Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Титова Н.В.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Катунина Е.А.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Таирова Р.Т.

ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России

Сенько И.В.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»;
ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России

Джафаров В.М.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России

Малыхина Е.А.

ФГАОУ ВО «Российский научно-иследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России

Фармакорезистентный тремор при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе

Авторы:

Титова Н.В., Катунина Е.А., Таирова Р.Т., Сенько И.В., Джафаров В.М., Малыхина Е.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 4004

Загрузок: 174


Как цитировать:

Титова Н.В., Катунина Е.А., Таирова Р.Т., Сенько И.В., Джафаров В.М., Малыхина Е.А. Фармакорезистентный тремор при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(10):24‑30.
Titova NV, Katunina EA, Tairova RT, Senko IV, Dzhafarov VM, Malykhina EA. The problem of pharmacoresistant tremor in Parkinson’s disease and essential tremor. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2022;122(10):24‑30. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202212210124

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ас­со­ци­ация од­но­нук­ле­отид­но­го по­ли­мор­физ­ма rs6265 ге­на ней­рот­ро­фи­чес­ко­го фак­то­ра го­лов­но­го моз­га с осо­бен­нос­тя­ми кли­ни­чес­кой кар­ти­ны бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):82-88
Сар­ко­пе­ния как не­мо­тор­ный сим­птом бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):15-22
Ас­со­ци­ация вос­па­ле­ния и син­дро­ма хро­ни­чес­кой ус­та­лос­ти при бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):79-87
Биоэлек­три­чес­кая ак­тив­ность моз­га на ран­ней и поз­дней кли­ни­чес­ких ста­ди­ях эк­спе­ри­мен­таль­но­го мо­де­ли­ро­ва­ния бо­лез­ни Пар­кин­со­на при при­ме­не­нии ги­ман­та­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):129-134
Диаг­нос­ти­ка и под­хо­ды к ле­че­нию си­ало­реи у па­ци­ен­тов с бо­лез­нью Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):29-34
Ней­ро­хи­ми­чес­кие ме­ха­низ­мы воз­ник­но­ве­ния тре­мо­ра при бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):64-72
Кли­ни­ка и ди­аг­нос­ти­ка бо­лез­ни Пар­кин­со­на у па­ци­ен­тов с расстройства­ми ши­зоф­ре­ни­чес­ко­го спек­тра. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):73-80
Ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния у па­ци­ен­тов с бо­лез­нью Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):81-90
Дис­фун­кция мо­че­во­го пу­зы­ря у па­ци­ен­тов с I—III ста­ди­ями бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):91-99
Проб­ле­мы ор­га­ни­за­ции ней­ро­хи­рур­ги­чес­кой по­мо­щи па­ци­ен­там с бо­лез­нью Пар­кин­со­на в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(3):5-13

Среди непроизвольных двигательных феноменов самым распространенным гиперкинезом является тремор. Тремор сопряжен не только с нарушением повседневных видов деятельности (письмо, прием пищи, одевание, самообслуживание) и возникновением зависимости от родственников и ухаживающих лиц, но и с вторичными психосоциальными аспектами. Дрожание может быть основной причиной страдания пациента, страха стигматизации, избегания общественных мест, социальной изоляции, нарушения контактов из-за чувства неловкости и смущения при общении с другими людьми, депрессии, тревоги и низкого качества жизни [1—3].

Наиболее часто в клинической практике невролог сталкивается с тремором при эссенциальном треморе (ЭТ) и болезни Паркинсона (БП). В генерации тремора задействованы нейронные круги — базальные ганглии—мозжечок—таламус и зубчатое ядро—оливы. Экспериментальные данные демонстрируют, что при ЭТ оливомозжечковая система является местом расположения центрального осциллятора. Генерация тремора при БП возникает в результате потери дофаминергических нейронов ретрорубральной области, вызывающей дисфункцию бледного шара, что в конечном итоге приводит к аномальному паттерну возбуждения вентролатеральных задних нейронов таламуса [4].

