Введение

У женщин в постменопаузе возрастает риск развития сердечно-сосудистых (ССЗ) и некоторых других неинфекционных заболеваний. Эти изменения могут быть обусловлены в том числе гендерными особенностями. Важным, но нередко упускаемым фактором риска является история гипертензивных расстройств во время беременности (ГРБ), особенно гестационная гипертензия, которая с недавних пор признана фактором риска развития гипертонической болезни наряду с преэклампсией.

Цель обзора — проанализировать системное влияние ГРБ на дальнейшее развитие ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний, рассмотреть возможности снижения бремени хронических заболеваний и улучшения качества жизни женщин в постменопаузе.

Материалы и методы

Проведен анализ публикаций из базы PubMed за 2010—2025 гг.

Результаты

Согласно данным амбулаторных наблюдений, женщинам чаще устанавливают диагноз артериальной гипертонии (АГ), они чаще получают лечение, но не всегда дают хороший ответ на антигипертензивную терапию [1]. Распространенность сахарного диабета 2 типа выше у мужчин, но у женщин чаще развиваются осложнения, связанные с сахарным диабетом, поскольку традиционные факторы риска, такие как метаболические расстройства и курение, оказывают на них более пагубное влияние в отношении осложнений ССЗ и их неблагоприятных исходов [2, 3]. У женщин с АГ в постменопаузе отмечена более высокая частота гипертрофии левого желудочка, чем у женщин в пременопаузе и мужчин того же возраста. Это объясняет более высокую распространенность хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса у женщин, чем у мужчин [1]. По сравнению с мужчинами у женщин чаще развивается ожирение, его распространенность также увеличивается с возрастом [4]. Наконец, у женщин с острым коронарным синдромом реже наблюдается инфаркт миокарда (чаще — нестабильная стенокардия), но при этом наблюдается более высокая внутрибольничная летальность от сердечно-сосудистых катастроф, чем у мужчин [5].

Известно, что защита эндогенного эстрогена в репродуктивном возрасте теряется примерно через 10 лет после наступления менопаузы. Кроме того, менопаузальный переход связан с изменениями в составе тела (абдоминальным ожирением), инсулинорезистентностью, активацией профибротических процессов [2]. Около 5—10% всех случаев беременности осложняются гипертензивными расстройствами, и у женщин, перенесших их, в последующем отмечаются более высокие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности по сравнению с женщинами, чья беременность протекала без гипертензии [6].

Гипертензивные расстройства во время беременности — это группа патологических состояний, так или иначе связанных с повышением уровня артериального давления (АД) женщины: систолического — ≥140 мм рт.ст., диастолического — ≥90 мм рт.ст., определенного как среднее в результате как минимум двух измерений, проведенных на одной руке [7]. Выделяют следующие формы гестационных гипертензивных расстройств.

Хроническая артериальная гипертензия — регистрируется либо до беременности, либо в случае выявления до 20 нед беременности.

Гестационная артериальная гипертензия — артериальная гипертензия, установленная после 20 нед беременности, без значительной протеинурии.

Преэклампсия — определяется как мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и полиорганной/полисистемной дисфункцией или недостаточностью.

Эклампсия — это приступ судорог (или серия приступов) на фоне преэклампсии любой степени тяжести или возникший внезапно (в 30% случаев) [7].

Преэклампсия по сути не является стадией гестационной гипертензии, но представляет собой грозное осложнение неконтролируемого повышения уровня АД во время беременности [8, 9]. До 50% женщин с гестационной гипертензией со временем сталкиваются с преэклампсией, особенно если гипертензия диагностирована до 32 нед беременности [8].

Механизм гестационной гипертензии/эклампсии

Основной механизм развития преэклампсии — маточно-плацентарная ишемия. К развитию ишемии предрасполагают различные факторы, из которых ведущим является нарушение имплантации трофобласта в децидуализированный эндометрий [10]. В норме трофобласт, проникая в децидуальный слой эндометрия, инициирует ремоделирование спиральных артерий. Этот процесс сопровождается апоптозом гладкомышечных клеток и эндотелия артерий с последующей их заменой фибриноидным материалом. В результате снижается резистентность спиральных артерий и увеличивается скорость кровотока, что необходимо для адекватной перфузии плаценты [11]. При патологических условиях процессы ремоделирования нарушаются, что приводит к формированию узких, неремоделированных сосудов, сохраняющих мышечную оболочку, чувствительную к вазоконстрикторам. Кроме того, такие патологически измененные спиральные артерии подвержены атерозу, и это еще больше уменьшает их просвет. Атероз, являясь специфическим для спиральных артерий аналогом атеросклероза, усугубляет ишемию плаценты [10].

