В результате радиационных аварий и инцидентов воздействию ионизирующего излучения подвергается как персонал атомного производства, так и население, проживающее на территориях, прилегающих к ядерным объектам [1—3]. В структуре отдаленных медицинских последствий радиационного воздействия одно из ведущих мест занимают когнитивные нарушения [4—6]. Получены данные о патологическом действии малых доз ионизирующего излучения, которое состоит в генерализованном повреждении микроциркуляторного русла и может проявляться явлениями васкулопатии или выраженным продуктивным васкулитом, лежащим в основе развития микроваскулярной формы ишемической болезни сердца (ИБС), поражения глиального компонента центральной нервной системы (ЦНС) и вегетативного отдела нервной системы [7, 8], что клинически проявляется синдромом когнитивных нарушений и психоорганическим синдромом с астенизацией [5, 6]. Нарушение когнитивных функций негативно влияет на качество жизни облученных лиц, снижает период их активной трудоспособности. Актуальной остается проблема ранней диагностики когнитивных нарушений с целью своевременного начала лечебных мероприятий и снижения инвалидизации данной группы населения.

Цель работы — оценка когнитивных нарушений у лиц, подвергшихся аварийному радиационному воздействию.

Материал и методы

На первом этапе исследования отобрали 269 человек, соответствующих следуюшим критериям включения: 1957 года рождения и ранее, подвергшихся аварийному радиационному воздействию в результате деятельности ПО «Маяк», включенных в базу данных «Человек» Уральского научно-практического центра радиационной медицины (ФГБУН УНПЦ РМ ФМБА России), подписавших информированное согласие, проходивших обследование в клиническом отделении УНПЦ РМ. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ФГБУН УНПЦ РМ ФМБА России (протокол №1 от 23.01.17).

Критерии невключения: лица с тяжелыми черепно-мозговыми травмами и острыми нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, психическими расстройствами психотического уровня, онкологическими заболеваниями, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Врачом-психиатром проводилось структурированное интервью с целью сбора анамнеза и оценки психического статуса, все данные вносились в карту осмотра больного, которая состояла из двух разделов: социально-демографического (возраст, пол, образование, национальность) и клинико-диагностического (сведения о наследственности, психотравмирующих ситуациях, основные жалобы больного, отмечаемые в течение последнего года, психиатрический диагноз в соответствии с МКБ-10). После осмотра соответствующих специалистов в нее добавлялись соматический и неврологический диагнозы.

Оценку состояния когнитивных функций проводили нейрофизиологическим методом когнитивных вызванных потенциалов (ВП). Компонентами когнитивного ВП являются: N1 — характеризует восприятие информации, N2 — ее опознание и синтез, P3 (P300) — запоминание значимого стимула и принятие решения. Основные характеристики компонента когнитивного ВП представлены амплитудой и латентным периодом (ЛП). Стимуляция проводилась в ситуации случайно возникающего события («odd-ball paradigma»), с использованием слуховых стимулов с наличием отдельных триггеров для запуска и усреднения редких (значимых стимулов) и частых (незначимых) событий на энцефалографе-анализаторе ЭЭГА — 21/26 Энцефалан-131-03 модификация 10. Для регистрации и усреднения были использованы рекомендуемые для клинического применения параметры: электроды Fz, Cz, Pz, референты M1/M2, заземление Fpz, полоса частот от 0,01 (0,5) до 30 Гц, эпоха анализа 750 мс, число усреднений 20 для значимого стимула, воспроизводимость — суперпозиция двух раздельно выделенных серий по 20 усреднений [9, 10]. После верификации компонентов N1, N2, P300 была проведена оценка их амплитуды и ЛП, рассмотрены межпиковые латентности N2—P3, N2—N3. Дополнительно для выявления когнитивных нарушений были выбраны Батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB) и краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE).

На втором этапе исследования из всех обследуемых были выделены 38 человек с дозой облучения на мягкие ткани 0,07 Гр и выше (основная группа), к ним методом парно-сопряженного отбора были отобраны 38 человек с дозой облучения на мягкие ткани, не превышающей фоновые значения (контрольная группа). В качестве признаков отбора были выбраны возраст, пол, национальность, образование, наличие заболеваний системы кровообращения: ИБС, артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД). Средний возраст в обеих группах составил 71,4±0,7 года. В группах преобладали женщины тюркской этнической принадлежности, имеющие среднее общее образование (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп

Доза облучения на мягкие ткани рассматривалась как аналог дозы облучения на головной мозг (ГМ), в основной группе — 0,116 [0,099; 0,164] Гр, в контрольной группе — 0,014 [0,002; 0,030] Гр, выявлены статистически значимые различия между группами по дозе облучения на мягкие ткани (U-критерий Манна—Уитни, p<0,001).

