Анализ когнитивного статуса у больных с разными нозологиями и клиническими вариантами очень поздно манифестирующих шизофреноподобных психозов

Поскольку старшие возрастные группы населения земли являются самой быстрорастущей демографической категорией, психические заболевания позднего возраста становятся все более важными в глобальной картине здравоохранения. С одной стороны, большая часть исследований, посвященных лицам позднего возраста, сосредоточена на психозах в контексте развития деменции, с другой — есть пациенты позднего возраста с психическими расстройствами, при которых не всегда развивается выраженное когнитивное или функциональное снижение. Первый психотический эпизод в позднем возрасте встречается чаще, чем предполагалось ранее, и возникает приблизительно у 10—62% жителей домов престарелых, у 5—15% пожилых пациентов психиатрических стационаров и у 27% пациентов амбулаторной психической практики [1]. Международный консенсус определил эти психозы как очень поздно манифестирующий шизофреноподобный психоз (ОПШП), проявляющийся в возрасте 60 лет и старше, который нельзя отнести к первичному аффективному расстройству или структурным аномалиям головного мозга [2]. На текущий момент серьезную озабоченность вызывает диагностическая целостность ОПШП. Несмотря на критерии международного консенсуса, нынешнее определение ОПШП охватывает очень широкий диапазон психических заболеваний.

Клинические проявления шизофрении у пожилых пациентов несколько отличаются от таковых у молодых, и изучение шизофрении в пожилом возрасте проливает свет на некоторые нерешенные когнитивные и социальные проблемы. Шизофрения обычно связана с легкими и умеренными когнитивными нарушениями, которые, помимо тяжести психопатологических симптомов, являются наиболее надежными предикторами функциональной независимости, особенно среди пожилых пациентов [3]. Когнитивный дефицит является основной особенностью шизофрении в любом возрасте, связан с большей частью функциональных нарушений и практически не поддается коррекции существующими методами. Несмотря на важность когнитивного дефицита при шизофрении, формальная оценка когнитивных функций редко является частью рутинной клинической помощи пациентам с шизофренией [4]. У клиницистов становится все меньше времени на прием и не всегда есть доступ к нейропсихологу для проведения когнитивных оценок.

Пациенты с ОПШП, как правило, демонстрируют большую степень снижения когнитивных функций и более высокие показатели развития деменции по сравнению с лицами того же возраста, не страдающими шизофренией, но в то же время не выявляются значимые различия в скорости развития деменции между пациентами с ОПШП и пожилыми пациентами с шизофренией, начавшейся в более раннем возрасте.

Анализ исследований когнитивных функций при ОПШП осложнен неоднородностью как исследуемой популяции, так и самих результатов. Обнаружено, что пациенты с ОПШП выявляют менее выраженные нарушения кратковременной аудиовизуальной памяти, навыков обучения и оптико-пространственных навыков по сравнению с пациентами с психотическими симптомами при болезни Альцгеймера (БА) и деменцией с тельцами Леви (ДТЛ) по показателям шкалы MMSE, что позволяет предположить возможно большую сохранность этих функций при ОПШП [1].

Цель исследования — изучение и сравнение особенностей когнитивного функционирования у пациентов с ОПШП в зависимости от клинических вариантов заболевания.

Исследование проводилось на базе клинических отделений ФГБНУ НЦПЗ отдела по изучению проблем гериатрической психиатрии. Был обследован 61 пациент (58 женщин, 3 мужчины). Половые различия обусловлены распределением больных в отделениях, а также большей частотой встречаемости заболевания среди женщин [2]. Средний возраст 72 [63; 78] года, средний возраст манифестации психоза 68,5 [62; 76] года.

Критерии включения: состояние соответствует критериям психоза по Международной классификации болезней 10-го пересмотра F20, F22.8, F25, F06.2; возраст 60 лет и старше; возраст манифестации психоза 60 лет и старше; наличие добровольного информированного согласия об участии в исследовании.

Критерии невключения: наличие синдрома деменции; возникновение психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ и алкоголя; наличие сопутствующих нестабильных соматических заболеваний.