ЭТ — одно из самых часто встречающихся экстрапирамидных заболеваний, главным симптомом которого является тремор. По данным разных исследований, показатели распространенности ЭТ у взрослых колеблются от 0,4 до 6% [5, 6]. В среднем в мире ЭТ страдают примерно 1% населения и 4—5% людей в возрасте старше 65 лет [7, 8]. В группе пациентов старше 95 лет распространенность ЭТ достигает 21,7% [8]. Выявлено 2 пика возраста дебюта: раннее начало — в возрасте до 24 лет и более позднее начало — в возрасте 46 лет и старше [9]. При ЭТ дрожание рук носит характер прогрессирующего двустороннего постурального-кинетического (акционного) дрожания. При длительном течении может присоединяться тремор покоя. В тех случаях ЭТ, когда дрожание приводит к ограничению профессиональной или бытовой деятельности, показано медикаментозное лечение, выбор препаратов для которого проводится с учетом их безопасности и эффективности. Основными лекарственными средствами, использующимися при ЭТ, являются β-блокатор пропранолол, противоэпилептические препараты (ПЭП) примидон и топирамат. К препаратам второго ряда относят алпразолам, соталол, атенолол, габапентин. Терапия ЭТ является симптоматической, не приводит к излечению, не предотвращает и не замедляет темп прогрессирования заболевания. Цель лечения ЭТ состоит в том, чтобы минимизировать функциональные ограничения, связанные с тремором, уменьшить социальную дезадаптацию. Существующее медикаментозное лечение ЭТ неоптимально. Многие пациенты не реагируют на препараты совсем, а у некоторых при уменьшении амплитуды тремора не отмечается улучшения в повседневном функционировании. Лекарственные препараты при ЭТ эффективны только у 50% пациентов [10], редко уменьшают тремор до бессимптомного уровня и связаны с нежелательными побочными эффектами. Не могут принимать бета-блокаторы и ПЭП из-за плохой переносимости или имеют к ним резистентность 25—30% пациентов [11]. Исследование ответа на лечение у 528 пациентов с ЭТ в трех различных исследовательских центрах показало, что примерно каждый 3-й пациент прекращает прием назначенных препаратов при ЭТ [12].

БП — хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы. Это второе по частоте нейродегенеративное заболевание после болезни Альцгеймера. В настоящее время в мире насчитывается более 6 млн пациентов, страдающих БП [13]. В разных странах мира распространенность БП достаточно высока и колеблется от 67 до 350 случаев на 100 тыс. населения. При общей распространенности 0,3% в мире заболевание имеет четкую возрастзависимую структуру. Так, после 65 лет БП страдают 1% возрастной популяции, после 80 лет — 3—4% населения. В настоящее время БП заболевает каждый 10-й пациент до 50 лет и каждый 20-й — до 40 лет, в связи с чем выделяется отдельная форма БП — БП с ранним началом [14, 15]. БП клинически проявляется сочетанием признаков брадикинезии, ригидности, тремора покоя и постуральными нарушениями. Превалирование того или иного симптома определяет клиническую форму болезни. По мере прогрессирования заболевания его клиническая форма может меняться [16, 17]. Разделение на формы зависит от используемых критериев и может отличаться в разных исследованиях. Например, в крупном исследовании DATATOP формы заболевания распределились следующим образом: с превалированием дрожания («tremor-dominant») — 55%, с постуральной нестабильностью/нарушением ходьбы («the postural instability/gait difficulty», PIGD) — 29%, «недифференцированная» («indeterminate») — 16% [18]. По мере прогрессирования заболевания дрожание при БП может как проявляться в покое, так и носить грубый кинетический характер, нарушающий выполнение повседневных действий, и негативным образом влиять на качество жизни. Тремор при БП является наиболее резистентным к терапии, по сравнению с брадикинезией и ригидностью. В исследовании H. Zach и соавт. [19] изучалось влияние леводопы на выраженность тремора: у 28% пациентов тремор был ДОФА-чувствительным, у 33% — уменьшался минимально, у 39% — классифицировался как ДОФА-резистентный. Обоснованным опасением к наращиванию доз леводопы для коррекции тремора является высокий риск быстрого развития моторных флюктуаций и дискинезий, особенно у пациентов молодого возраста. Использование другой группы препаратов — агонистов дофаминовых рецепторов — сопряжено с высоким риском побочных эффектов (тошнота, рвота, повышенная дневная сонливость, импульсивно-компульсивные нарушения, психотические расстройства, отеки), что может ограничивать возможность их применения.