Для статистического анализа данных была использована программа Statistica (Ver. 7.0). Проверка на нормальность распределения данных была проведена с помощью критерия Шапиро—Уилка. В случае нормального распределения переменных количественные данные были представлены в виде выборочного среднего M и ошибки среднего m, при его отсутствии — в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей Me [Q₂₅; Q₇₅]. Представление качественных данных происходило в виде абсолютных чисел и процентов. Значимость различий между группами в случае распределения частот дихотомических показателей оценивалась с помощью точного критерия Фишера, критерия χ² Пирсона, установление значимости различий по показателям, измеренным количественно, было проведено с помощью t-критерия Стьюдента (учитывались нормальность распределения переменных, равенство дисперсий), U-критерия Манна—Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05. Вычислено отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Для выявления корреляционных связей между показателями был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

Анализируя данные клинического осмотра, можно отметить, что наиболее распространенным заболеванием в обеих группах являлось легкое когнитивное расстройство (F06.7) с тенденцией преобладания в основной группе: основная группа — 55,3% (n=21), контрольная группа — 39,5% (n=15). Наблюдается тенденция преобладания в группе «случай» жалоб на забывчивость, затруднения при сосредоточении, рассеянность, в этой группе статистически значимо чаще отмечались жалобы на снижение памяти на текущие события (критерий χ² Пирсона, p=0,034). ОШ для этого симптома равно 2,8 (95% ДИ 1,1—7,3). Так, в основной группе лиц с жалобами на снижение памяти на текущие события было 73,7% (n=28), в контрольной — 50% (n=19). Органическое астеническое расстройство (F06.6) было одинаково представлено в обеих группах — 31,6% (n=12). Несмотря на это, в основной группе обследуемые чаще предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, слабость, вялость, упадок сил, нарушение сна. В единичных случаях в контрольной группе встречались обследуемые с расстройством адаптации (F43.2), органическим тревожным расстройством (F06.4), рекуррентным аффективным расстройством (F33.4). В контрольной группе наблюдалась тенденция преобладания жалоб на головокружение, снижение настроения, апатию.

В синдромальной структуре выявленных нарушений (табл. 2) в основной группе статистически чаще встречались обследуемые с синдромом когнитивных нарушений (критерий χ² Пирсона, p=0,039). ОШ для этого синдрома равно 2,6 (95% ДИ 1,04—6,6). Также в этой группе статистически значимо чаще наблюдался диссомнический синдром (критерий χ² Пирсона, p=0,022). ОШ для этого синдрома составило 2,9 (95% ДИ 1,2—7,5).

Таблица 2. Синдромальная структура выявленной психопатологии

Примечание. * — p<0,05.

По результатам исследования когнитивного ВП были определены амплитуды основных компонент: амплитуда пика N1 (измеряемый межпиковый интервал P1/N1) в основной группе равна 9,3±0,6 мкВ, в контрольной — 8,8±0,7 мкВ, пика N2 (измеряемый межпиковый интервал P2/N2) соответственно 7,1±0,7 и 6,1±0,6 мкВ, пика P300 (измеряемый межпиковый интервал N2/P300) соответственно 9,6±0,8 и 8,5±0,6 мкВ, без значимых статистических различий.

В основной группе по сравнению с контрольной наблюдается укорочение ЛП компонента N1 (87,6±2,4 и 91,5±2,1 мс соответственно), увеличение ЛП N2 (253,9±3,5 и 244,4±5,1 мс), увеличение ЛП P300 (410,7±5,2 и 391,9±4,8 мс). При сравнении индивидуальных показателей ЛП отдельных компонент по группам были установлены статистически значимые различия по ЛП P300 (t-критерий Стьюдента, p=0,009).

