Распространенность сахарного диабета (СД) в современном мире продолжает неуклонно возрастать, что сопровождается увеличением частоты развития микро- и макрососудистых осложнений. Согласно актуальным данным Международной федерации СД, в 2019 г. граспространенность СД во всем мире достигла 9,3%, что составило 463 млн человек. Далее, по прогнозам экспертов, это число увеличится на 25% к 2030 г. и составит 578 млн человек, а к 2045 г. число заболевших достигнет 700 млн [1]. При этом отмечается более высокая распространенность СД в городах (10,8%), чем в сельской местности (7,2%), и в странах с высоким уровнем дохода (10,4%), в сравнении со странами с низким уровнем дохода (4,0%). Важным фактом является то, что каждый второй человек, живущий в современном мире с СД, не знает о своем заболевании. Ежегодное пополнение числа больных СД происходит за счет конверсии предиабетических нарушений углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе в сочетании или без нарушенной гликемии натощак) в СД. Распространенность предиабета в мире, согласно прогнозам экспертов, к 2030 г. составит 8,0% (454 млн человек) и 8,6% (548 млн человек) к 2045 г. [1].

В России, как и во многих других странах, также отмечается значительный рост распространенности СД, преимущественно за счет увеличения больных СД 2-го типа (СД2). Согласно данным Федерального регистра СД, темпы ежегодного прироста заболевших СД2 в России составляют около 250—300 тыс. человек. Актуальные данные по численности пациентов с СД на 01.01.19 — 4 584 575 человек, что составляет 3,12% от всего населения России, из них заболевших СД2 — 4,24 млн человек. Таким образом, согласно данным регистра, за прошедшие 20 лет численность пациентов с СД в России выросла в 2,2 раза [2]. Однако следует отметить, что полученные данные не отражают истинных масштабов распространенности СД в России, учитывая, что в регистр попадают только подтвержденные случаи заболевания. Проведенное крупное национальное эпидемиологическое исследование NATION продемонстрировало, что доля не выявленных случаев заболевания СД2, а значит и не попавших в регистр, в России составляет около 54% [3].

Таким образом, истинная распространенность СД2 в нашей стране может быть фактически в 2 раза больше, чем включенная в регистр, и оценивается экспертами как 8—9 млн заболевших [3]. Полученные результаты подчеркивают необходимость проведения активного скрининга СД, особенно в группах риска его развития, а также раннего выявления микро- и макрососудистых осложнений, которые начинают формироваться до момента установления диагноза, в том числе на этапе предиабета.

Факторами риска развития СД являются:

— возраст 45 лет и старше;

— избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥25 кг/м²);

— семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД2);

— привычно низкая физическая активность;

— нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;

— гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе;

— артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия);

— холестерин ЛВП ≤0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥2,82 ммоль/л;

— синдром поликистоза яичников;

— наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

На сегодняшний день описаны патогенетические механизмы, которые способствуют раннему развитию микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с углеводными нарушениями и висцеральным ожирением [4]. Основные моменты патогенеза сосудистых повреждений связаны с развивающейся инсулинорезистентностью и гипергликемией, объединяющих пути прогрессии атеросклероза, артериальной гипертензии, протромботических и провоспалительных нарушений, а также СД2 [4, 5].

Таким образом, СД2 является значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых (ССЗ) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), учитывая растущую в современном мире распространенность состояний, предшествующих развитию СД2, таких как ожирение и предиабет, в том числе у детей и молодых людей [6].

Согласно полученным из регистра данным, у пациентов с СД2 отмечается более высокий риск развития ЦВЗ, чем ССЗ, в том числе отмечается возрастание доли ишемического инсульта (ИИ), который является одной из ведущих причин смерти и инвалидизации пациентов с СД2 [2, 7]. Также было показано, что сама продолжительность СД2 увеличивает риск развития ИИ, при этом каждый год болезни диабетом дополнительно увеличивает риск на 3%, а длительно существующая гипергликемия влияет на размер и количество очагов ИИ, а также ухудшает процесс восстановления после инсульта [7—10]. Проведенный анализ связи между наличием СД2 и развитием первого ИИ некардиоэмболического генеза показал, что шансы возникновения первого ИИ у пациентов с СД2 в 18 раз выше, чем у лиц без такового [11]. В недавно опубликованном проспективном наблюдении за пациентами, перенесшими первый ИИ, было показано, что СД2 также является важным фактором риска раннего развития повторного ИИ, в том числе у пациентов среднего возраста [12].