Возможности лечения фармакорезистентного тремора

В наиболее тяжелых, резистентных к фармакологическому лечению, случаях тремора рук применяют стереотаксическое вмешательство на вентральном промежуточном ядре таламуса (Vim). При ЭТ показанием к хирургическому лечению является неэффективность или непереносимость как минимум двух лекарственных препаратов, один из которых должен относиться к препаратам первой линии, и наличие тремора, который снижает качество жизни пациента [20]. Первым инвазивным методом для лечения фармакорезистентного тремора при БП и ЭТ была стереотаксическакя абляция Vim [21]. Постепенно методика таламотомии (в основном радиочастотная и радиохирургическая) вытеснялась методом глубокой стимуляции мозга (DBS). Благодаря высокой эффективности и хорошему профилю безопасности метод DBS стал считаться новым «золотым стандартом» для лечения ЭТ [22]. При БП DBS со стимуляцией Vim также показала высокую эффективность в отношении фармакорезистентного тремора [23]. Однако отсутствие влияния Vim-DBS на другие кардинальные симптомы паркинсонизма (брадикинезию, ригидность, моторные осложнения) привело к тому, что при БП стали более часто использоваться более универсальные точки-мишени — субталамическое ядро (STN) и внутренний сегмент бледного шара (GBi) — стимуляция которых предполагает улучшение не только тремора [24]. При этом метод DBS не лишен недостатков. Это серьезное оперативное вмешательство с трепанацией черепа. Нежелательные явления DBS могут быть связаны с самим хирургическим вмешательством, с имплантированным оборудованием и непосредственно со стимуляцией. Опасения вызывает риск интракраниального кровотечения во время процедуры имплантации электродов. DBS сопряжена с возможным ухудшением когнитивных функций, депрессией, дизартрией, нарушением ходьбы. В послеоперационном периоде и на протяжении всего лечения имеется необходимость подбора и последующей коррекции режима стимуляции, замены генератора, постоянной высокопрофессиональной технической поддержки. Среди всех известных стереотаксических методов DBS имеет самые жесткие критерии отбора, в частности по возрасту, коморбидности, атрофии головного мозга [25].

С 2014 г. для лечения фармакорезистентого тремора стал использоваться метод фокусированного ультразвука под контролем МРТ (МР-ФУЗ), который открыл новые возможности для лечения тремора и по-новому позволил посмотреть на неинвазивную таламотомию [26, 27]. Основной мишенью для лечения тремора с помощью МР-ФУЗ является Vim. Воздействие на стереотаксически выверенную точку-мишень осуществляется с помощью первичного нагревания до 40—45°C выбранной области (диаметром 2 мм) сфокусированным ультразвуковым воздействием через кости черепа (многократные последовательные короткие соникации из 1024 источников (650 кГц), расположенных вокруг головы). Последующее повышение температуры в таргетной зоне вызывает ее абляционное повреждение. В течение всей процедуры с помощью МРТ-термометрии контролируется изменение температуры в зоне воздействия в режиме реального времени. Также постоянно контролируются размер области воздействия, ее локализация и клинические эффекты. Во время процедуры происходит постоянный визуальный и вербальный контакт с пациентом для оценки изменения тремора в процессе воздействия и фиксирования появления каких-либо нежелательных эффектов (например, парестезий) после каждой соникации. Таким образом, параметры каждой последующей соникации могут быть адаптированы к клиническому ответу во время лечения. Повышение температуры и продолжительность воздействия ультразвуком проводится до достижения подавления тремора. Появление парестезий служит основанием для коррекции локализации мишени, обычно на 1—2 мм кпереди, чтобы не затрагивать проходящие рядом сенсорные пути. В среднем проводится 12—29 соникаций, с длительностью каждой 10—30 с [28]. На ограничении проведения МР-ФУЗ сказываются толщина костей черепа и отсутствие ультразвукового окна (8% населения), что может повлиять на эффективность методики у пациента [29].

