В мировой практике накапливаются данные о психосоматических факторах, участвующих в манифестации и формировании клинической картины красного плоского лишая (КПЛ), включая зуд. Прежде всего речь идет о роли психо-социального стресса [1, 2], бремя которого критически возросло в период пандемии COVID-19 [3], а также коморбидных депрессивных и тревожных расстройств [4, 5]. В представленном клиническом случае рассматриваются психосоматические взаимосвязи КПЛ с амплифицированным зудом (включающим дерматологическую основу и психосоматическую надстройку), COVID-19 и депрессии.

Пациентка Т., 38 лет, экономист, замужем, 2 детей. Обратилась с жалобами на обширное поражение кожи туловища, конечностей, зуд. В анамнезе плоский лишай в течение последнего года, находилась в ремиссии. Высыпания появились вновь через несколько дней после возникновения лихорадки, кашля и недомогания, тогда же была диагностирована легкая степень COVID-19.

Осмотр дерматолога: поражение кожи носит множественный распространенный хронический воспалительный характер. Преимущественно локализуется на коже туловища, верхних и нижних конечностей (рис. 1, 2 на цв. вклейке), слизистой оболочке полости рта (рис. 3 на цв. вклейке). Эффлоресценции на коже больной представлены мелкими, 2—4 мм в диаметре, плоскими, фиолетовыми, полигональными, зудящими папулами и бляшками (правило шести P: planar, purple, polygonal, pruritic, papules, plaques).

При осмотре слизистых оболочек полости рта отмечаются единичные папулезные высыпания области внутренней поверхности левой и правой щек — белесоватые линии в виде кружева на слизистых оболочках щек (см. рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 1. Пациентка Т., 38 лет. Высыпания плоского лишая на коже живота и груди.

Рис. 2. Пациентка Т., 38 лет. Высыпания плоского лишая на коже спины.

Рис. 3. Пациентка Т., 38 лет. Высыпания плоского лишая в виде кружева на слизистой оболочке внутренней поверхности левой и правой щек.

Клинико-морфологическая оценка тяжести, активности, распространенности КПЛ слизистой оболочки полости рта проводилась в соответствии со Шкалой клинической оценки тяжести КПЛ в полости рта [6], которая составила 5 баллов, что соответствует типичным проявлениям КПЛ I—II степени тяжести.

Кроме того, проводилась оценка степени выраженности психосоматических расстройств на основании подсчета Индекса коморбидности (Index of Coexistent Desease (ICED)) (см. таблицу) [7].

Индекс коморбидности (развернутый вариант) (ICED)

Индекс коморбидности в нашем случае соответствовал 2 умеренной степени. Оценка степени тяжести и распространенности поражений кожного покрова проводилась с использованием опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), составлявшего 22 балла, что соответствует значительному влиянию болезни на качество жизни пациентки. Кожа волосистой части головы не поражена, тургор и эластичность кожи соответствуют возрасту. Дермографизм розовый стойкий.