Ишемия плаценты приводит к увеличению содержания циркулирующих в крови антиангиогенных факторов, таких как растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 (sFlt-1) и растворимый эндоглин (sEng). Доказано, что sFlt-1 связывает и снижает уровень фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и плацентарного фактора роста (PIGF), которые играют ключевую роль в поддержании нормального функционирования эндотелия. Их дефицит приводит к эндотелиальной дисфункции [12, 13]. В свою очередь растворимый эндоглин (sEng) как клеточный корецептор способен связывать трансформирующий фактор роста (TGF), который в нормальных условиях регулирует миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток. Эндотелиальная дисфункция сопровождается снижением выработки вазодилататоров, нарушением нейтрализации провоспалительных цитокинов, а также повышением уровня аутоантител к рецептору ангиотензина I типа (AT1R), эндотелина-1 и активных форм кислорода в плаценте [14]. Повышенный уровень AT1R усиливает чувствительность сосудов к ангиотензину II [15]. В совокупности с активацией симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), усиление которой также обусловлено увеличением во время беременности уровня эстрогена, эти изменения обусловливают развитие гипертензии [14, 16, 17]. В одном из исследований доказано, что у женщин с преэклампсией нарушен баланс стероидных гормонов, таких как эстрадиол, прогестерон и тестостерон. Это приводит к дополнительной вазоконстрикции [18]. Активные формы кислорода в свою очередь вызывают окислительный стресс, дополнительно ухудшая функцию эндотелия [13]. Более того, те же патогенетические механизмы вызывают поражение печени, почек и нервной системы, что в дальнейшем приводит к системной органной дисфункции [19, 20]. Современные исследования показывают, что нарушение сигнальных путей VEGF/sFlt-1 играет ключевую роль в ухудшении клубочковой фильтрации. Дисбаланс проангиогенных и антиангиогенных факторов приводит к повреждению как подоцитов, так и эндотелия, что предрасполагает к нарушению фильтрационного барьера и развитию протеинурии [21].

Гипертензивные расстройства во время беременности и сердечно-сосудистые заболевания

Американская кардиологическая ассоциация с 2011 г. включает преэклампсию в перечень независимых факторов риска развития ССЗ у женщин [22]. В европейских рекомендациях также отмечена необходимость неопределенно долгого регулярного мониторинга уровня АД и метаболических показателей после беременности у женщин с преэклапсией в анамнезе [23]. Факторами риска развития ССЗ являются не только преэклампсия и эклампсия, но и гестационная (транзиторная) гипертензия. Ранее гестационная гипертензия считалась доброкачественным преходящим состоянием, однако новые данные опровергают это представление [24]. Выявление нового фактора риска произошло благодаря проведению крупных проспективных исследований. Например, в одном из исследований с участием более 58 000 женщин получены данные о том, что женщины, у которых во время первой беременности диагностирована гестационная гипертензия, характеризовались более высоким риском развития стойкой артериальной гипертензии по сравнению с женщинами, у которых во время беременности не было данной патологии [25]. У женщин с ГРБ в анамнезе имеются значительно более высокие шансы на развитие в пожилом возрасте хронической артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности по сравнению с женщинами без ГРБ в анамнезе. Кроме того, женщины, перенесшие ГРБ, подвергаются самому высокому риску заболеваний и смерти в отсроченном периоде после беременности по сравнению с женщинами без ГРБ [6, 26]. Когда пациенток с гестационной гипертензией сравнивали с женщинами с преэклампсией, риск ССЗ был сопоставимым, а если гипертензивное расстройство возникало при повторных беременностях, риск кардиоваскулярных осложнений возрастал [26, 27].

В настоящее время представлено достаточное количество исследований, в которых изучена связь между ГРБ и тем или иным ССЗ [25, 26, 27]. В крупнейшем метаанализе, включающем в общей сложности 6,4 млн женщин, продемонстрировано четырехкратное увеличение риска развития ишемической болезни сердца и двукратное — сердечной недостаточности у женщин с ГРБ [28, 29]. Показана статистически значимая связь между преэклампсией и ишемическим инсультом [30]. Выявлена закономерность: чем раньше начались ГРБ и чем тяжелее их формы, тем сильнее неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему женщины [31]. Отмечено, что после перенесенных ГРБ у женщин чаще развиваются хронические заболевания, такие как эссенциальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз периферических артерий и сердечная недостаточность [31—33].

