Клинико-томографические сопоставления у больных с афазией в остром периоде ишемического инсульта

Нарушение речевого мышления, афазия, является одним из наиболее частых проявлений инсульта, существенно нарушая процесс реабилитации выживших после мозговой катастрофы пациентов и снижая качество их жизни и возможности функционирования. Российские исследователи [1] отмечают, что афазия является распространенным симптомом инсульта и наблюдается в 15—38% всех случаев.

H. Flowers и соавт. [2] провели систематический обзор литературы для оценки частоты, степени восстановления и исходов постинсультной афазии. Авторы указали, что частота афазии в остром периоде составляет от 15 до 42%, в период реабилитации — от 25 до 50%, показатели сильно варьировали от типа инсульта, были наименьшими при субарахноидальных кровоизлияниях и наибольшими у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ). Было отмечено, что спустя 1 год после инсульта частота выявления афазии снижалась на 2—12%. Обнаружено, что наличие афазии указывало на худший прогноз инсульта — больший уровень летальности, более длительный срок пребывания в стационаре, больший уровень инвалидизации к 28-му дню заболевания.

A. Bersano и соавт. [3] по результатам исследования PROSIT (Research PROject on acute Stroke patient care in ITaly) обнаружили афатические нарушения у 28% пациентов в остром периоде инсульта, у которых было возможно обследование речи, причем у ³/₄ из них афазия сочеталась с монопарезом правой руки или правосторонним гемипарезом. Чаще афазия обнаруживалась у женщин, больных старше 75 лет и пациентов с более тяжелым течением инсульта. Наличие афазии определяло больший уровень инвалидизации в восстановительном периоде. Mc. González и соавт. [4], обследовавшие молодых больных с инсультом, выявили афазию у 20%, при этом также чаще у женщин.

Методы нейровизуализации имеют большое значение в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения, поскольку позволяют уточнить характер, объем поражения, вовлечение в процесс различных структур головного мозга, в том числе речевой нейросети. В большинстве случаев афатические нарушения обусловлены нарушением кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА). Левая СМА дает ветви: верхнюю (переднюю), кровоснабжающую лобно-теменные, и нижнюю (заднюю), кровоснабжающую височно-теменные отделы левого полушария мозга. Паттерны речевых нарушений при поражении верхней и нижней ветвей левой СМА значительно отличаются, поскольку приводят к возникновению передних (non fluent, «молчащих») и задних (fluent, «говорящих») форм афазии соответственно. Однако даже у пациентов, классифицированных как имеющие одну и ту же форму афазии, картина нарушений речи может существенно различаться. Причинами таких различий являются, с одной стороны, особенности зон перфузии артерий головного мозга, с другой — вариабельность кортикальной организации речевых зон и речевых нейросетей, сформированной в процессе онтогенеза [5, 6].

Многочисленные наблюдения показали, что восстановление речи после инсульта может быть весьма вариабельным и непредсказуемым, причем размер очага повреждения вещества головного мозга, его локализация далеко не всегда коррелировали с результатом восстановления речи [7, 8]. Оценивая результаты восстановительного лечения при постинсультной афазии, D. Harvey и соавт. [9], отметили, что наименьшее восстановление было зарегистрировано у пациентов с поражением критических лобной и височно-теменной областей левого полушария, а также соединяющих их проводников белого вещества. Была отмечена также обратная корреляция между степенью восстановления и объемом очага.

Цель исследования — изучение особенностей структурного поражения у больных с афазией в острейшем периоде ИИ по данным КТ головного мозга.

Исследование носило проспективный наблюдательный характер, выполнено в неврологическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области (ГБУЗ МО) «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» и в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ МО «Раменская больница» в 2022—2024 гг. В исследование были включены 65 выживших праворуких пациентов в остром периоде ИИ (1—7-е сутки от момента появления симптоматики) в бассейне левой СМА, 39 мужчин и 26 женщин в возрасте от 41 года до 87 лет, поступивших в ГБУЗ МО «Раменская больница» в 2023 г.

Критерии включения: информированное согласие, подписанное пациентом или его доверенным лицом; возраст пациентов старше 18 лет; срок госпитализации не более 6 ч от момента появления симптомов ИИ; наличие полушарного ИИ в бассейне левой СМА, подтвержденного клиническими и данными КТ; относительно легкое или среднетяжелое течение ИИ (оценка по NIHSS 2—12 баллов); осмотр логопеда в 1-е сутки от момента поступления в стационар; наличие динамического наблюдения логопеда, проведение логопедических занятий; возможность наблюдения за состоянием пациента в течение не менее 21 сут от момента развития ИИ.

