Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества, а также одной из ведущих причин смертности и инвалидизации населения [1—4].
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений ЧМТ является формирование когнитивных нарушений, которые возникают в 70—100% случаев в зависимости от степени тяжести травмы [5, 6]. В то же время сохранность когнитивных функций в значительной мере определяет социально-бытовую адаптацию пациентов и их качество жизни, улучшение которого является основной и конечной целью любого реабилитационного процесса.
Несмотря на усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с когнитивными расстройствами, в том числе и у пациентов с ЧМТ, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения, в связи с чем поиск путей совершенствования терапии пациентов, перенесших ЧМТ и имеющих когнитивные расстройства, представляется чрезвычайно важным.
Существует ряд методов, доказавших эффективность при коррекции познавательных расстройств после очагового повреждения головного мозга в результате инсульта [7, 8], однако реабилитация при когнитивных нарушениях после ЧМТ имеет ограниченные доказательства эффективности. Несмотря на все свое разнообразие, большинство заданий для когнитивной тренировки опираются на вербально организованный материал, так как речь является важнейшей интегративной функцией высшей психической деятельности и способствует реализации различных познавательных процессов [9—11]. Наличие речевой патологии приводит к усугублению когнитивного дефицита, затруднению оценки и восстановления когнитивных функций пациента. Наличие когнитивных нарушений в свою очередь приводит к затруднению процесса речевой реабилитации. В связи с этим большой интерес представляет поиск новых путей для восстановления когнитивных функций посредством функциональной стимуляции речевых центров головного мозга.
В различных областях современной медицины большое внимание уделяется разработке новых, модернизированных методов лечения, доступных пациенту и облегчающих работу медицинского персонала. В настоящее время одним из наиболее перспективных методов когнитивной реабилитации является использование компьютерных стимулирующих программ, построенных на принципе биологической обратной связи. Объясняется это тем, что данный метод имеет ряд преимуществ — доступность для больных с тяжелыми двигательными нарушениями, не требует участия специализированного персонала (нейропсихолог и др.). Возможность использовать метод в домашних условиях способствует значительному снижению затрат на восстановление высших психических функций.
Цель исследования — оценить эффективность компьютерных стимулирующих программ в коррекции посттравматических когнитивных нарушений у пациентов с сопутствующей афазией.
Материал и методы
В исследование были включены 32 пациента в промежуточном и резидуальном периоде ЧМТ средней и тяжелой степени в возрасте от 18 до 59 лет с выраженными когнитивными расстройствами (легкая деменция, по результатам обследования с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) — 20—24 балла) в сочетании с афазией легкой степени.
В исследование были включены пациенты без тяжелой соматической патологии, нарушений зрения и слуха, без тяжелых речевых расстройств по данным осмотра логопеда и шкалы Вассермана (до 20 баллов), без тяжелых эмоционально-волевых нарушений по Госпитальной шкале тревоги и депрессии, праворукие по результатам проведения опросника Аннет, впервые перенесшие ЧМТ, без активной эпилепсии и эпилептиформных изменений на электроэнцефалограмме, без выраженных нарушений ликвородинамики.
Все пациенты были рандомизированы в три группы методом слепых конвертов:
1. Пациенты 1-й группы (n=11) в дополнение к медикаментозной терапии, занятиям двигательной реабилитацией получали курс когнитивной реабилитации с использованием компьютерных программ неспецифической когнитивной коррекции «Нейротехнологии+».
2. Пациенты 2-й группы (n=9) получали курс медикаментозной терапии, курс двигательной реабилитации и курс когнитивной реабилитации с использованием авторского комплекса программ VerbalCOG.
3. Пациенты 3-й группы (n=12) получали курс стандартной медикаментозной терапии и двигательной реабилитации.
Пациенты в группах с когнитивным воздействием получали занятия по схеме: 10 занятий ежедневно продолжительностью до 30 мин.
При этом у пациентов всех трех групп логопедическая реабилитация не проводилась ввиду тяжести речевых нарушений (легкая афазия, пациенты не были включены в группу речевой реабилитации).
Всем пациентам было проведено нейропсихологическое обследование с помощью оценочных шкал, таких как таблица Шульте, КШОПС, Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД), тест «Рисование часов», тест «Литеральные ассоциации», тест «Категориальные ассоциации», тест «10 слов», Госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала Вассермана, а также оценка право- и леворукости с использованием опросника Аннет.
