Эффективность медикаментозной поддержки реабилитации больных с постинсультной афазией

Язык является наиболее важной из многих форм человеческого общения, без понимания речи окружающих и способности высказывать свои мысли невозможно полноценное функционирование человека в обществе, что объясняет социальную значимость такого нарушения, как афазия. Афатические нарушения наблюдаются у 30—40% больных, перенесших инсульт, и являются самым инвалидизирующим и распространенным когнитивным дефектом после цереброваскулярной катастрофы [1, 2].

Наиболее эффективным методом восстановления речи при постинсультной афазии являются логопедические занятия. M. Brady и соавт. [3] по результатам метаанализа более 50 рандомизированных клинических исследований, включивших более 3000 пациентов с постинсультной афазией, показали значительно более выраженное восстановление экспрессивной и импрессивной речи у пациентов, получавших логопедическую помощь, по сравнению с другими методами, в частности с социальной поддержкой, физической реабилитацией и др. Авторы, однако, отметили различные результаты таких занятий у разных больных. На основании анализа большого объема клинического и нейровизуализационного материала показано, какую сложную структуру, включающую оба полушария головного мозга и все их доли, подкорковые и стволовые образования, представляет речевая сеть [4]. Результатом изучения ее функционирования стало понимание, что она представляет не совокупность дискретных специализированных регионов, каждый из которых выполняет свою узкую задачу, а синергетическую сеть, организующуюся в процессе речевого онтогенеза, элементы которой действуют сообща [5]. В связи с этим невозможно найти 2 пациентов с одинаковым нарушением речи, что приводит к различиям эффективности логопедической терапии.

Выделяют три этапа восстановления речи после инсульта [6]. На первом этапе, включающем острейший период, процесс восстановления основан на нейропластичности в сочетании с реперфузией, уменьшением отека и метаболических нарушений, а также на восстановлении функции нервной ткани. В течение острого и в начале раннего восстановительного периода функциональное улучшение речи обусловлено нейронной реорганизацией в виде создания альтернативных сетей, синаптического ремоделирования и прорастания аксонов, а также разрешения диашиза, при этом наиболее важным является восстановление функции неповрежденных, но нефункционирующих нейронов. Наконец, третья фаза восстановления речи начинается в последующие месяцы и может продолжаться в течение всей жизни пациента. Улучшение речи на этой стадии обусловлено компенсаторной реорганизацией когнитивных функций при отсутствии перестройки нервной системы. Рассматривая возможности медикаментозной поддержки логопедической реабилитации больных с афазией, применение препаратов нейрометаболического действия может быть наиболее оправдано на втором этапе восстановления речи.

Цель исследования — оценка эффективности восстановления афатических нарушений у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ), получавших комплексную терапию, в состав которой были включены логопедические занятия и препарат Целлекс.

Проведено проспективное наблюдательное исследование, его выполнение было одобрено независимым Этическим комитетом при ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (протокол №18 от 09.12.2021). Исследование проводилось в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ МО «Раменская больница» и неврологическом отделении ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» в 2022—2024 гг.

В исследование были включены 62 праворуких пациента (29 мужчин и 33 женщины в возрасте от 48 до 79 лет), госпитализированных в раннем восстановительном периоде ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА) с афазией.

Критерии включения: информированное согласие, подписанное пациентом или его ближайшим родственником; госпитализация пациента в 1-е сутки после развития ИИ; диагноз ИИ в бассейне ЛСМА, подтвержденный данными нейровизуализации; наличие у пациента афазии, подтвержденной логопедическим обследованием; состояние пациента, позволяющее проводить комплекс ранней реабилитационной помощи, включая логопедические занятия; отсутствие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Критерии невключения: отказ пациента или его близкого родственника от участия в исследовании; наличие другого заболевания нервной системы, которое могло вызвать речевые нарушения, в анамнезе; наличие существенных отклонений в клинико-лабораторных показателях от нормы.

Критерии исключения: отказ пациента от продолжения участия в исследовании; нарушение протокола исследования.

