Первые сообщения о новой коронавирусной инфекции COVID-19 появились в декабре 2019 г. в Китае, а уже 11 марта 2020 г. Всемирной организацией здравоохранения была объявлена пандемия. Основные проявления заболевания связаны с поражением легких и желудочно-кишечного тракта, нередко наблюдаются и неврологические симптомы [1].

Дети в меньшей степени подвержены заражению вирусом SARS-CoV-2, вызывающим COVID-19, по сравнению со взрослыми. Это связано с возрастными особенностями иммунного ответа, отсутствием вредных привычек, меньшим количеством контактов с другими людьми, низкой частотой сопутствующей патологии [2, 3]. Однако течение COVID-19 у детей изучено значительно меньше, чем у взрослых.

Цель работы — проанализировать неврологические проявления COVID-19 у детей (на примере Дюртюлинского района Республики Башкортостан) и провести краткий обзор литературы по данной проблеме.

Материал и методы

Авторами был проведен ретроспективный анализ медицинской документации лиц от 0 до 18 лет, с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19, проходивших обследование и лечение в период с 1 марта по 1 июля 2020 г. в Дюртюлинской центральной районной больнице. Представлено клиническое наблюдение ребенка с COVID-19, цефалгией и аносмией. Дополнительно был проведен обзор литературы по неврологическим проявлениям COVID-19 у детей с использованием баз данных Pubmed и Google Academia.

Результаты

В Дюртюлинском районе РБ на 1 июля 2020 г. численность детского населения составляет 12 742 человека. С 1 марта по 1 июля 2020 г. обследовано методом ПЦР 137 (1,1% от общего количества детей) контактных детей. Из них у 9 (0,07%) детей получен положительный результат на SARS-COV-2, а также 39 (0,3%) детей находятся в настоящее время под динамическим наблюдением участкового педиатра. Из 9 детей с COVID-19 8 человек были инфицированы в семейном очаге COVID-19 и 1 ребенок прибыл после санаторно-курортного лечения за пределами республики.

Среди подтвержденных случаев 5 (55,6%) пациентов были в возрасте младше 9 лет и 4 (44,4%) — в возрасте 9—18 лет. Респираторные симптомы наблюдались у 6 (66,7%) детей. Из них у 3 (33,3%) пациентов была субфебрильная температура, у 2 (22,2%) — симптомы поражения верхних дыхательных путей (заложенность носа, непродуктивный редкий кашель), у 1 (11,1%) ребенка — заложенность в ушах. Сочетание респираторной и неврологической симптоматики зарегистрированы у 3 (33,3%) детей — это потеря обоняния и/или вкуса, только у 1 из 3 пациентов отмечалась головная боль. У остальных 3 (33,3%) детей из 9 лабораторно подтвержденных пациентов с COVID-19 заболевание протекало бессимптомно. Случаев стационарного лечения по поводу COVID-19 в Дюртюлинском районе не было.

Лечение проводилось на дому в соответствии с временными рекомендациями по лечению новой коронавирусной инфекции Минздрава России, симптомы разрешились в течение 5—8 дней.

Клиническое наблюдение

У девочки Х., 7 лет, получен положительный результат анализа мазка из носа и зева на SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в связи с выявлением асимптомного носительства инфекции у отца, который сдал анализ в рамках скринингового исследования. Первые клинические симптомы у девочки появились на 3 сутки после получения положительного анализа в виде повышения температуры тела до субфебрильных цифр (37,2 °C). В последующие дни присоединились першение в горле, редкий сухой кашель, общая слабость и неврологические проявления: диффузная головная боль умеренной интенсивности и аносмия.

Девочка росла и развивалась соответственно возрасту. В анамнезе жизни — редкие простудные заболевания. Учится в первом классе. Находилась на дистанционном обучении.

При лабораторном исследовании в клиническом анализе крови отмечено незначительное снижение абсолютного числа лейкоцитов до 4,2·10⁹/ л (референсные значения 4,5—10·10⁹/л), остальные показатели были в пределах нормы. Состав мочи — без изменений. В биохимическом анализе крови уровень C-реактивного белка составил 5 мг/л (референсные значения 0—5 мг/мл). При проведении КТ легких очагово-инфильтративных изменений не выявлено.