Существующие нормативные данные позволяют оценить степень отклонения ЛП P300 от возрастной нормы [9, 10]. Результаты оценки ЛП P300 приведены в табл. 3. В основной группе статистически значимо больше обследуемых, у которых ЛП P300 на 3 сигмы и больше показателя возрастной нормы — 26,4% (10/38) против 5,3% (2/38) в контрольной группе (точный критерий Фишера, p=0,025). ОШ для ЛП P300 составило 6,4 (95% ДИ 1,3—31,7).

Таблица 3. Результаты оценки индивидуальных показателей ЛП P300

Примечание. * — p<0,05.

Межпиковые латентности ЛП N2—P300 и ЛП N2—N3 входят в комплекс, представляющий когнитивную составляющую ответа (N2—P300—N3), и дают возможность охарактеризовать крутизну волны P300 (ЛП N2—P300) и ее длительность (ЛП N2—N3) [11]. Следует отметить тенденцию увеличения данных ЛП в основной группе, ЛП N2—P300 в этой группе равна 156,8±4,9 мс, в контрольной группе — 147,5±5,4 мс. ЛП N2—N3 в основной группе составила 317,6±7,7 мс, в контрольной — 307,4±8,0 мс.

По результатам клинико-психологических методик в основной группе наблюдается тенденция увеличения обследуемых с преддементными когнитивными нарушениями и умеренной лобной дисфункцией (табл. 4). В основной группе выявлены умеренной тесноты обратные корреляционные связи между ЛП P300 и результатами методики Батарея лобной дисфункции (k= –0,436), в контрольной группе — между этими же показателями (k= –0,597) и между ЛП P300 и результатами краткой шкалы оценки психического статуса (k= –0,411).

Таблица 4. Результаты клинико-психологической диагностики

Обсуждение

В основной группе наблюдалась тенденция к преобладанию симптомов нарушения когнитивного функционирования и астенической симптоматики, преобладанию лиц с легким когнитивным расстройством (F06.7), увеличению исследуемых с преддементными когнитивными нарушениями и умеренной лобной дисфункцией. Также в основной группе статистически значимо больше обследуемых с синдромом когнитивных нарушений, диссомническим синдромом. Полученные данные согласуются с рядом работ, в которых указывалось на развитие психоорганического синдрома с астенизацией и когнитивным снижением у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЛПА на ЧАЭС) [3—6]. К.Н. Логановский и соавт. [4] отмечали, что у ЛПА на ЧАЭС в экспериментальной группе (доза облучения ≥50,0 мЗв) статистически значимо чаще встречались лица с когнитивными расстройствами, чем в контрольной (доза облучения <50,0 мЗв) — 99 (50%) против 20 (18,1%), (p=0,04).

Результаты исследования когнитивного ВП показали укорочение компонента ЛП N1 в основной группе, отражающего процесс восприятия стимула, что может указывать на нарушение непроизвольного внимания и ослабление процессов торможения. Кроме того, наблюдались статистически значимое увеличение ЛП P300 и увеличение межпиковых ЛП N2—P3 и ЛП N2—N3, что может свидетельствовать о нарушении процессов синтеза и обработки информации и соответствует результатам, полученным нами ранее при сопоставлении облученных и необлученных с хронической ишемией головного мозга [12]. В ряде исследований также отмечалось замедление восприятия, обработки и анализа информации в сочетании с ослаблением процессов торможения и «неэкономичным» типом реактивности, которые приводят к нарушению высших психических функций у ЛПА на ЧАЭС, что может свидетельствовать об ускоренном старении головного мозга в результате действия малых доз ионизирующей радиации [13—15].

Кроме того, следует отметить, что при проведении исследований «случай—контроль» возникает риск систематических ошибок. Снижение риска достигалось тщательным подбором пар в группы в соответствии с критериями включения и четкими критериями отбора обследуемых. Полученные значения ОШ выше 1, что позволяет предположить, что у обследованных из основной группы выше шансы иметь синдром когнитивных нарушений, диссомнический синдром, снижение памяти на текущие события и увеличение показателя ЛП P300. Для бо`льшей точности оценок желательно продолжить исследование, увеличив размер выборки.

Заключение

Таким образом, в группе облученных в целом чаще выявлялись симптомы, свидетельствующие о нарушении когнитивных функций, и астенические симптомы, также наблюдалась тенденция увеличения числа исследуемых с преддементными когнитивными нарушениями и умеренной лобной дисфункцией. Полученные результаты позволяют предположить, что нарушение процессов обработки информации, снижение когнитивных функций более выражено в группе облученных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.