧКВ, % | 87,1 | 77,6 | 0,000 | 66,9 | 84,1 | 0,000 | |
| Коронарное шунтирование, % | 0,3 | 0,1 | 0,169 | 0,0 | 0,1 | 1,000 | |
| ТЛТ (госпитальная и догоспитальная), % | 22,0 | 12,2 | 0,000 | — | 19 | — | |
| Все пациенты с КАГ | Пациенты 75 лет и старше с КАГ | ||||||
| Число пораженных артерий (включая ствол ЛКА), %: | моложе 75 лет, n=8166 | 75 лет и старше, n=1392 | Р-value для пациентов моложе 75 и 75 лет и старше | с ИМбпST n=466 | с ИМпST n=926 | Р-value для пациентов с ИМбпST и ИМпST | |
| поражение 1 КА | 33 | 21 | 0,000 | 15 | 23 | 0,001 | |
| поражение >1 КА | 62 | 75 | 0,000 | 77 | 74 | 0,221 | |
| без стенозирующего поражения КА | 4 | 4 | 0,658 | 7 | 2 | 0,000 | |
| Лучевой доступ, % | 90 | 91 | 0,485 | 94 | 90 | 0,020 | |
| Тромбоаспирация, % | 9 | 6 | 0,000 | 2,2 | 8,2 | 0,000 | |
| Все пациенты с ЧКВ | Пациенты 75 лет и старше с ЧКВ | ||||||
| Стентированные КА/шунт в индексную госпитализацию у пациентов с ЧКВ, %: | моложе 75 лет, n=7048 | 75 лет и старше, n=1124 | Р-value для пациентов моложе 75 и 75 лет и старше | с ИМбпST, n=315 | с ИМпST, n=809 | Р-value для пациентов с ИМбпST и ИМпST | |
| ствол ЛКА | 2 | 3 | 0,119 | 6 | 2 | 0,001 | |
| ПНА | 41 | 43 | 0,172 | 43 | 44 | 0,866 | |
| ОА | 18 | 15 | 0,062 | 23 | 12 | 0,000 | |
| ПКА | 36 | 32 | 0,015 | 23 | 36 | 0,000 | |
| шунт | 1 | 0,4 | 0,305 | 1 | 0,1 | 0,396 | |
| Число КА, подвергнутых ЧКВ в индексную госпитализацию, %: | |||||||
| ЧКВ на 1 КА (ИСА) | 88 | 86 | 0,060 | 83 | 88 | 0,062 | |
| ЧКВ на 2 КА | 7 | 8 | 0,658 | 10 | 7 | 0,172 | |
| ЧКВ на 3 КА | 1 | 1 | 0,918 | 2 | 1 | 0,569 | |
| нет информации | 1 | 1 | 0,788 | 3 | 1 | 0,056 | |
| Все многососудистые пациенты | Многососудистые пациенты 75 лет и старше | ||||||
| Число КА, подвергнутых ЧКВ в индексную госпитализацию, у многососудистых пациентов, %: | моложе 75 лет, n=5082 | 75 лет и старше, n=1043 | Р-value для пациентов моложе 75 и 75 лет и старше | с ИМбпST n=359 | с ИМпST n=684 | Р-value для пациентов с ИМбпST и ИМпST | |
| ЧКВ на 1 КА (ИСА) | 74 | 70 | 0,026 | 59 | 76 | 0,000 | |
| ЧКВ на 2 КА | 10 | 8 | 0,104 | 8 | 8 | 0,823 | |
| ЧКВ на 3 КА | 2 | 1 | 0,480 | 2 | 1 | 0,854 | |
| нет данных | 14 | 18 | 0,001 | 28 | 12 | 0,000 | |
Примечание. ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ЧКВ-чрескожное коронарное вмешательство; ТЛТ — тромболитическая терапия; ЛКА — левая коронарная артерия; ПНА — передняя нисходящая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; ОА — огибающая артерия; КА — коронарная артерия; ИСА — инфаркт-связанная артерия. Под «поражением» коронарной артерии подразумевается стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз от 50% и больше и/или окклюзия коронарной артерии).
Наиболее распространенной тактикой лечения ИМпST у пациентов 75 лет и старше было проведение первичного ЧКВ — 63%, фармакоинвазивная стратегия (ФИС) была реализована у 12%, тромболитическая терапия (ТЛТ) без последующего ЧКВ — у 7%, не получили реперфузионную терапию 18% пациентов (рис. 1). Пациентам 75 лет и старше по сравнению с пациентами младше 75 лет значимо реже проводилась ТЛТ (см. табл. 2).
Рис. 1. Частота применения различных стратегий реперфузионной терапии ИМпST у пациентов 75 лет и старше, %.
ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ТЛТ — тромболитическая терапия; пЧКВ — первичное ЧКВ; ТЛТ+ЧКВ — фармакоинвазивная стратегия.
Пациенты старше 79 лет с ИМпST в 2—2,5 раза реже переводились из ПСО в РСЦ в целях проведения ЧКВ, чем более молодые пациенты (рис. 2), а также реже подвергались КАГ и последующему ЧКВ, особенно при ИМбпST (рис. 2 и 3).
Рис. 2. Частота трансфера пациентов с ИМпST из ПСО без АУ в РСЦ или ПСО с АУ в зависимости от возраста, %.
ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ПСО — первичное сосудистое отделение; РСЦ — региональный сосудистый центр; АУ — ангиографическая установка.