Критерии невключения: отсутствие полушарного ИИ в бассейне левой СМА, подтвержденного методами КТ/МРТ; возраст менее 18 лет; оценка по NIHSS >12 баллов; геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт; хронические заболевания нервной системы (эпилепсия; демиелинизирующие заболевания; нейродегенеративные заболевания, инфекционные заболевания, травма головного мозга с выраженной неврологической симптоматикой и др.); когнитивные нарушения дементного уровня в анамнезе; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; невозможность динамического наблюдения и проведения занятий логопедом.

Критерии исключения: несоблюдение протокола исследования; отклонение от протокола исследования.

Первую группу составили 48 пациентов, у которых имелись признаки афазии, 2-ю группу (сравнения) — 17 пациентов без признаков нарушения речи. Всем пациентам осуществлялись диагностические и лечебные мероприятия в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ИИ и сопутствующей патологией «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых»¹. В комплекс лечения включали осмотр логопеда в динамике, проведение логопедических занятий у пациентов 1-й группы.

Для оценки неврологического дефицита использовали шкалу инсульта Национального института здоровья США (NIHSS), функциональную активность больных оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (МШР), оценку мобильности пациента осуществляли с использованием индекса мобильности Ривермид (ИМР), форму и тяжесть афазии оценивали по методике Скрининг диагностики афазий [10]. При первичном логопедическом обследовании в 1—2-е сутки от момента развития ИИ у 5 пациентов 1-й группы выявлена тотальная афазия, у 29 — грубая сенсомоторная афазия, у 14 — афазия средней степени, причем, хотя у этих пациентов наблюдалось отчетливое преобладание моторного или сенсорного компонента, установить форму афазии возможно было только у 6 (афферентная моторная афазия — у 3, динамическая афазия — у 1, эфферентная моторная афазия — у 2). У остальных 8 пациентов, несмотря на преобладание нарушений экспрессивной составляющей, присутствовали выраженные нарушения понимания речи.

Всем пациентам выполнена КТ головы в динамике, в 1-е сутки поступления в стационар и повторно через 24—48 ч, КТ-ангиография внутричерепных и брахиоцефальных артерий.

Анализ КТ головного мозга осуществляли с использованием программ Philips DICOM Viewer, RadiAnt DICOM Viewer, Vidar Dicom Viewer. Выполняли реконструкции срезов в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях, 3D-реконструкцию. Для снижения субъективного фактора изменения выполнялись 2 независимыми ослепленными специалистами дважды с промежутком не менее 24 ч. Измеряли объем инфаркта мозга как объем гиподенсивной зоны при исследовании через 24—48 ч от начала заболевания. Выполняли 2D-измерения полушарий и желудочков головного мозга, при этом рассчитывали индексы Эванса, Ширсмана, ALVI (Anteroposterior Diameter of the Lateral Ventricle Index), индекс сильвиевой щели [11, 12]. Индекс Эванса — отношение между наиболее удаленными точками передних рогов боковых желудочков и максимальным поперечным расстоянием между внутренними замыкательными пластинками костей черепа на одном уровне, измеренное на аксиальных изображениях КТ или МРТ, применяется в качестве маркера объема желудочков и используется в диагностике гидроцефалии. Индекс Ширсмана — отношение бипариетального диаметра черепа к максимальному наружному диаметру тел боковых желудочков, используется для оценки размера желудочков и церебральной атрофии. Индекс ALVI — отношение переднезаднего диаметра бокового желудочка к максимальному внутреннему диаметру черепа на том же уровне, применяется с той же целью. Индекс сильвиевой борозды — отношение максимальной ширины сильвиевой щели к максимальному поперечному расстоянию между внутренними замыкательными пластинками костей черепа на одном уровне, используется для количественной оценки атрофии мозга.

Оценивали локализацию зон инфаркта коры головного мозга в соответствии с картами полей Бродмана [13]. На коронарных срезах головного мозга оценивали повреждение проводников речевой нейросети (дугообразного пучка, волокон наружной капсулы, верхнего, среднего, нижнего продольных пучков, нижнего лобно-затылочного пучка, крючковидного пучка) как наличие гиподенсивной зоны в их проекции [14, 15]. Не учитывали поражение лобного косого пучка в связи со сложностью его выявления при КТ.

Исследование было одобрено независимым Этическим комитетом при ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (протокол № 18 от 09.12.2021).

Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета программ StatPlus Pro 7.6.5.0. Количественные данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (M±SD), категориальные порядковые данные — в виде медианы и квартилей (Me [Q₁, Q₃]). Нормальность распределения оценивали при помощи критерия Д’Агостино—Пирсона. При анализе качественных порядковых данных, распределенных по закону, отличному от нормального закона распределения, для попарного сравнения зависимых выборок применяли непараметрический тест Вилкоксона, для сравнения независимых выборок — тест Манна—Уитни. Для сравнения бинарных показателей использовали критерий χ².

В табл. 1 приведены демографические данные и частота встречаемости основных факторов риска инсульта у обследованных пациентов.

Таблица 1. Демографические показатели у обследованных пациентов

Примечание. * — p<0,05.

Как видно из приведенных в табл. 1 данных, по половозрастному составу статистически значимых отличий между группами не выявлено, по частоте первичного или повторного ИИ различий также не отмечено. Выявлено существенное различие между группами по частоте встречаемости патогенетических подтипов ИИ: у пациентов 1-й группы частота атеротромботического, кардиоэмболического и подтипа с неопределенной этиологией, когда выявлялись 2 значимых причины ИИ и более, была статистически значимо больше, в то время как у пациентов 2-й группы почти ¹/₂ составили пациенты с лакунарным подтипом ИИ.

При анализе частоты выявления факторов риска ИИ отметим, что статистически значимое отличие было обнаружено лишь по наличию сахарного диабета 2-го типа: у пациентов 2-й группы этот фактор отсутствовал. Хотя частота выявления фибрилляции предсердий у пациентов 1-й группы была выше вдвое, но различие было недостоверно. Наличие артериальной гипертонии и атеросклероза брахиоцефальных артерий различной степени выраженности было отмечено у абсолютного большинства пациентов обеих групп.

Показатели тяжести ИИ по шкале NIHSS, степени инвалидизации по МШР и ограничения мобильности по ИМР при поступлении и после курса лечения приведены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели тяжести ИИ у обследованных пациентов, баллы, (Me [Q₁, Q₃])

Примечание. * — p<0,05 статистическая значимость различий показателя критерия Вилкоксона до и после курса лечения; ^# — p₁<0,05 статистическая значимость различий показателя критерия Манна—Уитни у пациентов 1-й и 2-й групп.

Как видим, большинство пациентов имели относительно легкое и среднетяжелое течение ИИ, но тяжесть заболевания, степень инвалидизации и ограничения подвижности в дебюте у пациентов 1-й группы были статистически значимо выше. В обеих группах отмечен четкий регресс нарушений к концу курса лечения, но в результате более выраженной динамики уменьшения неврологического дефицита у пациентов 1-й группы к концу курса лечения различия этих показателей с данными 2-й группы стали статистически незначимы.

Выявлено значительное различие объема инфаркта мозга в обследованных группах — у пациентов 1-й группы объем инфаркта был более чем в 8 раз больше, чем во 2-й группе (табл. 3). Отмечено также существенное отличие локализации очагов инфаркта мозга у пациентов обеих групп: почти у 80% пациентов 1-й группы выявлено поражение «речевых» и прилежащих к ним зон коры левого полушария, в то время как во 2-й группе этот показатель составил около 12%. В отношении вовлечения проводников речевой сети отмечено поражение у более чем 90% больных 1-й группы и у 12% — 2-й группы.

Таблица 3. Показатели нейровизуализации головного мозга у обследованных пациентов

Примечание. * — p<0,001.

Количество пораженных трактов речевой сети у пациентов 1-й группы было следующим: дугообразный пучок — 44 пациента, верхний продольный пучок — 33, нижний лобно-затылочный пучок — 22, средний продольный пучок — 20, волокна наружной капсулы — 20, крючковидный пучок — 10, нижний продольный пучок — 9. Наиболее часто выявлялось поражение дугообразного и верхнего продольного пучков, образующих дорсальный поток, причем поражение дугообразного пучка было отмечено у абсолютного большинства больных с афазией, что можно объяснить его величиной и расположением в зоне кровоснабжения левой СМА, в белом веществе лобной, теменной и височной долей головного мозга. Поражение пучков, образующих вентральный поток речевой сети, было выявлено более чем у ²/₃ пациентов 1-й группы (рис. 1, 2).

Рис. 1. КТ головного мозга пациента К., 70 лет.