Преимуществами метода МР-ФУЗ являются неинвазивность, возможность постоянной обратной связи с пациентом в течение всей процедуры (пациент в сознании), контроль области воздействия под контролем МРТ-термометрии в реальном времени, возможность коррекции фокуса воздействия в процессе процедуры, что обеспечивает высокую точность, отсутствие ионизирующего облучения, отсутствие имплантации каких-либо устройств, быстрый результат (уменьшение тремора непосредственно сразу после выполнения процедуры), возможность проведения в амбулаторных условиях. Эти особенности делают данный метод оптимальным решением для коррекции фармакорезистентного тремора. Для сравнения: одним из недостатков таламотомии с помощью гамма-ножа, которая так же, как и МР-ФУЗ, не требует трепанации черепа, являются большая задержка (в несколько месяцев) терапевтического эффекта после воздействия и возможное отсроченное появление побочных эффектов без возможности их коррекции, что обусловлено эффектами используемого в данной технологии радиационного ионизирующего излучения.

МР-ФУЗ при эссенциальном треморе

Эффективность МР-ФУЗ Vim в качестве мишени в отношении тремора при ЭТ показана также в многочисленных открытых исследованиях. В 2-летнем открытом ретроспективном исследовании Y. Meng и соавт. у 17 больных тремор уменьшился на 43,3% [30].

Выраженное влияние на тремор было продемонстрировано в крупном многоцентровом рандомизированном слепом исследовании с параллельными группами с использованием имитации операции в качестве контроля с включением 81 пациента с рефрактерным тремором умеренной и тяжелой степени выраженности [31]. В течение 3 мес после проведения односторонней ультразвуковой таламотомии выраженность тремора уменьшилась на 47% со статистически достоверной разницей с группой симуляционной процедуры (p<0,001). Уменьшение тремора сопровождалось улучшением повседневного функционирования и качества жизни через 3 мес после проведения лечения. Наиболее частыми нежелательными явлениями в группе МР-ФУЗ-таламотомии были парестезии, онемение (38%) и нарушения ходьбы, как субъективные, так и объективные (36%). Через 12 мес после операции отмечалось уменьшение выраженности тремора по сравнению с исходным уровнем на 40% и дезадаптации на 62% [31]. Данные 3-летнего наблюдения за 52 пациентами из этой когорты выявили уменьшение тремора рук на 43%, дезадаптации на 63%, улучшение качества жизни на 50% [32]. А 4-летнее наблюдение за этими же пациентами (n=12) продемонстрировало уменьшение тремора на 56% и дезадаптации на 63% [33]. Данное 4-летнее открытое наблюдательное исследование подтвердило сохранение влияния на тремор [33]. Длительный положительный эффект МР-ФУЗ также был показан в 5-летнем проспективном наблюдательном исследовании, в котором у пациентов было отмечено значимое уменьшение балла по шкале клинической оценки тремора (Clinical rating scale for tremor, CRST), выраженности тремора и повышение качества жизни [34].

У пациентов с ЭТ также были получены результаты исследований МР-ФУЗ с альтернативной таргетной зоной — спиноталамическим трактом. В 6-месячном проспективном исследовании с данной мишенью было продемонстрировано уменьшение тремора на 83% и дезадаптации на 52% [35], в 12-месячном проспективном исследовании — уменьшение тремора рук на 93% и дезадаптации — на 51% [36].

Интерес представляет описание значительного уменьшения тремора после МР-ФУЗ у 2 прооперированных пациентов в возрасте старше 90 лет [37].