Лечебные мероприятия проводились в соответствии с клиническими рекомендациями «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых»¹, включая лекарственную терапию для вторичной профилактики ИИ и логопедические занятия. Пациенты были рандомизированы в две группы. В 1-ю группу вошли 32 пациента, в комплекс лечения которых были включены лекарственная терапия для вторичной профилактики ИИ, логопедические занятия, физическая и когнитивная реабилитация и препарат Целлекс (по 1 мл/сут подкожно в течение 10 дней, первый курс терапии проводили в остром периоде ИИ в промежутке 7—21 сут от момента развития ИИ), затем, через 2 нед, — повторный курс в начале раннего восстановительного периода инсульта (30—45 сут от момента развития ИИ, День 30), что совпадало с проведением 2-го этапа реабилитации. Пациенты 2-й группы получали лекарственную терапию для вторичной профилактики ИИ, логопедические занятия и физическую и когнитивную реабилитацию. Логопедические занятия (индивидуальные и групповые) проводились ежедневно, длительностью от 30 мин до 1 ч в зависимости от состояния больного и переносимости нагрузок. Обследование на 60-е сутки заболевания (День 60) выполняли на амбулаторном этапе.

Степень неврологического дефекта оценивали по шкале инсульта национальных институтов здоровья США (NIHSS), степень инвалидизации и потребности в помощи — по модифицированной шкале Рэнкина (МШР). У 13 пациентов при поступлении была выявлена тотальная афазия (ТА), у 19 — грубая сенсомоторная афазия (ГСМА), у 13 — грубая и среднетяжелая передняя афазия (эфферентная моторная, афферентная моторная или динамическая), у 17 — грубая или среднетяжелая задняя афазия (акустико-гностическая, акустико-мнестическая, семантическая). Преобладание в данном исследовании пациентов с задними формами афазии объясняется тем, что такие больные наиболее сложны для проведения речевой реабилитации и нуждаются в квалифицированной логопедической помощи. Тяжесть афазии оценивали с помощью методики скринингового обследования больных с афазией [7] по 6-балльной шкале, где 0 баллов — ТА, 1 — ГСМА, 2 — грубая степень тяжести корковой левополушарной афазии, 3 — средняя степень тяжести корковой левополушарной афазии, 4 — легкая степень тяжести корковой левополушарной афазии, 5 — отсутствие афатических нарушений при бытовом общении. Коммуникативную шкалу Гудгласса—Каплана (КШГК) применили для оценки способностей к общению [8].

Комплексное неврологическое и логопедическое обследование с осуществлением оценки по вышеперечисленным шкалам выполняли в 1-е сутки от ИИ (День 1), на 30±7 дней (День 30) и на 60±7 дней болезни (День 60), логопедическое обследование — в День 1 и День 60.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакета прикладных программ StatPlus Pro 7.6.5.0. Количественные данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (M±SD), категориальные порядковые данные — в виде медианы и квартилей (Me [Q₁, Q₃]). Нормальность распределения оценивали при помощи критерия Д’Агостино–Пирсона. При анализе качественных порядковых данных, распределенных по закону, отличному от нормального закона распределения, для попарного сравнения зависимых выборок применяли непараметрический тест Вилкоксона, для сравнения двух независимых выборок — критерий Манна—Уитни, для сравнения бинарных показателей — критерий χ².

Исходно пациенты двух групп не отличались между собой по половозрастному составу и частоте первичного или повторного ИИ (табл. 1). Наиболее часто в обеих группах отмечались атеротромботический и кардиоэмболический патогенетические подтипы (АТ и КЭ соответственно).

Таблица 1. Демографические показатели обследованных пациентов

Примечание. ЛАК — лакунарный патогенетический подтип ИИ; НЭ — патогенетический подтип ИИ неустановленной этиологии.

В обеих группах тяжесть ИИ по шкале NIHSS в день развития заболевания (День 1) находилась в пределах 8—13 баллов, что соответствовало ИИ средней тяжести (табл. 2), хотя у пациентов 1-й группы была несколько выше. К моменту госпитализации для восстановительного лечения (День 30) был отмечен статистически значимый регресс неврологического дефицита на 2—4 балла по шкале NIHSS у пациентов обеих групп, результаты у пациентов 1-й группы оставались несколько выше. После курса восстановительного лечения был отмечен дальнейший регресс неврологического дефицита, причем у пациентов 1-й группы он был статистически значимо более выраженным.

Таблица 2. Показатели тяжести ИИ и уровня инвалидизации у обследованных пациентов, баллы, Me [Q₁, Q₃]

Примечание. Здесь и в табл. 3: p — статистическая значимость различий показателя критерия Манна—Уитни у пациентов 1-й и 2-й групп; p_1—30 — статистическая значимость различий показателя критерия Вилкоксона в День 1 и День 30; p_30—60 — статистическая значимость различий показателя критерия Вилкоксона в День 30 и День 60; p_1—60 — статистическая значимость различий показателя критерия Вилкоксона в День 1 и День 60.