Рис. 3. Частота проведения коронароангиографии у пациентов с ИМбпST и ИМпST в зависимости от возраста.
ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ПБЛНПГ — полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Рис. 4. Частота проведения чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИМбпST и ИМпST в зависимости от возраста в группе пациентов, которым была выполнена коронароангиография.
ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ПБЛНПГ — полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Ключевые временные интервалы и задержки реперфузии
Как при ИМбпST, так при ИМпST доля пациентов с временем «симптом-госпитализация» 12 и более часов в группах моложе 75 лет и 75 лет и старше различалась статистически незначимо (табл. 3 и 4). При ИМбпST также не различались медианы ключевых временных задержек. При ИМпST в группе ≥75 лет значимо больше оказались медианы времени от появления симптомов до вызова скорой медицинской помощи (СМП), от появления симптомов до первой электрокардиограммы (ЭКГ), от появления симптомов до госпитализации, а также от первой ЭКГ до первичного ЧКВ.
Таблица 3. Временные интервалы и задержки реперфузии при ИМбпST у пациентов
| Временной интервал | Пациенты ИМбпST | ||
| моложее 75 лет | 75 лет и старше | P-value | |
| Появление симптомов—вызов СМП, Me [IQR], ч | 3,00 [1; 17] | 3,00 [1; 13] | 0,337 |
| Появление симптомов—первая ЭКГ, Me [IQR], ч | 4,00 [1; 18] | 4,00 [1; 14,5] | 0,406 |
| Появление симптом—госпитализация, Me [IQR], ч | 5,00 [2; 18] | 5,00 [2; 15,5] | 0,592 |
| Появление симптомов—КАГ, Me [IQR], ч | 17 [8; 30] | 15 [6; 30] | 0,056 |
| Госпитализация—КАГ, Me [IQR], ч | 5 [1; 18] | 4 [1; 17] | 0,605 |
| Появление симптомов—ЧКВ, Me [IQR], ч | 17 [7; 31] | 15 [6; 32] | 0,403 |
| Госпитализация—ЧКВ, Me [IQR], ч | 4 [1; 16] | 4 [1; 18] | 0,851 |
| Доля пациентов со временем от первого симптома до госпитализации 12 и более часов, % | 33,3 | 29,9 | 0,147 |
Примечание. СМП — скорая медицинская помощь; ЭКГ — электрокардиограмма; КАГ — коронарография; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Таблица 4. Временные интервалы и задержки реперфузии при ИМпST в зависимости от возраста пациентов
| Временной интервал | Пациенты с ИМпST | P-value | |
| моложе 75 лет | 75 лет и старше | ||
| Появление симптомов—вызов СМП, Me [IQR], ч | 1 [0; 7] | 2 [0; 8] | 0,000 |
| Появление симптомов—первая ЭКГ, Me [IQR], ч | 2 [1; 7] | 3 [1; 9] | 0,000 |
| Появление симптомов—госпитализация, Me [IQR], ч | 3 [2; 9] | 4 [2; 10] | 0,001 |
| Первая ЭКГ—пЧКВ, Me [IQR], ч | 2 [1; 4] | 2 [1; 3] | 0,000 |
| Первая ЭКГ—догоспитальная ТЛТ, Me [IQR], ч | 0 [0; 0] | 0 [0; 0] | 0,918 |
| Первая ЭКГ—госпитальная ТЛТ, Me [IQR], ч | 0 [0; 1] | 0 [0; 1] | 0,925 |
| Доля пациентов с временем от первого симптома до госпитализации 12 и более часов, % | 21,5 | 22,4 | 0,565 |
Примечание. СМП — скорая медицинская помощь; ЭКГ — электрокардиограмма; КАГ — коронарография; пЧКВ — первичное чрескожное коронарное вмешательство.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия на госпитальном этапе представлена в табл. 5.