Помимо острых нарушений мозгового кровообращения в структуре ЦВЗ у пациентов с СД2 наблюдаются хронические формы, связанные с нарушением функционирования нейроваскулярных единиц. Патогенетические механизмы, обусловливающие хроническое повреждение нервной ткани при СД2 включают: снижение темпов процесса нейропластичности, нарушения функционирования гематоэнцефалического барьера, развитие окислительного стресса и воспаления, неблагоприятное влияние острой гипогликемии и хронической гипергликемии, а также центральную инсулинорезистентность [13, 14]. В совокупности эти повреждающие механизмы через эффекты гипоксии, окислительного стресса и ишемии могут приводить к быстрому апоптозу нейронов и развитию когнитивных, эмоциональных и двигательных нарушений, влияя на работоспособность и ухудшая качество жизни больных СД2. На сегодняшний день установлено, что СД2 является важным фактором риска когнитивных нарушений, вплоть до деменции [14—16].

Несмотря на то что контроль за уровнем гликемии у пациентов с СД2 является одной из приоритетных целей эффективной терапии, проведенные клинические исследования не показали положительного влияния более интенсивной сахароснижающей стратегии на риск развития ЦВЗ и деменции по сравнению со стандартной терапией СД2. Однако в настоящее время известны эффекты отдельных антигипергликемических препаратов, показавших свое положительное влияние на состояние когнитивных функций у пациентов с СД2; в основном данные эффекты получены у представителей группы инкретиновых препаратов, таких как эксенатид, лираглютид и ситаглиптин [14]. Следует отметить, что данные эффекты описаны в нескольких небольших по числу участников наблюдениях, и пока не получили широкого подтверждения в реальной клинической практике или в спланированных контролируемых исследованиях, однако перспективность этого направления не подвергается сомнению.

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости СД2, связанный, с одной стороны, с распространенностью в современной популяции неблагоприятных стереотипов в повседневном питании (так называемая «вестернизация»), ожирения и низкой физической активности у молодых людей, а с другой, — с увеличением ожидаемой продолжительности жизни, уже привел к увеличению распространенности ЦВЗ, связанных с диабетом во всем мире за последние годы. По мнению экспертов, эта тенденция сохранится в ближайшие десятилетия [6—10, 17].

Учитывая многокомпонентный патогенез повреждений нервной системы при СД2 и отсутствие достоверного и достаточного влияния сахароснижающей терапии, даже в сочетании с другими этиотропными препаратами (антигипертензивными, гиполипидемическими, антитромбоцитарными и др.) на улучшение состояния когнитивных функций, пациентам с СД2 и ЦВЗ необходимо рекомендовать традиционную патогенетическую терапию. Так, с целью улучшения состояния когнитивных функций пациентам могут быть рекомендованы различные виды деятельности, стимулирующие когнитивную и двигательную активность: чтение, изучение иностранных языков, решение кроссвордов и судоку, а также упражнения, улучшающие мелкую моторику и подвижность, лечебно-оздоровительная гимнастика под контролем специалиста и ежедневные прогулки на свежем воздухе. Сочетание немедикаментозных методов с применением лекарственных средств, доказавших свою эффективность в отношении коррекции проявлений ЦВЗ, является оптимальной стратегией ведения таких пациентов [17, 18].

Наиболее часто применяемым лекарственным средством у пациентов с ЦВЗ является цитиколин (нейпилепт), включающий холин и цитидин, соединенные дифосфатным мостиком. Известно, что в синтезе основного фосфолипида нейрональных мембран (фосфатидилхолин) цитиколин является важным компонентом, при этом одновременно выступая и донором холина, стимулируя ацетилхолинергическую нейротрансмиссию, тем самым улучшая состояние когнитивных функций. Результаты многочисленных исследований подтверждают положительные эффекты терапии цитиколином у пациентов с ЦЗВ, в том числе с СД2, на состояние памяти, внимания и нарушений поведения, он также способен улучшать процессы восстановления и снижать степень инвалидизации после инсульта в сочетании с хорошей переносимостью терапии [19, 20].