Сходные результаты получены и при оценке уровня инвалидизации и независимости от помощи окружающих по МШР, при этом у пациентов 1-й группы статистически значимо больше, чем во 2-й группе, уменьшилась зависимость от окружающих, что можно связать с более полным двигательным и когнитивным восстановлением.

У пациентов 1-й группы достигнуто значительно большее улучшение речи по сравнению со 2-й группой, в результате чего число пациентов с относительно легкими речевыми нарушениями, не нарушавшими коммуникативные возможности, достигло 17 против 7 во 2-й группе (критерий χ²=5,792, p=0,017) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели тяжести афатических расстройств и коммуникативной способности (ШГК) обследованных пациентов, баллы, Me [Q₁, Q₃]

Для иллюстрации приведем следующее клиническое наблюдение.

Пациент Т., 56 лет. Диагноз: ишемический инсульт в бассейне ЛСМА от 30.08.2023, атеротромботический патогенетический подтип по TOAST. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА, стеноз начального отдела левой внутренней сонной артерии, ВСА). Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III, ст. 3, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Сахарный диабет 2-го типа.

Жалобы при поступлении: на речевые нарушения, слабость в правой руке. Анамнез заболевания: заболел остро 30 августа 2023 г., когда днем внезапно нарушилась речь и ослабла правая рука.

Объективно при поступлении: состояние тяжелое. Телосложение нормостеническое. частота дыхательных движений 16 в 1 мин, ЧСС 80 в 1 мин. АД 140/90 мм рт.ст.

Неврологический статус при поступлении: сознание ясное (значения по шкале ком Глазго 15 баллов). Речь нарушена по типу сенсомоторной афазии. Менингеального синдрома нет. Зрение сохранено, гемианопсия не определяется. Глазные щели D=S, зрачки D=S, реакции на свет сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Спонтанного нистагма нет. Небные и глоточные рефлексы не снижены, S=D. Язык в полости рта по средней линии. Лицо асимметрично за счет опущения правого угла рта. Сила мышц с рук: D=1 балл, S=5 баллов, с ног: D= S=5 баллов. Сухожильные рефлексы живые, справа выше. Гемигипестезия справа. Значения по NIHSS 13 баллов, по МШР 5 баллов.

Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи — без особенностей.

Биохимический анализ крови: мочевина 3,89 ммоль/л, креатинин 47,8 ммоль/л, глюкоза 11,01 ммоль/л, холестерин 6,96 ммоль/л.

Коагулограмма: международное нормализованное отношение 1,45, протромбиновый индекс 48%, активированное частичное тромбопластиновое время 24,9 с.

ЭКГ: ритм синусовый регулярный 90 в 1 мин. Отклонение электрической оси сердца вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда.

КТ головного мозга+ангиография БЦА от 03.09.2023: ОНМК по ишемическому типу в левой лобно-теменной области (см. рисунок). Атеросклероз интракраниальных отделов обеих ВСА без выраженных стенозов. Аплазия левой задней мозговой артерии. Атеросклероз БЦА, критический стеноз начального отдела левой ВСА. Стеноз левой позвоночной артерии в сегменте V4 60—70%. Гипоплазия правой позвоночной артерии. Патологическая извитость БЦА.

РКТ головы больного Т.

1 — аксиальная, 2 — коронарная, 3 — сагиттальная проекции. В левой перисильвиальной области выявляется очаг ИИ объемом 18 см³, захватывающий нижние отделы пре- и постцентральной извилин, нижней теменной дольки, проекцию дугообразного и нижнего лобно-затылочного пучков речевой сети.

Ультразвуковое сканирование БЦА от 07.09.2023: эхографические признаки атеросклероза БЦА на экстракраниальном уровне (в бифуркации обеих общих сонных артерий с распространением в устья ВСА лоцированы преимущественно повышенной эхогенности атеросклеротические бляшки, стенозы правых сонных артерий до 25%, левой ВСА до 85%. ЛСК на выходе из стеноза 250 см/с). Эхографические признаки гипертонической макроангиопатии со сформированными артериальными деформациями.

Консультация логопеда от 01.09.2023: нарушение нейродинамических функций, смешанная дизартрия, ГСМА.

Консультация логопеда от 19.09.2023: нарушение нейродинамических функций, смешанная дизартрия, среднетяжелая афферентная моторная афазия.

Психолог от 11.09.2023: на момент исследования можно определить нарушение нейродинамических параметров психической деятельности (умеренные когнитивные нарушения по результатам тестирования), речевая активность снижена (моторная афазия, дизартрия).