Таблица 5. Медикаментозная терапия пациентов с ИМпST и ИМбпST на госпитальном этапе в зависимости от возраста
| Препарат, % | Пациенты с ИМпST | P | Пациенты с ИМбпST | P | ||
| 75 лет и старше, n=1043 | моложе 75 лет, n=6359 | 75 лет и старше, n=629 | моложе 75 лет, n=2338 | |||
| Дезагрегантная терапия: | ||||||
| Ацетилсалициловая кислота | 90 | 94 | 0,000 | 91 | 94 | 0,002 |
| Клопидогрел | 77 | 62 | 0,000 | 82 | 67 | 0,000 |
| Нагрузочная доза клопидогрела 300 мг | 46 | 61 | 0,000 | 50 | 56 | 0,037 |
| Нагрузочная доза клопидогрела 600 мг | 25 | 30 | 0,004 | 22 | 30 | 0,001 |
| Тикагрелор | 30 | 55 | 0,000 | 17 | 40 | 0,000 |
| Прасугрел | 0 | 0,4 | — | 0 | 0,3 | — |
| ДАТТ* | 82 | 76 | 0,000 | 85 | 83 | 0,168 |
| Гиполипидемическая терапия: | ||||||
| Эзетемиб | 0,3 | 0,5 | 0,3 | 0,3 | ||
| Аторвастатин | 90 | 90 | 0,818 | 89 | 90 | 0,587 |
| Розувастатин | 2 | 5 | 0,000 | 1 | 3 | 0,009 |
| Симвастатин | 0,5 | 1 | — | 3 | 4 | 0,321 |
| Питавастатин | 0 | 0,02 | — | 0,1 | 0 | — |
| Любой препарат из группы статинов | 93 | 96 | 0,000 | 93 | 96 | 0,000 |
| Бета-адреноблокаторы (БАБ): | ||||||
| Бисопролол | 57 | 60 | 0,031 | 58 | 57 | 0,724 |
| Метопролол | 23 | 28 | 0,001 | 25 | 30 | 0,027 |
| Небиволол | 0,1 | 0,1 | 0,3 | 0,2 | — | |
| Карведилол | 2 | 2 | 0,854 | 3 | 2 | 0,228 |
| Любой препарат из группы бета-адреноблокаторов | 83 | 89 | 0,000 | 84 | 88 | 0,009 |
| Блокаторы кальциевых каналов (БКК): | ||||||
| Амлодипин | 9 | 8 | 0,877 | 16 | 13 | 0,108 |
| Нифедипин | 0 | 0,1 | — | 0,3 | 0,3 | — |
| Лерканидипин | 0,1 | 0,1 | — | 0,2 | 0,2 | — |
| Верапамил | 0,5 | 0,3 | — | 0,5 | 0,3 | — |
| Дилтиазем | 0,1 | 0,06 | — | 0,3 | 0,1 | — |
| Любой препарат из группы БКК | 9 | 8 | 0,682 | 17 | 14 | 0,086 |
| Ингибиторы АПФ (иАПФ): | ||||||
| Эналаприл | 22 | 20 | 0,332 | 23 | 23 | 0,931 |
| Периндоприл | 30 | 32 | 0,090 | 30 | 29 | 0,850 |
| Лизиноприл | 15 | 19 | 0,001 | 15 | 18 | 0,066 |
| Каптоприл | 4 | 5 | 0,206 | 3 | 5 | 0,030 |
| Любой препарат из группы иАПФ | 72 | 77 | 0,000 | 69 | 74 | 0,028 |
| Антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА): | ||||||
| Валсартан | 4 | 3 | 0,077 | 7 | 5 | 0,134 |
| Лозартан | 7 | 5 | 0,029 | 10 | 7 | 0,039 |
| Телмисартан | 0 | 0 | — | 1 | 0 | — |
| Азилсартана медоксомил | 0,1 | 0,03 | — | 0,2 | 0,04 | — |
| Любой препарат из группы АРА II | 11 | 8 | 0,003 | 17 | 13 | 0,005 |
| Диуретики: | ||||||
| Спиронолактон | 43 | 34 | 0,000 | 34 | 25 | 0,000 |
| Эплеренон | 3 | 3 | 0,996 | 2 | 2 | 0,351 |
| Фуросемид | 22 | 10 | 0,000 | 21 | 9 | 0,000 |
| Торасемид | 21 | 10 | 0,000 | 24 | 11 | 0,000 |
| Пероральные антикоагулянты: | ||||||
| Варфарин | 1 | 2 | 0,075 | 2 | 2 | 0,637 |
| Эликвис (апиксабан) | 7 | 2 | 0,000 | 7 | 2 | 0,000 |
| Ксарелто (ривароксабан) | 6 | 3 | 0,000 | 9 | 5 | 0,000 |
| Прадакса (дабигатран) | 2 | 1 | 0,003 | 2 | 1 | 0,691 |
| Клопидогрел + 1 из пероральных АК | 15 | 6 | 0,000 | 18 | 9 | 0,000 |
| Тикагрелор + 1 из пероральных АК | 0,1 | 0,2 | — | 0,2 | 0,1 | — |
| Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (ингибиторы IIb/IIIa): | ||||||
| Абциксимаб | 0 | 0,03 | — | 0 | 0,04 | — |
| Тирофибан | 0,5 | 0,4 | — | 0,2 | 0,2 | — |
| Эптифибатид | 1 | 1 | 0,999 | 0,2 | 0,4 | — |
| Любой из ингибиторов гликопротеина IIb/IIIа | 1 | 1 | 0,999 | 0,3 | 0,6 | — |
| Парентеральные антикоагулянты**: | ||||||
| НФГ | 51 | 49 | 0,244 | 45 | 38 | 0,002 |
| Эноксапарин | 36 | 30 | 0,000 | 36 | 37 | 0,678 |
| Фондапаринукс | 4 | 6 | 0,012 | 7 | 5 | 0,061 |
| Надропарин | 2 | 2 | 0,999 | 1 | 1 | 0,999 |
| Любой из парентеральных АК | 77 | 74 | 0,043 | 74 | 72 | 0,344 |
Примечание. АК — антикоагулянт, АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, АРА II — антагонисты рецепторов ангиотензина II, БКК — блокаторы кальциевых каналов, ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия, НФГ — нефракционированный гепарин. * ДАТТ — комбинация ацетилсалициловой кислоты с одним из препаратов из группы ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов, ** указана частота назначения препарата как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими парентеральными антикоагулянтами.
Большинству пациентов с ИМ назначались лекарственные препараты с положительным влиянием на прогноз. Однако обращает на себя внимание меньшая частота назначения препаратов из каждой группы пациентам старшего возраста по сравнению с пациентами моложе 75 лет.
Среди пациентов моложе 75 лет бета-адреноблокаторы (БАБ) были назначены 89% пациентов с ИМпST и 88% пациентов с ИМбпST, в то время как в группе 75 лет и старше БАБ назначались 83% пациентов с ИМпST и 84% пациентов с ИМбпST. Аналогичная статистически значимая тенденция была получена и при анализе частоты назначения иАПФ и АРА II (см. табл. 5).