Учитывая, что процессы образования свободных радикалов и окислительный стресс являются важными этапами формирования повреждения нервной системы, связанного с развитием гипоксии и ишемии, важное место в патогенетической терапии занимают препараты с антиоксидантным и антигипоксантным эффектами. Основным и хорошо изученным препаратом в данном терапевтическом направлении является этилметилгидроксипиридина сукцинат (нейрокс) с доказанными эффектами мембранопротекции, антиоксидантными и антигипоксантными свойствами. Описаны его положительные эффекты у пациентов с ЦВЗ, в том числе на фоне углеводных нарушений (инсулинорезистентности, метаболического синдрома и СД2), связанные с улучшением памяти и внимания, а также его противотревожное, антиастеническое и вегетотропное действие, оказывающие положительное влияние на качество жизни пациентов [17, 18, 21, 22].

Однако, если рассматривать ЦВЗ как проявление целого комплекса нарушений, приводящих к изменению функционирования нейроваскулярной единицы, то необходимо предпринимать терапевтические действия более широкого спектра, способствующие максимальному восстановлению полученных повреждений. Таким образом, возможно комплексное применение препаратов, сочетающих необходимые терапевтические эффекты (нейропротекция, мембранопротекция, нейромедиаторная регуляция и др.), а также дополняющие действие друг друга, может быть обоснованной стратегией в условиях развития ЦВЗ на фоне множества повреждающих факторов, в том числе, СД2 [16—18].

Возможности применения такой лечебной стратегии были подробно изучены в ряде клинических наблюдений, показавших эффективность комплексной терапии ЦВЗ препаратами нейпилепт и нейрокс, назначенных одномоментно [22—26]. Такое сочетание препаратов привело к усилению антиоксидантного и нейропротективного эффектов за счет влияния лекарственных средств на эндогенную антиоксидантную систему — глутатиона и глутатион-редуктазы, супероксиддисмутазы, а также на более эффективное восстановление нейрональных мембран и их свойств [23].

В одном из исследований, после проведения курса комбинированной терапии препаратами нейрокс и нейпилепт у пациентов с хроническими ЦВЗ отмечалось значимое увеличение количества фосфолипидов в составе мембран клеток крови, что сопровождалось дополнительным накоплением α-токоферола на мембранной поверхности этих клеток, являющегося мощным эндогенным антиоксидантом. Полученные результаты дали возможность исследователям сделать вывод о важном свойстве нейропротективного и антиоксидантного синергизма назначенных лекарственных средств, свидетельствующем в пользу их комплексного использования [24]. Дальнейшее изучение эффективности применения препаратов нейрокс и нейпилепт в комбинации у пациентов ЦВЗ и когнитивными нарушениями показало достоверное улучшение как основных когнитивных функций, так и общего состояния пациентов. Дополнительное измерение активности фермента эндогенной антиоксидатной защиты — супреоксиддисмутазы, в случае одновременного применения обоих препаратов, показало значимо большую величину в сравнении с применением этих лекарственных средств по отдельности. Исследователи применяли препараты в течение 3 мес в следующих дозах: нейпилепт раствор питьевой 1000 мг (10 мл), нейрокс таблетки 250 мг (2 таблетки) дважды в день [25].

Следует отметить, что во всех процитированных исследованиях применение комбинации препаратов нейрокс и нейпилепт сопровождалось улучшением общего состояния у пациентов с ЦВЗ, снижением выраженности основных жалоб и хорошей переносимостью.

Таким образом, своевременное применение синергичной комбинированной терапии препаратами нейрокс и нейпилепт оказывает благоприятное патофизиологическое воздействие на основные механизмы развития повреждения нервной системы у пациентов с ЦВЗ, в том числе и в сочетании с СД2, значимо улучшая клиническое состояние и качество жизни пациентов, что сочетается с хорошей переносимостью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.