Оценка когнитивных нарушений проводилась на основании жалоб, данных анамнеза и клинического обследования с использованием стандартизированных шкал — Монреальской шкалы когнитивной оценки MoCA (Montreal Cognitive Assessment), краткой шкалы оценки психического статуса MMSE (Mini-Mental State Examination). Оценка психического состояния проводилась клинико-психопатологическим методом и с использованием: шкалы для оценки позитивных и негативных симптомов PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale) с подшкалами позитивных симптомов (PANSSpos), негативных симптомов (PANSSneg) и общей психопатологии (PANSSpsy); шкалы депрессии Калгари у больных шизофренией CDSS (Calgary depression shizophrenia scale) с последующей оценкой по шкале оценки депрессии Гамильтона HDRS-17 (Hamilton Rating Scale for Depression). Оценка показателей проводилась в 0-й и 28-й дни от момента поступления пациента на стационарное лечение. Тяжесть психоза варьировала от средней до умеренной, тяжесть депрессивной симптоматики (при ее наличии) — от средней до тяжелой.

Проводилась оценка изменения показателей шкал MoCA и MMSE и тяжести состояния по редукции среднего суммарного балла по шкалам PANSS, CDSS, HDRS, которая определялась как выраженное в процентах отношение редукции суммы баллов по MoCa, MMSE, PANSS, HDRS, CDSS в течение 28 дней к величине исходной суммы баллов (динамика, %), а также по разнице суммарного балла шкал MoCA и MMSE в 28-й и 0-й дни (MoCAr и MMSEr).

Пациенты получали лечение нейролептиками первого и второго поколений в низких и средних терапевтических дозировках, при наличии выраженного депрессивного аффекта — антидепрессантами, а также нейротропную и сосудистую терапию с целью аугментации базисной терапии при наличии сопутствующей цереброваскулярной патологии (этилметилгидроксипиридина сукцинат, актовегин, цитиколин, холина альфосцерат).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica 10 с использованием непараметрических методов оценки — критериев Манна—Уитни и корреляции Спирмена.

Все участники подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ФГБНУ НЦПЗ (протокол №920 от 25.12.2023). Проведение исследования соответствовало положениям Хельсинкской декларации 1964 г., пересмотренной в 1975—2013 гг.

Была проведена оценка показателей когнитивных функций по шкалам MMSE и MoCA у пациентов с ОПШП на момент поступления в стационар и по окончании 4-недельного курса терапии. Результаты приведены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели оценки когнитивных функций у пациентов с ОПШП

Примечание. Здесь и в табл. 2: ОПШП — очень поздно манифестирующий шизофреноподобный психоз, MMSE — краткий тест оценки когнитивных функций, MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций, MMSEr — разница среднего балла по шкале MMSE, MoCAr — разница среднего балла по шкале MoCA.

На момент начала острого периода заболевания для пациентов было характерно снижение показателей оценки когнитивных функций как по шкале MMSE, так и по шкале MoCA. В процессе лечения показатели по обеим шкалам улучшились соответственно на 1,5 и 2 балла.

Поскольку для больных с ОПШП характерна клиническая гетерогенность даже в рамках одной нозологии, в проведенном ранее исследовании [5] были выделены 3 формы ОПШП в зависимости от особенностей клинической картины, течения и прогноза заболевания.

Первая группа (23 пациента) отличалась преобладанием тяжелой полиморфной психотической симптоматики и грубой дезорганизацией психической деятельности. Для нее были характерны большая тяжесть состояния, низкий терапевтический ответ и неблагоприятный прогноз. Во 2-й группе (30 пациентов) преобладала параноидная симптоматика, имевшая «возрастную» окраску, психозы характеризовались низкой степенью тяжести и неблагоприятным прогнозом. Третья группа состояла из 8 пациентов с преимущественно аффективно-бредовой симптоматикой с выраженной остротой состояния на высоте психоза и благоприятным прогнозом.

Был проведен анализ когнитивных функций для разных клинических вариантов ОПШП. Результаты приведены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели оценки когнитивных функций у пациентов с различными клиническими вариантами

Примечание. * — p^1—2<0,05; ^# — p^1—3<0,05; • — p^2—3<0,05.