Статины также были назначены большей части пациентов. Тем не менее они чаще назначались пациентам моложе 75 лет по сравнению с пациентами старшего возраста (96 и 93% соответственно, (p=0,000) как для ИМпST, так и для ИМбпST). Наиболее часто назначаемым препаратом из группы статинов был аторвастатин вне зависимости от возраста, второй по частоте назначения — розувастатин — статистически значимо чаще назначался пациентам моложе 75 лет. Стоит отметить, что подавляющему числу пациентов из тех, кому назначались статины, препараты были назначены в высоких дозах (более 94%) вне зависимости от возраста и типа ИМ.
Ацетилсалициловая кислота (АСК) была назначена 94% пациентов с ИМпST и с ИМбпST моложе 75 лет, пациентам 75 лет и старше препарат назначался статистически значимо реже — 90% при ИМпST и 91% при ИМбпST (p=0,000 и p=0,002). Среди ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов пациентам моложе 75 лет статистически значимо чаще назначался тикагрелор при любом типе ИМ. Прасугрел пациентам 75 лет и старше не назначался. Пациентам старшего возраста статистически значимо чаще назначался клопидогрел по сравнению с пациентами моложе 75 лет (p=0,000) — 77% при ИМпST и 82% при ИМбпST.
Большая часть пациентов с ИМ в РФ получают нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг (см. табл. 5). Рекомендованную дозу 600 мг, при которой происходит наиболее быстрое ингибирование рецепторов тромбоцитов, получают менее трети пациентов. Пациентам ≥75 лет нагрузочная доза 600 мг назначалась статистически значимо реже, чем пациентам моложе 75 лет: 25 и 30% соответственно для ИМпST (p=0,004) и 22 и 30% соответственно для ИМбпST (p=0,001).
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) в виде сочетания АСК и одного из ингибиторов P2Y12 рецепторов при ИМпST статистически значимо чаще назначалась пациентам 75 лет и старше по сравнению с более молодыми пациентами: 82 и 76% соответственно (p=0,000). При ИМбпST в абсолютных значениях ДАТТ назначалась чаще пациентам старшего возраста по сравнению с пациентами моложе 75 лет (85 и 83% соответственно), однако статистической значимости такая тенденция не получила (p=0,168). Двойная антитромботическая терапия в виде сочетания клопидогрела и одного из пероральных антикоагулянтов также статистически значимо чаще была назначена пациентам 75 лет и старше по сравнению с пациентами младше 75 лет: 15 и 6% соответственно для ИМпST (p=0,000) и 18 и 9% при ИМбпST (p=0,000).
Пациентам старшего возраста как с ИМпST, так и с ИМбпST, которые чаще страдают ХСН, ФП, ожидаемо статистически значимо чаще назначались петлевые и калийсберегающие диуретические препараты (p=0,000), прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) и парентеральные антикоагулянты.
Исходы
Госпитальная летальность у пациентов старческого возраста была значительно выше, чем у более молодых пациентов (11,2 и 2,6% соответственно; p<0,000) (см. табл. 1). Госпитальная летальность у пациентов 75 лет и старше с ИМпST была выше, чем в группе ИМбпST (13,4 и 7,4%, p<0,000) (см. табл. 1). Также ИМ у пациентов 75 лет и старше во время госпитализации значимо чаще осложнялся кардиогенным шоком (2 и 5%, p<0,0001), левожелудочковой недостаточностью (2 и 6%, p<0,0001).
Обсуждение
Демографические и клинико-анамнестические особенности пациентов с ИМ 75 лет и старше
По результатам регистра РЕГИОН-ИМ доля пациентов с ИМ 75 лет и старше составляет 16,1%, что меньше, чем в российском регистре РЕКОРД-3, где доля пациентов 75 лет и старше среди больных ИМ составляла 22,9% [9].
По данным нашего регистра среди пациентов с ИМ старческого возраста преобладают женщины (65,3%), в отличие от пациентов моложе 75 лет, среди которых преобладают мужчины (74,6%), что может быть обусловлено как ростом доли женского населения среди лиц старше 65 лет до 66,6%, так и более поздним дебютом ИМ у женщин по сравнению с мужчинами.
В регистре РЕГИОН-ИМ пациенты старческого возраста ожидаемо имели больше сопутствующих заболеваний по сравнению с пациентами младше 75 лет: достоверно чаще страдали АГ, СД, ФП, ХСН, ХБП, анемией средней или тяжелой степени, имели инсульт, ИМ в анамнезе. При этом курение и отягощенная по ССЗ наследственность реже встречались в группе пациентов 75 лет и старше. Данные нашего регистра схожи с данными европейских регистров. Так, в румынском регистре среди пациентов с ИМпST ≥75 лет по сравнению с пациентами моложе 75 лет также было больше женщин (47,2 и 22,7%; p<0,001), выше распространенность АГ (78,8 и 65,0%; p<0,001), но ниже распространенность курения (13,7 и 48,8%; p<0,001) и дислипидемии (54,7 и 41,3%; p=0,03). В группе ≥75 лет было больше сопутствующих ССЗ: инсульт (11,8 и 4,1%; p<0,001) и ФП (23,6 и 53,9%; p<0,001). У пожилых пациентов чаще наблюдались симптомы сердечной недостаточности (класс Killip >I: 21,1% и 7,2%; p<0,001) [10].