Спектр речевых нарушений у пациентов в исследовании распределился следующим образом: изолированная эфферентная моторная афазия отмечалась в большей части случаев — у 13 (28,3%) пациентов, комплексная моторная (эфферентная и афферентная) афазия отмечалась у 11 (23,9%) пациентов, динамическая афазия — у 2 (4,3%) пациентов, комплексная сенсорная афазия — у 4 (8,7%) пациентов, акустико-мнестическая афазия — у 10 (21,7%) пациентов, оптико-мнестическая афазия — у 2 (4,3%) пациентов, семантическая афазия — у 4 (8,7%) пациентов. Следует подчеркнуть, что изолированная афферентная афазия не была выявлена по данным осмотра логопеда ни у одного пациента в исследовании.
Как следует из полученных данных, спектр речевых расстройств при ЧМТ был сопоставим с таковым при цереброваскулярной патологии [11].
Методами реабилитации, используемыми в исследовании, явились 2 типа компьютерных стимулирующих программ. Первый представлен комплексом компьютерных программ «Нейротехнологии+», действие которых направлено на стимуляцию таких корковых функций, как предметный и оптико-пространственный гнозис, счет, память, исполнительные функции и т.д. Комплекс был разработан в 2011—2013 гг. на базе кафедры нервных болезней КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. В ряде работ комплекс программ уже доказал эффективность в восстановлении когнитивных нарушений сосудистого генеза [7, 8].
Второй метод реабилитации, использованный в исследовании, представлен пакетом компьютерных программ VerbalCOG, действие которых направленно на функциональную стимуляцию речевых доменов головного мозга. Метод был разработан на кафедре нервных болезней с курсом медицинской реабилитации последипломного образования КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого совместно с логопедами ФГБУ «ФСНКЦ ФМБА России» (Красноярск). Авторский метод когнитивной коррекции построен на принципе биологической обратной связи, состоит из 8 блоков заданий, каждый из которых воздействует на определенный речевой домен головного мозга [12]. В 2018 г. был получен патент РФ «Способ коррекции когнитивных нарушений после черепно-мозговой травмы»1.
Комплекс включает в себя:
1. Моторный домен. В полноэкранном режиме пациенту представлена картинка, исходя из характерного симптома расстройства речи (нарушение экспрессивной и артикуляционной речи, письма и чтения), а также в зависимости от степени тяжести расстройств, ему предлагается выбрать правильно написанное слово из предложенных ниже вариантов, вставить в слово пропущенную букву, предложенную под картинкой, или самостоятельно составить слово из имеющихся букв.
2. Амнестический (акустико- и оптико-мнестический) домен. Исходя из ведущего дефекта речи, разработана игра, в которой пациенту предлагается к изображенной на мониторе компьютера картинке подобрать название. Слова к картинке приведены под ней, лишь одно является верным. С увеличением степени сложности задания количество слов возрастает.
3. Акустико-гностический (сенсорный) домен. На экране появляется два изображения. Они могут кардинально отличаться по смыслу и цветовой гамме друг от друга или быть схожими, это зависит от уровня задания. Пациенту предлагается выбрать картинку к озвучиваемому словосочетанию или тексту.
4. Семантический домен. Пациенту предлагается сопоставить начало и конец предложения, подобрать нужное по смыслу окончание и т.д.
Курс медикаментозной терапии в группах был составлен согласно стандартам лечения по данной нозологии и включал противодементную терапию с применением антиглутаматергических средств (мемантин) по 20 мг в сутки. Помимо медикаментозного лечения пациенты всех групп получали курс двигательной реабилитации, физиотерапев-тического лечения и лечебной физкультуры (ЛФК).