Одним из основных вопросов касательно МР-ФУЗ-таламотомии было опасение развития необратимых неврологических осложнений. Наиболее частыми нежелательными явлениями после МР-ФУЗ-таламотомии в течение первых недель после операции были парестезии и онемение, нарушение устойчивости при ходьбе и легкая контралатеральная мышечная слабость, которые имели тенденцию к регрессу к 3-му месяцу после операции. Исчезновение постоперационных неврологических симптомов связывают с уменьшением и постепенным исчезновением перифокального отека. В исследовании W. Elias и соавт. [31] к 12-му месяцу после таламотомии нарушение ходьбы оставалось у 9% пациентов, онемение — у 14%. Через 3 года: нарушение ходьбы — у 10,4%, парестезии или онемения — у 14,3%, мышечная слабость — у 2,6% [32]. В исследовании A. Sinai и соавт. [34] к 5-му году наблюдения нарушения ходьбы или онемение наблюдались у 11% пациентов. В исследовании Y. Park и соавт. [33] к концу 4-летнего наблюдения не отмечалось никаких остаточных побочных эффектов. По данным метаанализа (n=160), частота парестезий к 12-му месяцу составила 15,3% [38]. Следует отметить, что лечение не оказывает негативного воздействия на когнитивные функции [39, 40].

Описанные доказательства эффективности класса I [30] послужили основанием для одобрения данного метода Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения ЭТ. В 2019 г. метод МР-ФУЗ был включен в доказательный обзор методов лечения ЭТ, опубликованный Международным обществом болезни Паркинсона и двигательных расстройств (The International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS)) [41].

В настоящее время пересматривается возможность проведения двусторонней абляции для лечения билатерального тремора, которая ранее исключалась из-за потенциального риска неврологических нежелательных явлений (особенно нарушений речи и ходьбы) [42]. Исследование BEST-FUS (n=10) продемонстрировало, что поэтапная двусторонняя МР-ФУЗ-таламотомия имеет профиль безопасности, сопоставимый с односторонней таламотомией, уменьшает тремор и улучшает качество жизни пациентов с ЭТ [43]. Изучение двустороннего воздействия Vim-МР-ФУЗ продолжается, требуются более крупные выборки для воспроизведения данного результата. Проведение повторных процедур МР-ФУЗ также возможно [44].

Проспективных сравнительных исследований МР-ФУЗ при ЭТ и DBS нет. Единственная публикация о непрямом сравнении методов МР-ФУЗ и DBS демонстрирует сопоставимую эффективность в отношении тремора, но разный профиль нежелательных явлений. Для МР-ФУЗ более характерны симптомы неврологического дефицита, для DBS — осложнения, связанные с оперативным вмешательством и имплантируемым устройством [45].

При ЭТ МР-ФУЗ представляется экономически эффективным методом по сравнению как с DBS, так и со стереотаксической радиохирургией [46, 47].

МР-ФУЗ при болезни Паркинсона

При БП, как и при ЭТ, наиболее изученной мишенью при проведении МР-ФУЗ является Vim. Первый опыт МР-ФУЗ-таламотомии был представлен в 2014 г. [48]. В 2015 г. было опубликовано первое исследование I. Schlesinger и соавт. [49] с описанием серии клинических случаев использования МР-ФУЗ при дрожательной форме БП. В этом одноцентровом проспективном исследовании 7 пациентам с тяжелой рефрактерной к лечению дрожательной формой БП произвели одностороннюю таламотомию. Через 1 нед после операции средний общий балл по шкале UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) снизился на 49,7% по сравнению с исходным уровнем, а средний балл опросника качества жизни PDQ-39 — на 48,9%. У 3 пациентов произошел рецидив тремора (через 1 нед, 1 и 6 мес после операции). Стойкие нежелательные явления включали гипогевзию у одного пациента и нарушение баланса ходьбы у 2 пациентов, симптомы позже исчезли [49].