В международном проспективном регистре ИМбпST ACVC-EAPCI EORP NSTEMI (287 центров из 59 стран) пациенты 75 лет и старше также характеризовались большей частотой сопутствующих заболеваний и приема ПОАК, чем более молодые пациенты (22,4 и 7,6%, p<0,001) [11].
В нашем регистре среди пациентов старческого возраста значимо больше пациентов с очень высоким геморрагическим риском и высоким ишемическим риском, чем в группе более молодых пациентов. Лишь каждый пятый пациент старческого возраста не имел высокого риска кровотечений по шкале ARC-HBR. Более того, пациенты старческого возраста при поступлении значимо чаще имели явления левожелудочковой недостаточности и гемодинамическую нестабильность, чем более молодые пациенты. Все это характеризует пациентов 75 лет и старше как сложную для лечения группу.
Особенности медикаментозной терапии пациентов с ИМ ≥75 лет в РФ и за рубежом
По данным регистра РЕГИОН-ИМ большинству пациентов с ИМ в РФ назначается предписанная современными клиническими рекомендациями медикаментозная терапия, направленная не только на лечение пациентов в острый период заболевания, но и на улучшение их долгосрочного прогноза. Частота назначения лекарственных препаратов пациентам старшего возраста была несколько ниже по сравнению с пациентами младше 75 лет, но разница незначительная.
В РЕГИОН-ИМ отмечается достаточно высокая частота назначения антитромботической терапии пациентам с ИМ 75 лет и старше. Ацетилсалициловая кислота назначалась 90% пациентов с ИМпST и 91% с ИМбпST. ДАТТ была назначена 82% пациентов с ИМпST и 85% пациентов с ИМбпST. Пероральные антикоагулянты в сочетании с клопидогрелом — 15% с ИМпST≥75 лет и 18% с ИМбпST, в сочетании с тикагрелором — 0,1% с ИМпST и 0,2% с ИМбпST.
В ретроспективном итальянском исследовании, проведенном в 2018 г., частота назначения ДАТТ пожилым пациентам с ИМ была значительно меньше: 75,7% при ИМпST и 55,9% при ИМбпST. Стоит отметить, что в исследование были включены пациенты с ИМ старше 80 лет [12].
По данным голландского национального проспективного мультицентрового регистра пациентов с ИМбпST 75 лет и старше POPular AGE, в которое включили с августа 2016 по май 2018 646 пациентов (Me возраста 81 год [77;84], 58% мужчины), пациенты старческого возраста с ИМбпST получали ДАТТ значительно реже, чем в нашем исследовании, — в 56,7% случаев. Также реже назначалось сочетание пероральных антикоагулянтов с одним из ингибиторов P2Y12 рецепторов — 14,5% пациентов. Тем не менее комбинация перорального антикоагулянта с тикагрелором была назначена чаще, чем в РЕГИОН-ИМ — 4% пациентов. В целом в POPular AGE была выше частота назначения тикагрелора пациентам 75 лет и старше с ИМ по сравнению с нашими данными — 33,1 и 25% соответственно [13].
Выбор ингибитора P2Y12 рецептора тромбоцитов у пациентов пожилого возраста остается непростой задачей. Согласно современным клиническим рекомендациям, пациенты после ОКС должны получать наиболее мощные ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов — тикагрелор и прасугрел. В исследовании TRITON-TIMI 38 не было продемонстрировано преимущество прасугрела над клопидогрелом у пациентов 75 лет и старше с ИМ из-за более высокого риска кровотечений, поэтому препарат не рекомендован для приема в этой возрастной группе [14].
В субанализе исследования PLATO в старшей возрастной группе, как и во всей когорте пациентов, тикагрелор превосходил клопидогрел по эффективности. Частота кровотечений была выше у пациентов 75 лет и старше, принимавших тикагрелор при сравнении абсолютных значений, однако статистической значимости эта тенденция не получила [15].
Противоречащие PLATO результаты были получены в других исследованиях. В исследовании Popular AGE у пациентов с ИМбпST старше 70 лет ДАТТ с клопидогрелом не уступала в эффективности в предотвращении ишемических событий ДАТТ с тикагрелором, при этом в группе клопидогрела частота развития больших и малых кровотечений была значительно ниже (18 и 24% соответственно, ОР 0,71, 95% ДИ 0,54—0,94, p=0,02) [16]. По данным регистра SWEDEHEART у пациентов с ИМ 80 лет и старше, которые получали тикагрелор, частота развития ишемических осложнений была меньше, однако риск смерти был на 17% выше (ОР 1,17, 95% ДИ 1,03—1,32), а риск госпитализации по поводу кровотечения на 48% выше (ОР 1,48, 95% ДИ 1,25—1,76), чем у пациентов, получавших клопидогрел [17]. Таким образом, принятие решения о выборе ингибитора P2Y12 рецепторов должно быть индивидуальным для каждого пациента, основанным на оценке его ишемических и геморрагичесих рисков.