Диагноз: ИИ в бассейне задней корковой ветви левой СМА, атеротромботический патогенетический подтип. NIHSS 12 баллов. Правосторонний гемипарез до плегии в руке, грубая сенсомоторная афазия. Очаг инфаркта в задневисочной и теменной областях коры с захватом дугообразного, верхнего продольного и нижнего лобно-затылочного пучков, объем 76,9 см³. Через 14 сут — незначительный регресс речевых нарушений, картина среднетяжелой акустико-гностической афазии.

Рис. 2. КТ головного мозга пациентки С., 64 лет.

Диагноз: ИИ в бассейне левой СМА, кардиоэмболический патогенетический подтип, NIHSS 15 баллов. Правосторонний гемипарез, грубая сенсомоторная афазия. Очаг инфаркта корково-подкорковой локализации в области прецентральной борозды, объем 5,9 см³. Через 15 сут — регресс пареза до 4 баллов в руке, 5 — в ноге, картина легкой эфферентной моторной афазии.

В приведенных примерах отчетливо выявляется влияние поражения коркового представительства и проводников речевой сети, локализации и объема очага на восстановление функции речи (см. рис. 1). Отметим, что развитие грубых афатических нарушений острейшем периоде ИИ возникало и при отсутствии прямого вовлечения речевых структур, возможно, вследствие перилезионального отека и диашиза (см. рис. 2).

У 4 пациентов 1-й группы с лакунарным ИИ очаги располагались в области подкорковых ганглиев, отсутствовало поражение коры, речевые нарушения в виде сенсомоторной афазии грубой и средней степени отличались достаточно быстрым регрессом и связаны были скорее с диашизом расположенных поблизости проводников речевой сети.

Данные 2D-измерений желудочковой системы головного мозга и ширины субарахноидальных пространств с расчетом индексов атрофии мозга приведены в табл. 4.

Таблица 4. Показатели 2D-измерений желудочковой системы головного мозга у обследованных пациентов, у.е. (M±SD)

Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,005.

Только индекс Эванса, отражающий расширение боковых желудочков головного мозга, превышал нормальные показатели для лиц пожилого возраста, в остальных случаях показатели пациентов обеих групп были в нормальных пределах. Тем не менее признаки расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств у пациентов 1-й группы статистически значимо были выше.

Частота афазии в остром периоде ИИ высока, различные исследователи приводят цифры от 35 до 50% от всех пациентов с инсультом [2, 16]. При этом отмечают, что пациенты с афазией имели больший возраст, заболевание у них протекало тяжелее, а восстановление было меньшим, чем у больных без афазии.

Большинство исследований афазии с использованием различных методов нейровизуализации осуществлялось у пациентов спустя 6—12 мес и более после инсульта, когда процессы атрофии и кистозно-глиозной трансформации уже произошли, а формирование структуры афатического дефекта завершено. Количество нейровизуализационных исследований афазии в остром периоде ИИ невелико. Так, Z. Yang и соавт. [17] при обследовании 1198 пациентов с острым инсультом у 5 из них, несмотря на поражение зон Брока и Вернике, отметили отсутствие речевых нарушений, у 325 (27,1%) — выявили различные виды афазии. При этом исследования речи показали, что среди них было 83 случая афазии Брока, 12 — проводниковой афазии, 36 — транскортикальной моторной, 48 — Вернике, 52 — аномической, 17 — транскортикальной сенсорной, 19 — транскортикальной смешанной, 58 — глобальной. Таким образом, структура афазии в данном исследовании была представлена 40% передних, 36% задних и 24% сенсомоторных афазий различной степени выраженности. В нашем исследовании тотальная и грубая сенсомоторная афазии были отмечены у 70,8% всех больных, что можно связать с более ранним обследованием — в первые 24 ч заболевания по сравнению с 5—7 сут у Z. Yang и соавт. [17].

D. Kasselimis и соавт. [18], обследовавшие пациентов с моторной и сенсорной афазией, выявили отсутствие поражения задних отделов нижней лобной извилины (зоны Брока) у 30% больных с моторной афазией и наличие такого поражения у 25% больных с сенсорной афазией. E. Ochfeld и соавт. [19], обследовавшие больных с моторной афазией Брока или тотальной афазией в остром периоде ИИ, обнаружили у них зоны инфаркта или гипоперфузии в области нижней лобной извилины. В остром периоде ИИ такие изменения фиксировались чаще чем через 6 мес. В нашем исследовании отслеживалось поражение корковых зон Брока (поле 44) и Вернике (поле 22), а также других речевых зон: поля 7, 40 (афферентная моторная афазия), 9, 10, 11, 46 (динамическая афазия), 21, 37 (акустико-мнестическая афазия), 39 (семантическая афазия), которое обнаружено у более чем 77% пациентов, а у 79% — поражение прилежащих зон коры левого полушария. Это подтверждает мнение E. Ochfeld и соавт. [19] о более частом выявлении зон гипоперфузии или инфаркта мозга в речевых зонах коры в остром периоде по сравнению с более поздними этапами течения ИИ.