Важно, что во многих исследованиях предполагается наличие связи между ГРБ и синдромом преждевременного сосудистого старения, так как у женщин с таким анамнезом раньше возникают ССЗ [26, 27]. Признано, что преэклампсия и гестационная гипертензия связаны с эндотелиальной дисфункцией [34, 35], но результаты исследований не всегда однозначны. Так, в исследовании H. Miller и соавт. (2024) показано, что у женщин с предшествующим гипертоническим расстройством во время беременности был более высокий риск развития ССЗ и повышения уровня АД в течение нескольких лет после родов, но не наблюдалось более выраженной эндотелиальной дисфункции или субклинического атеросклероза [32]. Таким образом, детальные патофизиологические механизмы ускоренного развития ССЗ вследствие процессов, происходящих в организме беременной с ГРБ и связанных с общими факторами риска, еще должны быть изучены. Интересно, что, помимо хронических неинфекционных заболеваний, обнаружено, что у женщин с ГРБ имеется более чем двукратный риск смерти из-за инфекционных, респираторных и нервных заболеваний [26]. Это заставляет задуматься о наличии сложного влияния гипертонических расстройств во время беременности и необходимости учитывать в будущих исследованиях возможные системные механизмы.

Важно также обратить внимание на следующее противоречие: ГРБ и ранняя менопауза связаны с повышенным риском развития ССЗ, но друг с другом они связаны обратно пропорционально. В одном исследовании ГРБ ассоциированы с поздней менопаузой [36], а в другом — история ГРБ не связана с возрастом наступления менопаузы [37]. Доказано, что хроническая гипертензия во время беременности приводит к повышенному риску будущего развития ССЗ, но некоторые исследования показывают, что эффективное управление гестационной гипертензией на протяжении всей беременности с помощью диеты или лекарств может немного снизить этот риск [38]. Вопросы заместительной гормональной перименопаузальной терапии не являются целью данного обзора, но отметим необходимость персонализированного подхода к пациентке с учетом соматических рисков [39].

Гипертензивные расстройства во время беременности и сахарный диабет 2 типа

Согласно исследованию, проведенному в рамках Women’s Health Initiative, у женщин с историей гипертензивных осложнений беременности отмечены повышенные шансы на развитие диабета по сравнению с теми, у кого таких осложнений не было [40]. Это, возможно, связано с механизмом самих гипертензивных расстройств, а именно с эндотелиальной дисфункцией [41, 42]. Следовательно, гипертензивные заболевания беременности являются важным фактором предрасположенности к нарушению углеводного обмена и служат основанием для долгосрочного наблюдения за состоянием здоровья женщин.

Гипертензивные расстройства беременности как фактор риска хронической болезни почек в постменопаузе

Наличие ГРБ увеличивает вероятность развития хронической болезни почек (ХБП) даже после корректировки на возраст, индекс массы тела и другие факторы [43]. По разным данным, у женщин с повышением уровня АД при беременности риск развития ХБП на протяжении всей жизни увеличивался в 2—5 раз [44, 45]. У женщин с ГРБ выявлено существенное снижение измеренной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 4,66 мл/мин/1,73 м² по сравнению с женщинами, имевшими нормотензивную беременность. Вероятность снижения СКФ до уровня <60 мл/мин/1,73 м² была в 2,09 раза выше у женщин с ГРБ [45]. Ожирение до беременности усиливало ассоциацию между ГРБ и развитием ХБП [44]. У женщин, «входивших» в беременность с избыточной массой тела, чаще регистрировались альбуминурия и повышенное соотношение альбумин/креатинин в моче (≥30 мг/г), что является ранним маркером почечного повреждения. При этом даже с учетом традиционных факторов риска (возраст, индекс массы тела, диабет, курение) ГРБ оставались значимым независимым предиктором развития ХБП. Таким образом, полученные данные подчеркивают необходимость долгосрочного мониторинга почечной функции у женщин с ГРБ, особенно у женщин с дополнительными метаболическими нарушениями [45].

Заключение

В данном обзоре отмечена актуальность диспансерного наблюдения за женщинами с гестационной гипертензией после родоразрешения и купирования «транзиторного» фактора: он уже не считается доброкачественным и признан значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, так как имеет долгосрочные последствия. Необходим долгосрочный мониторинг женщин, перенесших гипертензивные расстройства во время беременности, до наступления менопаузы. Большое значение имеет разработка персонализированных стратегий профилактики не только сердечно-сосудистых, но и других хронических неинфекционных заболеваний.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Джиоева О.Н.; сбор и обработка материала — Яровой П.А.; написание текста — Андрусик Д.К., Яровой П.А., Джиоева О.Н.; научное редактирование — Драпкина О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Dzhioeva O.N.; data collection and processing — Iarovoi P.A.; text writing — Andrusik D.K., Iarovoi P.A., Dzhioeva O.N.; scientific editing — Drapkina O.M.