Согласно полученным результатам, пациенты 1-й группы были значимо старше пациентов 2-й и 3-й групп и отличались более поздним возрастом манифестации заболевания. Соответственно, эти пациенты на момент поступления в стационар имели более выраженное и значимое снижение когнитивных функций по шкалам MMSE и MoCA по сравнению со 2-й и 3-й группами, которые не имели между собой значимых различий ни по возрасту, ни по выраженности когнитивного снижения. В процессе 4-недельного курса терапии во всех выделенных группах больных ОПШП отмечалось улучшение показателей когнитивных функций по шкалам MMSE и MoCA, при этом наибольшая динамика выявлялась в 1-й группе пациентов, а наименьшая — во 2-й группе (см. табл. 2).

Был проведен корреляционный анализ показателей шкал MMSE и MoCA и шкал оценки психопатологического состояния. В табл. 3—5 приведены результаты этого анализа, оцениваемые как средние и высокие.

Таблица 3. Результаты корреляционного анализа показателей шкал MoCA, MMSE, PANSS, HAMD, CDSS для 1-й клинической группы

Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: PANSS — шкалы для оценки позитивных и негативных симптомов, PANSSpos — подшкала позитивных симптомов, PANSSneg — подшкала негативных симптомов, PANSSpsy — подшкала общей психопатологии, CDSS — шкала депрессии Калгари у больных шизофренией, HDRS-17 — шкал оценки депрессии Гамильтона, MMSE — краткий тест оценки когнитивных функций, MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций, MMSEr — разница среднего балла по шкале MMSE.

Таблица 4. Результаты корреляционного анализа показателей шкал MoCA, MMSE, PANSS, HAMD, CDSS для 2-й клинической группы

Таблица 5. Результаты корреляционного анализа показателей шкал MoCA, MMSE, PANSS, HAMD, CDSS для 3-й клинической группы

Была установлена высокая сопряженность между остротой психоза и тяжестью депрессивного аффекта и уровнем снижения когнитивных функций, оцениваемых по шкале MoCA как на 0-й, так и на 28-й день. Степень редукции когнитивных нарушений, оцениваемых по шкале MMSE, находилась в прямой зависимости от степени редукции психоза, оцениваемой по шкале PANSS, и аффективных нарушений, оцениваемых по шкале CDSS, а также в обратной зависимости от тяжести аффективных нарушений, оцениваемой по шкале CDSS на 28-й день.

Для 2-й группы было установлено наименьшее количество сильных корреляций. Тяжесть аффективных нарушений на 0-й день, оцениваемая по шкале CDSS, была сопряжена с более высокими значениями по шкале MoCA в 28-й день. Разница показателей по шкале MMSE имела прямую корреляцию с оценкой динамики показателей по шкале PANSS, а динамика, оцениваемая по шкале MMSE, находилась в обратной зависимости от степени выраженности общих психопатологических симптомов в 0-й день.

Полученные данные свидетельствуют о наличии прямой зависимости между выраженностью улучшения когнитивных функций, оцениваемых по шкалам MoCA и MMSE, и редукцией психотических симптомов, а также обратной зависимостью с выраженностью депрессивных расстройств.

Результаты исследования, посвященного анализу когнитивного статуса у пациентов с ОПШП, во многом соответствуют данным, полученным в ряде других исследований, но также выявляют некоторые уникальные аспекты, требующие дальнейшего изучения.

Была выявлена значительная когнитивная дисфункция у пациентов с тяжелой полиморфной психотической симптоматикой (1-я группа). Эти данные совпадают с выводами L. Van Assche и соавт. [6], которые также подчеркивали, что пациенты с ОПШП демонстрируют выраженные нарушения когнитивных функций, такие как снижение скорости обработки информации и исполнительные дефициты. При этом следует подчеркнуть, что, несмотря на положительные эффекты терапии психотических симптомов, когнитивные функции в этой группе остаются сниженными, что может свидетельствовать о наличии стойкой когнитивной дисфункции, связанной с присутствующими нейробиологическими изменениями. Это отличается от результатов исследования J. Evans и соавт. [3], в котором было показано, что улучшение когнитивных функций возможно при снижении психотических симптомов у пожилых пациентов с шизофренией. Тяжесть когнитивных нарушений у этой группы больных может быть обусловлена сочетанием нескольких факторов, лежащих в основе патогенеза заболевания, — эндогенного процесса, цереброваскулярной патологии, характерной для больных пожилого возраста, нейроиммунологических нарушений, снижения уровня эстрогена у женщин, более старшего возраста больных и позднего возраста манифестации заболевания [7—9], а также дефицитом регуляторных функций вследствие остроты психоза [10]. Была выявлена высокая сопряженность когнитивных нарушений как с продуктивной симптоматикой, что может обусловливать некоторые клинические особенности состояния, в частности развитие у части больных на высоте состояния конфабуляторной спутанности, мало систематизированных бредовых идей, так и с негативными симптомами, что в дальнейшем может влиять на повседневное функционирование [11]. Более высокая динамика улучшения показателей по шкалам MoCA и MMSE связана, с одной стороны, с редукцией продуктивной симптоматики, с другой — с назначением в этой группе пациентов дополнительной нейропротективной терапии ввиду имеющейся у них цереброваскулярной патологии [12]. Подобная клиническая картина с наличием выраженного когнитивного дефицита создает особую настороженность в отношении повышенного риска нейродегенеративного процесса у данной группы пациентов [13, 14].