В наблюдательном исследовании, проведенном в Великобритании в 2015—2019 гг., также была отмечена тенденция к меньшему назначению пациентам 75 лет и старше с ИМ таких лекарственных препаратов, направленных на вторичную профилактику заболевания, по сравнению с более молодыми пациентами [18]. Обращает на себя внимание несколько меньшая частота назначения препаратов и по сравнению с РЕГИОН-ИМ. Так, частота назначения БАБ пациентам с ИМ 75 лет и старше в Великобритании составила 81% (по данным нашего регистра — 83% при ИМпST и 84% при ИМбпST), иАПФ и АРА II 81% (в РЕГИОН-ИМ 83% при ИМпST и 86% при ИМбпST), статины были назначены 86% (по данным нашего регистра — 93% при ИМпST и при ИМбпST).
При анализе данных регистра MINAP за 2006—2010 гг. также была отмечена тенденция к снижению частоты назначения лекарственной терапии ИМ с увеличением возраста старше 75 лет [19]. В РЕГИОН-ИМ пациентам пожилого возраста препараты назначались чаще. Так, в регистре MINAP АСК была назначена 78,5% пациентам 75—84 лет и 75,3% старше 85 лет (90% при ИМпST и 91% при ИМбпST в нашем регистре), статины назначались 80,7% пациентов 75—84 лет и 72,4% старше 85 лет, БАБ — 64,5% пациентов 75—84 лет и 58,4% >85 лет, иАПФ — 72% при ИМпST и 69% при ИМбпST в РЕГИОН-ИМ.
Особенности реперфузионного лечения (выбор стратегии лечения) ИМбпST у пациентов 75 лет и старше в РФ и за рубежом
По результатам систематического обзора и метаанализа с использованием индивидуальных данных участников (IPD-MA), в которых сравнивались инвазивная и консервативная стратегии лечения ИМбпST у пациентов пожилого возраста, в который были включены данные шести относительно небольших РКИ (Italian Elderly ACS, After Eighty, MOSCA, 80+ study, RINCAL, MOSCA-FRAIL), рутинная инвазивная стратегия была связана со значимым снижением риска развития повторного ИМ и срочной реваскуляризации, но не связана с существенной разницей в развитии смерти от всех причин и комбинированной конечной точки (смерть от всех причин и ИМ в течение одного года) [20]. Вышедшие позже данного метаанализа Kotanidis CP et al. результаты многоцентрового (48 центров Великобритании) перспективного РКИ SENIOR-RITA, в который были включены 1518 пациентов ≥75 лет c ИМбпST (средний возраст 82 года, женщин 45%, 32% пациентов с критериями «хрупкости»), также не продемонстрировали за время наблюдения (медиана 4,1 года) преимущество рутинной инвазивной стратегии (коронарография и реваскуляризация) перед консервативной терапией в отношении снижения смерти от сердечно-сосудистых причин (15,8 и 14,2% соответственно; ОР 1,11; 95% ДИ 0,86-1,44; ) и развития повторного нефатального инфаркта миокарда (11,7 и 15%; ОР 0,75; 95% ДИ 0,57—0,99) у пациентов ≥75 лет [21].
В регистре РЕГИОН-ИМ 71,8% пациентов 75 лет и старше с ИМбпST подверглись КАГ, а 66,9% пациентов было проведено ЧКВ, что оказалось статистически значимо реже, чем в группе пациентов 75 лет и старше с ИМпST (71,8 и 86,3% для КАГ, p<0,000; 66,9 и 84,1% для ЧКВ, p<0,000).
Для сравнения: в шведском регистре SWEDEHEART в 2022 г. 68% пациентов 80 лет и старше с ИМбпST подверглись КАГ (54% женщин и 66% мужчин). В голландском исследовании POPular AGE также отмечалась высокая частота проведения КАГ (75%), и, несмотря на то что 88% этих пациентов имели значимое коронарное поражение, только 51% пациентов с ИМбпST 75 лет и старше после КАГ подверглись дальнейшей реваскуляризации (40% ЧКВ, 11% АКШ). Среди тех, кому выполнили КАГ, 62,6% имели многососудистое поражение [13]. Авторы объяснили выбор консервативной стратегии тем, что популяция старческого возраста считается подверженной высокому риску осложнений при инвазивной стратегии лечения. Тем не менее в POPular AGE показана значимо более высокая частота осложнений у пациентов, которых лечили консервативно, по сравнению с пациентами, которые подверглись реваскуляризации.
По данным международного регистра ACVC-EAPCI EORP NSTEMI пациентам старческого возраста также реже выполняли КАГ, чем более молодым пациентам (78,6 и 90,6%, p<0,001). В качестве причин невыполнения КАГ среди пациентов старческого возраста были названы отказ пациента от инвазивного вмешательства (27,5%) и такие факторы, повлиявшие на решение врачей, как преклонный возраст (27,4%), коморбидность (24,2%), хрупкость пациента (19,1%) и почечная недостаточность (13,4%). Среди пациентов, подвергшихся КАГ, пациенты старческого возраста чаще имели трехсосудистое, четырехсосудистое поражение и/или поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) (49,7 и 34,1%, p<0,001) и реже подвергались реваскуляризации (63,6 и 76,9%, p<0,001) [11].