В исследовании МР-ФУЗ-таламотомии у 12 пациентов с БП и дрожанием средний балл по шкале UPDRS (часть III) через 1 мес после операции снизился на 34,1% и через 6 мес после операции — на 46,2%, что сопровождалось повышением показателя качества жизни по шкале PDQ-39. У 4 (33,3%) из 12 пациентов возник рецидив тремора в течение 6 мес. Тяжесть этого тремора была значительно меньшей, чем исходный тремор, у всех пациентов кроме одного. Наиболее частым стойким нежелательным явлением была неустойчивость ходьбы, которая полностью исчезла в течение 3 мес после операции у всех пациентов [50].

A. Fasano и соавт. [51, 52] в простом слепом проспективном исследовании МР-ФУЗ-таламотомии у 6 пациентов с дрожательной формой БП продемонстрировали через 6 мес после операции снижение контралатерального тремора на 52,9% и улучшение показателя повседневной активности по шкале UPDRS на 32,3%. Влияния на другие симптомы БП, кроме тремора, не наблюдалось. Из значимых нежелательных явлений отмечался стойкий гемипарез у 2 пациентов.

Эффективность МР-ФУЗ-абляции Vim при резистентном треморе у пациентов с БП была также подтверждена в двойном слепом двухцентровом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с использованием имитации операции в качестве контроля. Из 27 пациентов 20 были рандомизированы в группу лечения, 7 — в группу имитации лечения. Через 3 мес после операции было отмечено уменьшение показателя тремора на 62% (в группе имитации — на 22%). Стойкие нежелательные явления включали парестезии у 19% пациентов и атаксию у 4%. У 2 пациентов отмечался легкий гемипарез с постепенным полным его исчезновением [53]. Нейропсихологическое тестирование пациентов подтвердило, что МР-ФУЗ-таламотомия не ухудшает когнитивные функции и настроение у пациентов с БП [54]. В целом исследования МР-ФУЗ-таламотомии при БП демонстрируют его безопасность, высокую эффективность метода для симптоматического контроля тремора и улучшение качества жизни [54—57].

В 2022 г. опубликованы данные длительного наблюдения за 26 пациентами после МР-ФУЗ-абляции Vim (длительность наблюдения 1—5 лет, медиана 36 мес). Сразу после операции было отмечено 100% улучшение тремора у 23 пациентов и уменьшение на 90% — у 3. Также было зафиксировано значимое уменьшение тремора ног у 15 пациентов, тремора подбородка у 2, тремора головы у одного. К 5-му году наблюдения улучшение по показателям среднего балла шкалы CRST, среднего балла шкалы UPDRS (общего балла и балла, отражающего симптомы на контралатеральной стороне) было статистически достоверным по сравнению с исходным уровнем (p<0,0001). У 2 пациентов тремор полностью вернулся, а у 8 — возобновился частично. Нежелательные явления были легкими и полностью исчезли в течение 3 мес [58].

При выраженном влиянии МР-ФУЗ на тремор, ригидность и гипокинезия после таламотомии существенно не улучшаются. Опыт деструктивных операций и DBS показал, что наиболее эффективными мишенями для лечения всех основных двигательных проявлений БП являются STN и GPi. В двух пилотных исследованиях были представлены предварительные данные о безопасности и эффективности односторонней ультразвуковой абляции STN [59] и GPi [60] для лечения БП. Односторонняя субталамотомия была проведена 10 пациентам с выраженной асимметричной БП, и через 6 мес наблюдения у них отмечалось среднее уменьшение балла по III части шкалы MDS-UPDRS (Movement Disorders Society Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) в состоянии выключения (OFF) на контралатеральной стороне на 53%. Улучшение было более значимым в отношении тремора и ригидности и менее выраженным в отношении брадикинезии (уменьшение ригидности на 77%, тремора на 77%, гипокинезии на 37%). Побочные эффекты вмешательства были в основном преходящими и исчезали в течение первых нескольких месяцев. К концу периода наблюдения у одного пациента отмечались минимальные дискинезии в период OFF и у одного — субъективное нарушение речи [59]. В исследовании с паллидотомией также были продемонстрированы благоприятный профиль безопасности и улучшение двигательных функций, а также значительное уменьшение двигательных осложнений леводопа-терапии (уменьшение балла III части шкалы UPDRS на 39,1% и балла по шкале UDysRS (Unified Dyskinesia Rating Scale) на 42,7%, из осложнений — у 2 пациентов отмечался преходящий гемипарез). У 2 из 10 пациентов эффективная абляция была невозможна из-за анатомического расположения бледного шара, что затрудняет фокусирование на мишени и снижает эффективность нагревания ультразвуковыми лучами [60]. Обнадеживающие результаты этих исследований послужили основанием для запуска 2 рандомизированных контролируемых исследований с STN (NCT: 03454425) [61, 62] и GPi (NCT: 03319485) [63] в качестве таргетных зон, которые в настоящее время продолжаются.