У пациентки отмечается психопатологически отягощенный анамнез: суициды у прадеда (в 70 лет вслед за увольнением с руководящей должности и вынужденным выходом на пенсию) и у деда по линии отца (в 68 лет после смерти жены и инсульта с частичной потерей мобильности). Депрессия по типу реакции тяжелой утраты у матери (в 58 лет) с апатией, безрадостностью, нарушением сна и аппетита, потерей около 10 кг веса. Из анамнеза известно, что семья жила в небольшом провинциальном городе, пациентка родилась в срок, от первой нормально протекавшей беременности. Росла жизнерадостным, активным, общительным ребенком. Стремилась привлекать к себе внимание, отличалась богатым воображением. Детских страхов не отмечала. Болела редко. Участвовала в школьных мероприятиях, где старалась занимать ведущие роли. Училась хорошо. Посещала разнообразные кружки: танцы, балет, фигурное катание. Менструации с 14 лет, безболезненные, цикл установился сразу. Появился интерес к противоположному полу, нравилось получать знаки внимания. Посещала студию при модельном агентстве. Нравилось проводить время на светских вечеринках, где в 20 лет познакомилась с будущим мужем — спортсменом. После школы получила высшее экономическое образование. Работала управляющим торгово-развлекательным комплексом. В 30 лет забеременела двойней. Родила в срок двух здоровых сыновей. В возрасте 33 лет сменила место работы в связи с банкротством компании. На новом месте работы адаптировалась с трудом и не сразу. Появилось постоянное чувство тревоги, что может допустить ошибку. Работа впервые в жизни стала тяготить. Появились тянущие боли в мышцах рук и ног, жжение на коже по всему телу в течение дня, подавленность, безрадостность. Стала раздражительной, постоянно испытывала усталость, головокружение, ощущение кома в горле, «пощипывания» и подергивания в мышцах рук и ног. Сконцентрировалась на своем здоровье. Начала изучать медицинскую информацию в интернете. Примеряла на себя множество диагнозов. Неоднократно была консультирована известными специалистами, тщательно обследована и, не получив подтверждения очередному предполагаемому диагнозу, испытывала облегчение на короткое время. Но вскоре вновь продолжала поиск у себя разных болезней. Подобное состояние у пациентки продолжалось >1 года и разрешилось после курса лечения у психотерапевта. В апреле 2020 г., в условиях пандемии COVID-19, пациентка остро реагировала на сокращение дохода семьи, негативные новости из средств массовой информации и карантинные ограничения. Вновь стала отмечать снижение настроения, апатию, безрадостность, ухудшилась концентрация внимания, пропало желание что-либо делать, нарушился сон, появились навязчивые размышления о смысле жизни. На этом фоне в мае 2020 г. отметила появление высыпаний белесоватого цвета на слизистой оболочке полости рта и языке. В конце июня заметила высыпания на коже голени левой ноги. Иногда к вечеру появлялся зуд в местах высыпаний, сравнимый с комариным укусом. В конце июля высыпания появились на голенях, кистях и запястьях. Зуд стал ощущаться в местах высыпаний, но не на поверхности кожи, а внутри, глубоко под кожей, с трудом удерживалась от расчесов. Зуд беспокоил чаще вечером и ночью, при этом высыпания приобретали более насыщенный красновато-фиолетовый цвет. Обратилась к врачу, был поставлен диагноз КПЛ. Получила два курса гормональной терапии с краткосрочным эффектом.

В августе 2020 г. заболела COVID-19, диагноз был подтвержден ПЦР-тестом. Перенесла новость о заражении коронавирусом сначала достаточно спокойно. Лечилась на дому. Заболевание протекало с одышкой, высокой температурой, но без пневмонии (КТ-0) и других тяжелых осложнений. Однако на 6-й день болезни появились распространенные высыпания на бедрах, в районе гениталий, животе, спине. Появилась выраженная тревога по поводу высыпаний, которые были восприняты ей как косметический дефект. В течение 2 нед изоляции постоянно осматривала себя в зеркале. Количество высыпаний и яркость окраски увеличивались с каждым днем, при этом зуд преобладал в вечернее и ночное время, но имел терпимый характер. Пациентка интересовалась своим заболеванием в интернете, тщательно подбирала клинику для госпитализации.

В конце сентября 2020 г. обратилась в клинику дерматологии Сеченовского Университета. Узнав о необходимости непродолжительного ожидания госпитализации (3—4 дня), испытала сильный стресс, зуд в области высыпаний приобрел нестерпимый мучительный характер и продолжался еще в течение нескольких дней в стационаре, несмотря на массивную дерматотропную терапию, включающую инъекции глюкокортикостероидов в средних дозах.

Психический статус: выглядит в соответствии с возрастом. Астенического телосложения. Волосы чистые, собраны в пучок на затылке. На руках аккуратный маникюр. Одета опрятно в модную спортивную одежду. Держится демонстративно, нарочито непринужденно. Мимика выразительная. Почесывает кисти рук. Жалуется на подавленность, апатию, безрадостность, снижение концентрации, отстраненность от окружающих событий, навязчивый самоанализ, тревогу о будущем. Отмечает трудности засыпания и ранние пробуждения. Жалуется на нестерпимый зуд, с желанием расчесать, разодрать кожу, возникающий в местах высыпаний преимущественно в вечернее и ночное время и при эмоциональных нагрузках. Крайне обеспокоена негативными изменениями во внешнем облике в результате «уродующих» поражений кожи, распространение которых связывает с перенесенным COVID-19. Суицидальные мысли отрицает.