Особенности реперфузионного лечения ИМпST у пациентов 75 лет и старше
В исследовании РЕГИОН-ИМ 86,3% пациентов 75 лет и старше была выполнена КАГ. Наиболее распространенной стратегией лечения ИМпST среди пациентов 75 лет и старше, как и в общей популяции, являлось первичное ЧКВ (63%), далее по частоте следовала ФИС (12%) и изолированная ТЛТ (7%), при этом каждый пятый пациент с ИМпST старческого возраста не получил реперфузионного лечения. Согласно отчету регистра SWEDEHEART от 2022 г. первичное ЧКВ получили 70% женщин 80 лет и старше и 74% мужчин 80 лет и старше с ИМпST, при этом 24% мужчинам и 28% женщинам этой возрастной группы не была выполнена реперфузия. По данным регистра International Survey of Acute Coronary Syndromes in Transitional Countries (ISACS-TC), в котором лишь 62,1% пациентов 75 лет и старше c ИМпST получили КАГ, клиническими факторами, связанными с недостаточным использованием КАГ, являлись женский пол (OШ 0,77), наличие сопутствующих заболеваний (OШ 0,91), анемия (OШ 0,44) и поздняя госпитализация (OШ 0,89) [22].
По данным РЕГИОН-ИМ в группе пациентов старческого возраста статистически значимо больше оказались пациент-ассоциированная задержка и время от появления симптомов до постановки диагноза и госпитализации. При этом системные задержки были схожи с группой более молодых пациентов. Это может объясняться атипичным характером симптомов у пациентов 75 лет и старше, а также социальными факторами (пациенты старческого возраста значимо реже проживали с семьей в отличие от более молодых пациентов — 64,2 и 79,1% соответственно, p <0,000), что подчеркивает важность просветительских мер в отношении населения.
Схожие данные получили авторы норвежского регистра Norwegian Registry of Invasive Cardiology (NORIC) (2013—2020 гг.), в который были включены данные 1400 пациентов с ИМпST 80 лет и старше (Me возраста 84 года [81; 87]), подвергшиеся пЧКВ. Задержка времени до постановки диагноза также оказалась значимо больше в группе более пожилых пациентов (Me времени «симптом-ЭКГ» 115 мин в группе 80 лет и старше и 90 мин в группе моложе 80 лет, p <0,0001). Системная задержка в регистре NORIC была значимо больше в старшей возрастной группе (Me времени «ЭКГ-проводник» в группе 80 лет и старше 81 мин [56,5; 110,0] и 75 мин [52; 104] в группе моложе 80 лет, p<0,0001), однако меньше, чем в нашем регистре (Me времени «ЭКГ-пЧКВ» 2 ч [1; 3]). Как и в нашем регистре, в NORIC преимущественно использовался радиальный доступ у 83% пациентов 80 лети старше [23].
Тактика реваскуляризации у пациентов 75 лет и старше с острым ИМ и многососудистым поражением коронарного русла
По данным регистра РЕГИОН-ИМ частота многососудистого поражения среди пациентов 75 лет и старше оказалась значимо выше, чем у более молодых пациентов (75 и 62% соответственно; p<0,000), что совпадает с данными зарубежных регистров. Так, частота многососудистого поражения (стеноз больше 70% как минимум в двух коронарных артериях) среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) 75 лет и старше в европейских и североамериканских регистрах составляет 50—60% [22]. Помимо многососудистого характера поражения коронарного русла пациенты старческого возраста характеризуются и другими признаками коронарной анатомии высокого риска: поражением ствола ЛКА, проксимальным поражением ПНА, бифуркационным поражением, хроническими тотальными окклюзиями, тяжелым кальцинозом (распространенность коронарного кальциноза среди пациентов 70 лет и старше составляет 67% среди женщин и 90% среди мужчин), протяженными поражениями (>60 мм) [23].
Все перечисленные выше особенности, отсутствие надежных доказательных данных в отношении полной реваскуляризации затрудняет лечение пожилых пациентов с ИМ и многососудистым поражением коронарного русла. В рекомендациях ЕОК говорится, что перед выпиской из больницы у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением следует рассмотреть рутинную реваскуляризацию поражений в не инфаркт-связанных артериях (не-ИСА) в течение 45 дней, независимо от возраста [4]. При ИМбпST в клинических руководствах ЕОК рекомендуется применять у пожилых пациентов те же интервенционные стратегии, что и у более молодых пациентов [4, 6].
В РКИ FIRE (n=1445, средний возраст 80 лет, 36,5% женщин) сравнивались тактика полной реваскуляризации под контролем оценки физиологической значимости стенозов в не-ИСА (во время индексного вмешательства или поэтапно в рамках индексной госпитализации) и стратегия вмешательства только на ИСА при ИМпST и ИМбпST у пациентов 75 лет и старше c многососудистым поражением коронарного русла (минимум 1 поражение в не-ИСА с минимальным диаметром сосуда 2,5 мм и визуально оцененным 50—99% стенозом). Согласно результатам FIRE, при полной реваскуляризации, по сравнению со стентированием только ИСА, частота ишемических событий (совокупность смерти, ИМ, инсульта или коронарной реваскуляризации, обусловленной ишемией, в течение одного года после рандомизации) была ниже (5,7 и 21,0% соответственно; ОР 0,73, 95% ДИ 0,57—0,93, p=0,01). При этом частота достижения комбинированной конечной точки по безопасности (острое повреждение почек, инсульт или серьезное кровотечение) существенно не различалась в группах лечения (ОР 1,11; 95% ДИ 0,89–1,37; p=0,37). Однако у исследования есть ограничения: открытый дизайн, невозможность экстраполяции результатов на полную реваскуляризацию без оценки функциональной значимости стенозов [24].