Между группами не было различий в состоянии когнитивных функций до начала курса реабилитации (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение когнитивных нарушений у пациентов 1—3-й групп с афазией после черепно-мозговой травмы, Me [Р25; Р75]
| Шкала Me [Р25; Р75] | 1-я группа (n=11) | 2-я группа (n=9) | 3-я группа (n=12) | p, критерий Краскела—Уоллиса |
| КШОПС, баллы | 22 [19; 24] | 21 [18; 24] | 20,5 [17; 23] | 0,62 |
| БТЛД, баллы | 13 [10; 15] | 13 [13; 14] | 13 [10,5; 14,5] | 0,55 |
| Таблица Шульте, с | 63 [41; 110] | 85 [80; 106] | 99 [80; 132] | 0,13 |
| Тест «Рисование часов», баллы | 6 [5; 8] | 5 [4; 5] | 5 [4; 7] | 0,16 |
| Тест «10 слов», непосредственное воспроизведение, количество слов | 5 [4; 6] | 6 [4; 7] | 5 [3,5; 6,5] | 0,53 |
| Тест «10 слов», отсроченное воспроизведение, количество слов | 3 [3; 5] | 5 [3; 6] | 3,5 [3; 5] | 0,56 |
| Тест «Категориальные ассоциации», количество слов | 8 [7; 10] | 9 [6; 14] | 8,5 [4,5; 12] | 0,69 |
| Тест «Литеральные ассоциации», количество слов | 9 [7; 10] | 11 [5; 15] | 8 [5; 12] | 0,33 |
Клиническое исследование проводилось на базе ФГБУ «ФСНКЦ ФМБА России» (Красноярск) и кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации последипломного образования КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Каждый обследуемый был проинформирован о дизайне исследования и подписал письменное добровольное информированное согласие на участие в нем.
Статистический анализ данных включал сравнение зависимых и независимых рядов переменных и методы описательной статистики. Проверка распределения количественных данных проведена с использованием критерия Шапиро—Уилка, а также путем анализа квантильных диаграмм. Границы ожидаемых отклонений характеризовались расчетом 95% доверительного интервала. Поскольку количественные данные не подчинялись закону нормального распределения, непараметрические количественные и ранговые переменные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Р25; Р75]). Параметрические количественные данные представлены средними значениями и стандартной ошибкой среднего (M±m). Статистическую значимость различий между зависимыми группами оценивали с применением непараметрического критерия Уилкоксона, между двумя независимыми группами данных — U-критерия Манна—Уитни, между тремя и более группами — критерия Краскела—Уоллиса.
Результаты
У всех пациентов с афазией по данным нейропсихологического исследования выявлены снижение когнитивных функций до степени выраженных по данным КШОПС (21 [18; 24] балл), умеренная лобная дисфункция по данным БТЛД (13 [11,5; 15] баллов), снижение скорости нейродинамических процессов по данным теста Шульте (87,5 [63; 111] с).
При проведении теста «Рисование часов» отмечалось снижение оптико-пространственного гнозиса (5 [4; 7,5] баллов), вероятно, в результате дисфункции теменно-затылочных отделов и теменно-височно-затылочной зоны головного мозга, являющихся основными центрами пространственного гнозиса, праксиса и речи, а также в ряде случаев за счет импульсивности, персевераций, нарушения программирования и контроля на фоне лобной дисфункции.
Обращает на себя внимание снижение объема непосредственного (5 [4; 7] слов) и отсроченного (4 [3; 5] слова) воспроизведения с формированием амнестического синдрома. В связи с посттравматическими афатическими нарушениями, недостаточностью нейродинамических и регуляторных функций у пациентов отмечалось снижение категориальной (9 [5; 12,5] слов) и литеральной (8,5 [5,5; 12] слова) речевой ассоциативной активности на 43,8% и 46,9% соответственно.