M. Guevara и соавт. [20] отметили техническую и методологическую сложность в исследованиях коротких ассоциативных путей полушарий головного мозга методом МР-трактографии в отличие от проекционных и комиссуральных путей. Именно ассоциативные пути связывают корковые представительства речевых зон в единую нейросеть [21, 22]. Данный метод малоприемлем для обследования пациентов в остром периоде ИИ, поскольку существенно увеличивает временные показатели и нагрузку на пациента. При картировании ассоциативных путей на коронарных срезах КТ, что, конечно же, является менее точной методикой по сравнению с МР-трактографией, нами было отмечено их вовлечение более чем у 90% больных с афазией, причем наиболее часто страдающим оказался дугообразный пучок (91,7%), относящийся к дорсальному речевому потоку, но вовлеченный в процессы как экспрессивной, так и импрессивной речи. Это отчасти может объяснить высокое число (87,5%) пациентов с проявлениями сенсомоторной афазии в острейшем периоде ИИ.

В литературе развитие атрофии мозга у пациентов с афазией связывают преимущественно с болезнью мелких сосудов, проявлениями которой являются лейкоареоз (гиперинтенсивные очаги в T2-ВИ) и кисты после лакунарных ИИ, в то время как локальная атрофия коры обнаруживается только в отдаленном периоде ИИ [23, 24]. В данном исследовании отмечены умеренные признаки атрофии мозга у пациентов 1-й группы в виде расширения боковых желудочков мозга и субарахноидальных пространств по 2D-индексам (индекс Эванса — 48%, ALVI — 24%). Выраженность изменений коррелировала с возрастом. Эти показатели у больных с афазией были более выражены, чем у пациентов без нее.

К факторам, ограничивающим точность исследования, в первую очередь следует отнести применение для нейровизуализации КТ. Этот метод, позволяя точно определить локализацию, объем и характер инсульта, обладает меньшими разрешающими способностями по сравнению с МРТ. Однако в отличие от большинства исследований, включавших пациентов в позднем восстановительном периоде ИИ, нами в исследование были включены пациенты в острейшем периоде ИИ в 1-е сутки заболевания. В соответствии со стандартами ведения больных с инсультом в рамках сосудистых центров предусмотрено использование КТ как метода, позволяющего сократить сроки исследования до нескольких минут, что, учитывая тяжесть состояния пациентов и правило «золотого часа», позволяло уменьшить нагрузку на пациента и обеспечить «терапевтическое окно» для проведения реперфузионных мероприятий.

Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены существенные отличия при КТ головного мозга у больных с ИИ с афазией по сравнению с пациентами без речевых нарушений. У больных с афазией чаще выявлялся атеротромботический или кардиоэмболический патогенетический подтип ИИ, в то время как у пациентов без афазии — лакунарный. Объем очага инфаркта мозга у больных с афазией был статистически значимо больше — в среднем в 8,3 раза. Тяжесть ИИ, оцененная по шкале NIHSS, и степень инвалидизации по МШР у больных с афазией также были больше, но динамика восстановления неврологического дефицита была выше, чем у больных без афазии, что привело к отсутствию различий по этим показателям к концу острого периода ИИ. Частота выявления корковой локализации инфаркта мозга при афазии составила 85%, в то время как при ее отсутствии — только 12%. У 23% больных с афазией отсутствовало поражение традиционно связываемых с речевой функцией зон коры головного мозга, но поражение проводников речевой сети обнаружено более чем у 90% этих пациентов, причем наиболее часто страдали дугообразный и верхний продольный пучки, относящиеся к дорсальному речевому потоку.

Полученные данные не только подтверждают факт большой роли речевых нарушений в определении степени инвалидизации после инсульта, но и подчеркивают значимость страдания не только корковых представительств, но и проводников речевой сети, что может иметь не только прогностический характер в плане восстановления речевой функции, но и определять лечебную и реабилитационную программу у таких больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», 2021 г. Ссылка активна на 10.05.2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/