Проведенная терапия: с целью поддержания/коррекции водно-электролитного баланса: р-р магния сульфат 25% 10,0+р-р натрия хлорид 0,9% 250,0 в/в капельно №10; с нейропротективной целью: Целлекс по 1 мл/сут №10; с антиагрегантной целью: ацетилсалициловая кислота 300 мг/сут постоянно; с антигипертензивной целью: эналаприл 40 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут постоянно; с гиполипидемической целью: аторвастатин 60 мг/сут постоянно; с гастропротективной целью: омепразол 20 мг/сут; инсулины короткого действия по уровню гликемии.

На момент выписки состояние пациента относительно удовлетворительное. ЧСС 66 в 1 мин. АД 140/80 мм рт.ст. Сознание ясное. Инструкции выполняет после нескольких повторений. Лицо асимметрично. Речь — дизартрия, явления сенсомоторной афазии. Язык по средней линии. Мышечный тонус повышен в правой руке. Правосторонний гемипарез до 3 баллов в руке, 4 баллов в ноге. Сухожильные, периостальные рефлексы с рук D>S, с ног D≥S. Чувствительность — гипестезия правой верхней конечности, преимущественно дистально. Значения по NIHSS 9 баллов, по МШР 4 балла.

Для проведения второго этапа восстановительного лечения пациент 02.10.2023 был госпитализирован в неврологическое отделение ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

Логопедический осмотр 01.10.2023: при обследовании периферического речевого аппарата патологии не выявлено. Язык спокойно располагается в ротовой полости, проходит по средней линии, объем движений не ограничен. Акт глотания и процесс формирования пищевого комка не нарушены. Глоточный рефлекс сохранен. Фонация не изменена. При обследовании речевого мышления была выявлена типичная клиническая картина афферентной моторной афазии декомпенсированного типа течения.

Речевая и когнитивная симптоматика: 1. Затруднения при назывании, повторении и т.п., первично определяющиеся в распаде кинестетической моторной речевой программы. Пациент не может начать говорить. Характерен поиск нужного артикуляционного уклада. 2. Распад письменной речи, за исключение автоматизированного письма (подпись, написание фамилии и инициалов, дописывание автоматизированных речевых рядов). 3. Нарушение орального неречевого праксиса (нарушено копирование оральных поз). 4. Нарушение афферентного праксиса (не способен воспроизвести позы руки, предложенные А.Р. Лурия). 5. Нейродинамические нарушения, приводящие к замедлению протекания психических процессов и способствующие задержке реагирования на предлагаемые речевые инструкции.

Пациенту назначена комплексная терапия, включающая препараты для вторичной профилактики инсульта, Целлекс по 1 мл/сут №10, ежедневные индивидуальные логопедические занятия, когнитивный тренинг по программе «Нейроника», ЛФК, занятия на тренажерах, в том числе с использованием интерфейса «мозг-компьютер» на аппарате Экзокисть-2.

Поскольку афферентная моторная афазия обусловлена распадом кинестетической моторной речевой и неречевой программ, в результате чего происходит нарушение кинестетических ощущений от речевого аппарата, пациент не может получить сигналы от артикуляционного аппарата к коре больших полушарий во время речевого акта, а это ведет к распаду обратной связи между сенсорным и моторным аппаратами речи, также проявляется в поиске позы кисти и приводит к затруднению осуществления двигательного акта. Поэтому реабилитационная методика подразумевала направленное воздействие на кинестетический афферентный моторный праксис (устранение правополушарной оральной апраксии). Для этого во время занятия проводили демонстрацию различных двигательных знаков (жестовых, мимических, артикуляционных) с просьбой их копирования, была допустима замена вербальной инструкции на невербальную.

Через 1 нед на фоне реабилитации отмечена частичная компенсация афазии: улучшена подвижность психических процессов (не требуется повторной инструкции для выполнения команды); нормализован неречевой оральный праксис; улучшен афферентный праксис (ошибки частично сохраняются); расторможена непроизвольная речь, возникли попытки к продуктивному произвольному общению. Таким образом, афазия приобрела компенсированный характер, что позволило нарастить объем и интенсивность логопедических занятий. Отмечены хорошая переносимость и повышение толерантности к умственным нагрузкам.