При проведении оценки эффективности проводимого лечения показано, что все методы когнитивной реабилитации приводят к улучшению когнитивного статуса, в том числе медикаментозная коррекция. Однако степень этих улучшений различна (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение результатов восстановления когнитивных функций у пациентов 1—3-й групп, имеющих афатические нарушения, после завершения курса лечения, Me [Р25; Р75]
| Шкала Me [Р25; Р75] | 1-я группа (n=11) | 2-я группа (n=9) | 3-я группа (n=12) | p, критерий Краскела—Уоллиса |
| КШОПС, баллы | 26 [23; 27] | 25 [25; 28] | 23 [18,5; 25] | р1, 3=0,004 р2, 3≤0,001 |
| БТЛД, баллы | 16 [14; 18] | 16 [15; 16] | 14 [11; 16,5] | р1, 3=0,03 р2, 3=0,04 |
| Таблица Шульте, с | 60 [38; 80] | 62 [53; 71] | 93 [81,5; 111] | р1, 3=0,008 р2, 3=0,001 |
| Тест «Рисование часов», баллы | 8 [6; 9] | 8 [7; 9] | 7,5 [4; 8] | |
| Тест «10 слов», непосредственное воспроизведение, количество слов | 7 [6; 7] | 8 [7; 8] | 6 [4,5; 7] | р2, 3≤0,001 |
| Тест «10 слов», отсроченное воспроизведение, количество слов | 6 [5; 6] | 7 [5; 8] | 6 [3; 7,5] | р1, 2=0,02 р2, 3=0,002 |
| Тест «Категориальные ассоциации», количество слов | 12 [10; 15] | 15 [12; 17] | 9,5 [7,5; 12] | р1, 2=0,02 р2, 3≤0,001 |
| Тест «Литеральные ассоциации», количество слов | 13 [9; 15] | 13 [9; 16] | 11 [8; 13,5] | р2, 3=0,025 |
При сравнении состояния когнитивных функций в результате проведенной реабилитации при использовании различных видов восстановительного лечения свое преимущество показали методы с использованием разных типов компьютерных стимулирующих программ — по сравнению с группой пациентов, не получавщих специфической реабилитации. Был выявлен значимый прирост по КШОПС, БТЛД и таблице Шульте. Данное наблюдение можно связать с целенаправленной стимуляцией операционального блока мозга в результате компьютерной реабилитации.
Интересное наблюдение, установленное в ходе исследования, заключается в том, что, согласно данным теста «Рисование часов», значимых различий в восстановлении между группами выявлено не было, что можно связать с недостаточной продолжительностью воздействия ввиду наиболее сложного анатомического и функционального строения зоны пространственного ориентирования (третичные ассоциативные поля) [13].
Наилучшее восстановление вербально опосредованных функций отмечалось у пациентов, получающих реабилитацию с использованием КСП VerbalCOG. В сравнении с медикаментозной терапией значимые результаты получены по тестам «Категориальные ассоциации» и «Литеральные ассоциации», а также по тесту «10 слов» как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении (см. табл. 2). При сравнении авторского метода с применением пакета КСП «Нейротехнологии +» выявлены достоверные различия по тестам «Категориальные ассоциации» и «10 слов» при отсроченном воспроизведении, что может являться результатом активной целенаправленной стимуляции височных отделов головного мозга.
Оценка восстановления афатических расстройств на фоне проведенного курса реабилитации не являлась задачей исследования. Однако увеличение беглости речи и слухоречевой памяти в результате использования обоих типов компьютерного тренинга, особенно с направленным воздействием на речевые зоны (VerbalCOG), позволяет предположить уменьшение выраженности афазии в результате компьютерной тренировки, что требует дальнейшего изучения.
Заключение
Учитывая высокую распространенность ЧМТ, часто приводящей к инвалидизации в результате возникновения стойких двигательных и когнитивных расстройств, вопрос устранения посттравматических когнитивных нарушений является одним из ведущих в клинической нейрореабилитации и имеет большое социально-экономическое значение.
Многими специалистами в области реабилитации предпринимаются попытки разработать наиболее эффективный и менее затратный метод для восстановления когнитивных функций после их нарушения при ЧМТ.
Зачастую процесс когнитивной реабилитации затрудняется наличием сопутствующей афазии, что приводит к недостаточному либо нестойкому эффекту, в связи с чем задачей исследования являлась оценка восстановления когнитивных функций после их нарушения посттравматического генеза у пациентов с сопутствующей афазией легкой степени при использовании нескольких методов реабилитации.
В ходе проведенного лечения показана эффективность применения компьютерных стимулирующих программ в сравнении с курсом изолированной медикаментозной терапии. При этом преимущество в восстановлении вербально опосредованных функций, таких как слухоречевая память и речевая ассоциативная активность, показано в отношении авторского метода реабилитации VerbalCOG.
Основываясь на результатах проведенного исследования, врачам неврологам, врачам физической реабилитационной медицины, нейропсихологам, логопедам и эрготерапевтам рекомендуется использование авторских методик коррекции когнитивных нарушений у больных молодого и среднего возраста, перенесших ЧМТ, с сопутствующими речевыми нарушениями в виде афазии легкой степени.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1 Прокопенко С.В., Зубрицкая Е.М., Можейко Е.Ю., Никольская О.Н., Прокопенко В.С., Зотин А. Г. Способ коррекции когнитивных нарушений после черепно-мозговой травмы. Патент РФ на изобретение №2016136900 от 14.09.16, бюлл. 5.