Для 2-й группы, характеризующейся преобладанием параноидной симптоматики с «возрастной» окраской, отмечается стабильный когнитивный дефицит, который менее выражен, по сравнению с 1-й группой. Этот дефицит, судя по всему, носит устойчивый характер и также не поддается значительной коррекции в ходе стандартной терапии, что подтверждается и исследованиями R. Balzan и соавт. [4]. В их работе отмечается, что пациенты с шизофренией, особенно в позднем возрасте, часто демонстрируют когнитивные нарушения, которые предшествуют развитию психоза и могут выступать в качестве предикторов его манифестации. Наши результаты согласуются с этими выводами и подчеркивают важность раннего выявления когнитивных нарушений в этой группе для разработки превентивных мер.

Для 3-й группы пациентов с ОПШП с преобладанием аффективно-бредовой симптоматики выявляются минимальные когнитивные нарушения, которые полностью редуцировались по завершении острого психотического состояния. Это сходится с результатами исследования M. Zhang и соавт. [15], которые отмечали, что у пациентов с поздними психозами аффективного типа когнитивные функции могут временно ухудшаться, но, как правило, восстанавливаются после стабилизации психического состояния. Однако результаты данного исследования показывают более значимую динамику улучшения когнитивного функционирования по сравнению с другими группами, что может говорить о более благоприятном прогнозе при соответствующем лечении.

Таким образом, проведенное исследование подтверждает результаты предыдущих работ о выраженных когнитивных нарушениях у пациентов с ОПШП, особенно при тяжелой полиморфной психотической симптоматике, и дополняет их, выявляя специфические различия в когнитивных профилях в зависимости от клинического варианта заболевания. Эти результаты подчеркивают важность индивидуализированного подхода к лечению пациентов с ОПШП с учетом особенностей когнитивного дефицита и его связи с психопатологическими симптомами [16, 17].

Подводя итог, можно сказать, что клиническая картина у лиц с психозом, связанным с БА или ДТЛ, может оказаться сходной с таковой при ОПШП. Тем не менее изучение феноменологических аспектов психоза и нейропсихологического профиля может дать полезные подсказки для дифференциации, а также предоставляет дополнительные аргументы для более тщательных исследований на больших популяциях пациентов с психозами позднего возраста. Для пациентов с очень поздним началом шизофреноподобного психоза характерно формирование когнитивного дефицита в острый период заболевания, который становится менее выраженным по мере редукции продуктивной и аффективной симптоматики.

Установлены особенности когнитивных нарушений в зависимости от клинического варианта заболевания — с формированием тяжелого когнитивного дефицита, обусловленного сочетанием различных факторов и сопряженного с остротой психоза у больных с преобладанием тяжелой полиморфной психотической симптоматики и грубой дезорганизацией психической деятельности; с формированием стабильного когнитивного дефицита в группе больных с преобладанием параноидной симптоматики, имевшей «возрастную» окраску; с минимальной выраженностью когнитивного дефицита с преимущественным развитием псевдодеменции, полностью редуцировавшегося по выходе из острого психотического состояния.

Степень выраженности когнитивных нарушений требует оценки в динамике как в процессе лечения, так и на более отдаленных этапах, что может способствовать в дальнейшем ранней диагностике нейродегенеративных заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.