Еще одной зоной-мишенью для МР-ФУЗ, которая была рассмотрена при БП, является паллидоталамический тракт, идущий вдоль zona incerta. В недавно опубликованном проспективном исследовании (n=51) сообщалось об улучшении как моторных симптомов БП, так и двигательных осложнений. Авторы описывают среднее уменьшение балла по III части шкалы UPDRS в состоянии OFF на контралатеральной стороне на 81% (уменьшение ригидности на 70%, тремора на 84%, гипокинезии на 73%) [64].

Возможность двустороннего вмешательства на таламусе при БП также является предметом дискуссий. В 2019 г. было начато исследование, направленное на изучение безопасности поэтапной двусторонней субталамотомии (NCT:03964272) [65].

Исследование по экономической составляющей лечения с помощью МР-ФУЗ у пациентов с дрожательной формой БП подтвердило, что данный метод с точки зрения «затраты—эффективность» значительно превосходит медикаментозное лечение. По сравнению с DBS, преимущество менее существенное [66].

Показания и противопоказания к проведению МР-ФУЗ при эссенциальном треморе и болезни Паркинсона

Показаниями к применению МР-ФУЗ являются [30, 67—70]:

— диагноз ЭТ или БП, подтвержденный специалистом по двигательным нарушениями;

— постуральный или кинетический тремор умеренной или выраженной интенсивности (≥2 баллов по шкале CRST) и дезадаптирующий характер тремора, нарушающий повседневную активность и качество жизни (≥2 баллов хотя бы по одному из 8 пунктов из отдельной части шкалы CRST (шкала клинической оценки тремора (Clinical Rating Scale for Tremor)), отражающей дезадаптацию);

— фармакорезистентный тремор: для БП — тремор, рефрактерный к дофаминергической терапии; для ЭТ — тремор, рефрактерный как минимум к двум попыткам лечения препаратами (в максимально переносимых дозах), одним из которых должен быть препарат первой линии (пропранолол, примидон).

К противопоказаниям к процедуре МР-ФУЗ относят [30, 67—70]:

— другое нейродегенеративное заболевание или заболевание головного мозга (опухоль головного мозга, интракраниальная аневризма);

— нестабильное заболевание сердечно-сосудистой системы;

— коагулопатия, прием антикоагулянтов;

— тромбоз глубоких вен и факторы высокого риска его развития;

— тяжелая депрессия;

— грубые когнитивные нарушения (<24 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE);

— психиатрическое заболевание в анамнезе;

— злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем;

— предшествующее вмешательство на головном мозге (DBS, стереотаксические разрушающие операции, электросудорожная терапия);

— противопоказания к проведению МРТ;

— коэффициент плотности черепа ≤0,45±0,05 по данным КТ.

Таким образом, на данный момент многочисленные исследования МР-ФУЗ у пациентов с ЭТ и БП показали, что данный метод является современной безопасной и эффективной альтернативой другим нейрохирургическим вмешательствам и методом выбора для пациентов, предпочитающих неинвазивное лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.