На фоне психотерапии, психофармакотерапии (флувоксамин 100 мг/сут; алимемазин 10 мг/сут) и базовой дерматотропной терапии состояние пациентки значительно улучшилось. Зуд полностью редуцировался, кожные высыпания также подверглись значительной редукции. Выровнялся фон настроения, нормализовался сон, купировались тревога и другие жалобы, вернулись бодрость, активность, работоспособность. Пациентке даны рекомендации по необходимости поддерживающей антидепрессивной терапии (флувоксамин 50 мг/сут) в течение полугода.

Обсуждение

Психическое состояние определяется тревожной депрессией с амплифицированным зудом и нозогенным социофобическим комплексом у личности драматического (B) кластера с отягощенным аффективным анамнезом (суициды у прадеда и деда по линии отца, депрессия у матери). В статусе отмечается отсутствие значимой нозогенной реакции на витальную угрозу коронавирусной инфекции при максимальной выраженности социальной тревоги по поводу косметического дефекта.

Диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство. Депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами.

Первые признаки КПЛ с постепенным развитием кожного процесса зафиксированы в период рекуррентной депрессии, спровоцированной глобальным негативным воздействием информационного и социального бремени пандемии COVID-19. Такие клинические соотношения коррелируют с данными о резком многократном росте случаев стрессогенного развития тревожно-депрессивных расстройств [8, 9] (включая лиц, имеющих таковые в анамнезе) [10], и в отдельных наблюдениях — манифестации КПЛ [11] в ситуации пандемии COVID-19.

Массивное распространение кожного процесса с умеренным зудом выявляется непосредственно на фоне неосложненного течения COVID-19. В литературе имеются указания как на прямое стрессогенное воздействие коронавирусной инфекции на развитие дерматоза, так и на более тесную нейробиологическую связь КПЛ с коронавирусной инфекцией. В одном из клинических исследований на модели COVID-19 рассматриваются вирусные инфекции как возможные триггеры в патогенезе КПЛ благодаря перекрестному реагированию активированных T-клеток с антигенами эпидермиса. Авторы предполагают присутствие РНК COVID-19 в коже больного КПЛ и постулируют необходимость дальнейших исследований для верификации и изучения связей КПЛ и COVID-19 [12].

Инфекция SARS-CoV-2 может представлять собой экзогенный антиген, запускающий воспалительный каскад. Было выявлено, что SARS-CoV-2 вызывает разнообразные иммунологические изменения, включающие как гуморальные, так и клеточные иммунные реакции. Лимфопения (особенно снижение уровня T- и NK-клеток) является частой находкой у пациентов, инфицированных COVID-19. Кроме того, другие исследования показали непропорциональную активацию и цитотоксичность CD8+ T-клеток, а также увеличение популяции клеток Th17 при COVID-19, которые играют ключевую роль в патогенезе КПЛ. Иммунологические изменения, вызванные SARS-Cov-2, аналогичны тем, что наблюдаются в патогенезе КПЛ, поэтому в долгосрочной перспективе может наблюдаться увеличение заболеваемости данной кожной патологией. Дерматологи должны проявлять бдительность в отношении подобных поражений кожи при ведении пациентов с COVID-19 [13].

Амплифицированный кожный зуд нестерпимого мучительного характера в нашем случае развился психогенно в постковидный период (по аналогии с данными о стрессогенном усилении интенсивности зуда у пациентов с кожными заболеваниями при COVID-19 [12]) и был успешно купирован при подключении психофармакотерапии и психотерапии. Вирусная инфекция была расценена нами как триггер в патогенезе рецидива дерматоза. Выявленные клинические взаимосвязи указывают на наличие как временной, так и синдромальной коморбидности КПЛ с амплифицированным зудом, COVID-19 и депрессии, что позволяет существенно оптимизировать оказание медицинской помощи на основе комплексного психосоматического подхода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.