По данным самого крупного на данный момент метаанализа EARTH-STEMI с использованием индивидуальных данных 1733 пациентов из 7 РКИ (COMPLETE, FIRE, FULL REVASC, DANAMI3-PRIMULTI, Compare-Acute, CvLPRIT, Trial of 100 diabetic patients), посвященного изучению полной реваскуляризации при ИМпST у пациентов с многососудистым поражением 75 лет и тсраше, полная реваскуляризация была связана со значимым снижением достижения первичной комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ и коронарная реваскуляризация, обусловленная ишемией) только до 4 лет наблюдения (ОР 0,78; 95% ДИ 0,63—0,96), но преимущество не показано при дальнейшем наблюдении (ОР 0,83; 95% ДИ 0,69—1,01). Также полная реваскуляризация значительно снизила частоту вторичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть или ИМ) при самом длительном доступном сроке наблюдения — 6,2 года (Me 2,5 [1,0—3,8] года) (ОР 0,76; 95% ДИ 0,58–0,99). При этом частота смерти при долгосрочном наблюдении не отличалась в группах вмешательства на ИСА и полной реваскуляризации [25].
Согласно испанскому регистру ESTROFA MI +75, в который были включены 1830 пациентов 75 лет и старше с ИМпST и многососудистым поражением коронарного русла, подвергшиеся пЧКВ, 46% пациентам провели полную реваскуляризацию, причем 51% пациентов во время индексной процедуры [26].
В регистре РЕГИОН-ИМ большинству пациентов с многососудистым поражением коронарного русла как 75 лет и старше, так и моложе 75 лет в индексную госпитализацию выполнили ЧКВ только на ИСА. При этом у пациентов 75 лет и старше с ИМпST чаще, чем у пациентов с ИМбпST проводилось ЧКВ только на ИСА (59 и 76%, p<0,000).
Госпитальные исходы пациентов с ИМ 75 лет и старше
В регистре РЕГИОН-ИМ госпитализация пациентов с ИМ 75 лет и старше значимо чаще, чем пациентов моложе 75 лет, осложнилась кардиогенным шоком (2 и 5%, p<0,0001), левожелудочковой недостаточностью (2 и 6%, p<0,0001). По европейским данным, кардиогенный шок, обусловленный острым ИМ, развивался чаще, чем в нашем регистре — больше чем у 10% пациентов старше 75 лет. Причем по сравнению с более молодыми пациентами у пациентов 75 лет и старше кардиогенный шок развивается значимо чаще как при ИМпST (10,8 и 3,9%, p<0,0001), так при ИМбпST (4,6 и 1,8%, <0,0001) [27].
Госпитальная летальность у пациентов 75 лет и старше с ИМ в регистре РЕГИОН-ИМ остается высокой и практически в четыре раза превышает госпитальную летальность у пациентов младше 75 лет (11,2 и 2,6%, p<0,000). По данным ретроспективного одноцентрового наблюдательного исследования в Рязанской области (с 1 января 2020 г. по 31 декабря 2021 г.) госпитальная летальность пациентов с ИМ 75 лет и старше достигала еще более высоких значений — 22,2% [28].
Как и в регистре РЕГИОН-ИМ, в международном регистре ACVC-EAPCI EORP NSTEMI пациенты с ИМбпST старческого возраста характеризовались большей, чем у более молодых пациентов, частотой госпитальной острой сердечной недостаточности (15,0 и 8,4%, p<0,001) и госпитальной летальности (3,4 и 1,3%, p<0,001, p<0,001 соответственно) [10]. При этом госпитальная летальность при ИМбпST в регистре ACVC-EAPCI EORP NSTEMI была меньше, чем в нашем регистре (3,4 и 7,4% соответственно). Частота развития кровотечений в ACVC-EAPCI EORP NSTEMI в отличие от нашего регистра различалась в возрастных группах и была больше в группе 75 лет и старше (2,8и 1,3%, p=0,006).
Госпитальная летальность пациентов с ИМпST 75 лет и старше в РЕГИОН-ИМ составила 13,4%, что больше, чем в зарубежных регистрах, где госпитальная летальность составляет приблизительно 4—12% [4, 29].
При сравнении госпитальной летальности пациентов старческого возраста с ИМбпST и ИМпST в нашем регистре был выявлен следующий факт: несмотря на более частую коморбидность, меньшую частоту проведения КАГ и ЧКВ у пациентов с ИМбпST по сравнению ИМпST, госпитальная летальность оказалась значимо ниже (7,4 и 13,4%, p<0,000). При этом, по данным литературы, среднесрочная и долгосрочная летальность при ИМбпST сопоставима с таковой у пациентов c ИМпST [4].
Заключение
По данным регистра РЕГИОН-ИМ пациенты с ИМ 75 лет и старше в РФ характеризуются выраженной коморбидностью (СД, ХСН, ФП, ИМ в анамнезе и т.д.). Пациенты старческого возраста реже получают инвазивное лечение и предписанные препараты, хотя в отношении терапии различия несущественные. У пациентов старческого возраста намного хуже госпитальный прогноз, в несколько раз выше летальность, значимо больше пациент-ассоциированная задержка реперфузии и время «симптом-диагноз» и «симптом-госпитализация». Это может объясняться атипичностью симптомов, ментальными проблемами, а также социальными факторами. Пациенты старческого возраста с ИМ представляют собой группу очень высокого риска, что диктует необходимость активного и одновременно внимательного и взвешенного подхода на всех этапах лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Данные Росстата на 23.10.2023. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/12781