В первые сутки заболевания проведен осмотр педиатром на дому. Состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Зев слегка гиперемирован. Миндалины не гипертрофированы. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Сердце — ритм правильный, учащен, тоны приглушены. ЧСС 104 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено. В неврологическом статусе отмечалась аносмия, без других очаговых симптомов. Менингеальных симптомов нет.

Назначено противовирусное, антибактерильное, общеукрепляющее лечение. На 7-е сутки от момента заболевания вся симптоматика, включая головную боль и аносмию, полностью разрешилась.

Обсуждение

Неврологические проявления COVID-19 могут развиваться в результате прямого вирусного повреждения структур центральной и периферической нервной системы, но чаще связаны с опосредованными механизмами — выраженной воспалительной реакцией («цитокиновый шторм»), гипоксией или метаболическими расстройствами. COVID-19 часто приводит к развитию гиперкоагуляции и может осложняться острыми нарушениями мозгового кровообращения. В литературе имеются сообщения об аутоиммунных поражениях нервной системы (синдром Гийена—Барре, острый рассеянный энцефаломиелит), которые могут развиваться наряду с COVID-19 или через непродолжительное время после ее разрешения. Несмотря на относительно большое число публикаций по неврологическим проявлениям COVID-19, данных по особенностям поражения нервной системы у детей при данной инфекции недостаточно [4]. В данной статье проведен краткий обзор литературы по неврологическим проявлениям COVID-19 у детей, а также представлены собственные данные.

Подробная клиническая картина COVID-19 у детей была описана W. Liu и соавт. Наиболее частые симптомы COVID-19 у детей были представлены редким кашлем, болью в горле, заложенность носа, утомляемостью, субфебрильной лихорадкой. В других источниках упоминаются головная боль, расстройство желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе, диарея). Единичные пациенты зарегистрированы с симптомами поражения нижних дыхательных путей (бронхитами, единичные случаи вирусной пневмонии) [5].

У детей COVID-19 обычно протекает легче, чем у взрослых, но в некоторых случаях развивается мультисистемный воспалительный синдром (МВС). Он напоминает болезнь Кавасаки и имеет черты септического шока. Предложены диагностические критерии МВС [6], согласно которым МВС диагностируется у детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет при наличии лихорадки в течение 3 и более дней и 2 из следующих симптомов:

— сыпь или двухсторонний негнойный конъюнктивит или признаки воспаления слизистых и кожи (ротовая полость, кисти, стопы);

— гипотензия или шок;

— признаки дисфункции миокарда, перикардит, вальвулит, патология коронарных артерий (включая данные эхо-кардиографии и изменения уровня тропонина/NT-proBNT);

— признаки коагулопатии (изменение уровня протромбина, протомбинового времени, повышение уровня D-димера);

— острые гастроэнтерологические симптомы (диарея, рвота, боли в животе).

Должен выявляться повышенный уровень маркеров воспаления, таких как СОЭ, C-реактивный белок, прокальцитонин, отсутствуют другие явные причины для септического воспаления, включая бактериальный сепсис, стрептококковый и стафилококковый шоковый синдромы, а также положительный анализ на COVID-19 (ПЦР, тест на антиген или серологическое исследование) или указания на контакт с пациентов с COVID-19.

По данным E. Dufort и соавт., наиболее частые неврологические симптомы МВС при COVID-19 включают головную боль, угнетение и спутанность сознания. Анализ по возрастным группам показал, что у детей до 6 лет неврологические проявления COVID-19 отмечались у 13%, в более старшей возрастной группе (6—18 лет) — у 38% [7].

В наблюдении O. Abdel-Mannan и соавт. у 4 из 27 детей с МВС наблюдались неврологические симптомы без типичных проявлений со стороны дыхательной системы. Эти симптомы включали головную боль, явления энцефалопатии, признаки поражения ствола мозга и мозжечка, мышечную слабость и гипорефлексию. На МРТ головного мозга у всех 4 пациентов было выявлено изменение сигнала от валика мозолистого тела. Исследование ЦСЖ было проведено у 2 пациентов и не выявило изменений его состава и РНК вируса SARS-CoV-2 по данным ПЦР. Электромиография выявила миопатические нарушения в исследуемых мышцах [8].

Ишемический инсульт — одно из осложнений COVID-19, связанное с гиперкоагуляцией, эндотелиальной дисфункцией или кардиальной патологией [2]. A. Schupper и соавт. описали 2 случая ишемического инсульта у детей 5 лет и 2 месяцев на фоне МВС. Инсульты протекали тяжело у обоих детей. Во первом случае инсульт привел к смерти мозга, во втором случае он осложнился геморрагической трансформацией и рефрактерным бессудорожным эпилептическим статусом. На момент публикации клинического наблюдения состояние второго ребенка оставалось тяжелым [9]. H. Ippolito-Bastidas и соавт. [10] наблюдали случай церебрального венозного тромбоза у девочки 13 лет с COVID-19. Курс внутривенного гепарина в дозе 10 ед/кг/час, затем 20 ед/кг/час, а также патогенетическая терапия позволили выписать пациентку из стационара через 24 дня без неврологического дефицита.

Вирусные менингоэнцефалиты при COVID-19 встречаются редко. В литературе имеются единичные описания таких случаев [11]. В частности, G. McAbee и соавт. представили краткое сообщение о менингоэнцефалите у 11-летнего ребенка с COVID-19. Заболевание проявилось астеническим синдромом, а затем — эпилептическим статусом, который потребовал назначения 4 противоэпилептических препаратов. Симптомов со стороны органов дыхания не отмечалось. Связь неврологических проявлений с COVID-19 подтверждалась положительным результатов ПЦР на SARS-CoV-2 в ЦСЖ. Однако, достоверность лабораторных данных вызывает сомнения. В ЦСЖ был выявлен цитоз: 921 эритроцит и 18 лейкоцитов (8% — нейтрофилы) в 1 мкл, что может свидетельствовать о ее контаминации попутной кровью, что в свою очередь могло привести к ложноположительному результату ПЦР ЦСЖ на РНК SARS-CoV-2. Нельзя исключить, что у ребенка имела место инфекционно-токсическая энцефалопатия вследствие МВС. Полное выздоровление наступило в течение 6 дней [12].

Аутоиммунные осложнения COVID-19 в основном представлены различными формами синдрома Гийена—Барре, реже — острым рассеянным энцефаломиелитом. В настоящее время описаны десятки случаев синдрома Гийена—Барре у взрослых и единичные случаи у детей. M. Khalifa и соавт. опубликовали наблюдение синдрома Гийена—Барре у ребенка 11 лет с нижним вялым парапарезом, который развился через 20 дней после появления респираторной симптоматики. Электронейромиография продемонстрировала демиелинизирующий тип поражения периферических нервов [13]. C. Frank и соавт. описали случай острой аксональной моторной полинейропатии у ребенка 15 лет с восходящим тетрапарезом. Неврологическая симптоматика развилась через примерно 1 нед после появления признаков инфекционного процесса [14]. В обоих случаях было проведено лечение иммуноглобулином человека нормальным с выраженным положительным эффектом в первом случае и умеренным — во втором [13, 14].

Таким образом, COVID-19 у детей отличается более мягким течением, чем у взрослых, но также может приводить к неврологическим осложнениям. Проанализированные случаи заражения вирусом SARS-CoV-2 детей в Дюртюлинском районе Республики Башкортостан характеризовались нетяжелым течением с минимальными неврологическими проявлениями в виде аносмии/агевзии и цефалгии у трети пациентов, что соответствует данным мировой литературы. В редких случаях у детей может развиваться МВС, сопровождающийся развитием общемозговых симптомов (нарушение сознания, головная боль) и острыми нарушениями мозгового кровообращения. Прямое инфекционное поражение периферической нервной системы и мышц у детей при COVID-19 мало изучено и может быть представлено аносмией и легкими миопатическими изменениями. Параллельно с COVID-19 или непосредственно после него могут наблюдаться аутоиммунные осложнения в форме синдрома Гийена-Барре. Несмотря на единичные сообщения о развитии вирусного менингоэнцефалита при COVID-19, возможность прямого вирусного поражения центральной нервной системы при этой инфекции пока вызывает сомнения. Необходимы дальнейшие исследования в данном направлении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.