Следующая стадия логопедических занятий была направлена на реорганизацию первично нарушенной речевой функциональной системы (преодоление речевой оральной апраксии), поэтому осуществлялась при помощи снятия направленного произвольного контроля над органами артикуляции. На первом этапе пациент договаривал ожидаемые слова в стойких речевых конструкциях. По мере растормаживания речи предложены переход от громкой речи на шепотную и вновь возвращение к громкой речи. Направления реабилитации: воспроизведение стойких речевых конструкций (предлагали больному договаривать пословицы, слова в стойких словосочетаниях, фразы с ожидаемыми словами); договаривание ожидаемых слов в тексте; договаривание ожидаемых слов в потоке речи (предлагали различные проблемные ситуации, которые пациент должен разрешить, договорить продуктивный ответ; шепотное и тихое повторение скороговорок) после 5—6-дневной тренировки переход к нормальному, громкому повторению скороговорок.

В результате проведенного комплексного лечения, включавшего лекарственную терапию (2 курса введения препарата Целлекс), логопедические занятия в условиях отделения для больных с ОНМК, специализированные занятия после квалификации формы корковой левополушарной афазии как афферентная моторная, у пациента тяжесть афатических нарушений снизилась с 1 до 4 баллов, коммуникативные способности возросли с 0 до 5 баллов, что позволило ему поддерживать речевой контакт с окружающими и снизить зависимость от них. Отмечено снижение значений по NIHSS до 4 баллов, МШР до 2 баллов, индекс Бартел 85 баллов.

Данный пример демонстрирует повышение эффективности восстановительного лечения пациента с постинсультной афазией и гемипарезом в результате комплексного воздействия методов логопедической, когнитивной и физической реабилитации в сочетании и препарата, активизирующего нейропластические процессы нейронной реорганизации структур головного мозга в критические периоды восстановления функций [6].

Таким образом, в результате проведенного исследования в двух группах пациентов с ИИ в бассейне ЛСМА, гемипарезом и афатическими нарушениями выявлено, что введение в комплекс терапии в остром и раннем восстановительном периодах ИИ нейрометаболической терапии в виде двух последовательных курсов инъекций препарата Целлекс привело к более значимому восстановлению нарушенных речевой и двигательной функций, снижению уровня инвалидизации и зависимости от окружающих, причем последнее находилось в прямой связи с восстановлением коммуникативных способностей пациентов.

Проблема влияния различных лекарственных препаратов на восстановление нарушенных функций после перенесенного инсульта давно волнует исследователей и практических врачей. Известно отрицательное воздействие противоэпилептических препаратов и нейролептиков на процессы восстановления. Положительное действие, по крайней мере, на животных моделях, продемонстрировали антиоксиданты, средства, влияющие на глутаматную и ГАМКергическую нейротрансмиссию, блокаторы кальциевых каналов, нейропептиды, препараты ноотропного действия [9—11].

Особое внимание уделяется препаратам-нейропептидам, поскольку у них были обнаружены новые механизмы лекарственного воздействия. Если в прошлые годы нейропептиды расценивались как поставщики необходимых аминокислот, используемых организмом для восстановления поврежденных клеток головного мозга, то в настоящее время появились данные о нейротрофическом, противовоспалительном, антиоксидантном эффектах, о подавлении ими процессов эксайтотоксичности. Ранее мы уже получили положительный результат при использовании препарата Целлекс в качестве средства медикаментозной поддержки в процессе когнитивной реабилитации при постинсультных афазиях [12].

Целлекс является биологическим препаратом и представляет секретом нейрональных стволовых и прогениторных клеток эмбриональной нервной ткани свиней — комплекс средне- и высокомолекулярных белков и полипептидов, относящихся к факторам роста и дифференцировки нервной ткани, нейротрофинам, морфогенам и сигнальным молекулам путей биологии развития цитоплазмы и межклеточного матрикса. Эффективность препарата была доказана в отношении регресса двигательных, речевых и когнитивных нарушений в многочисленных рандомизированных исследованиях [13, 14]. Основные клинические эффекты Целлекса связывают с нормализацией белкового синтеза, восстановлением баланса нейротрансмиттеров (предотвращение эксайтотоксичности глутамата), активацией процессов регенерации и репарации мозгового вещества в области повреждения в результате нейротрофического действия пептидов, входящих в состав препарата, имитирующих эффект нейротрофических факторов [15]. Эффективность и безопасность применения препарата Целлекс доказаны в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях на моделях острой фокальной ишемии и гипоксии мозга, у больных в остром периоде инсульта [16].

В нашем предыдущем исследовании [12] было показано, что проведение логопедических занятий в сочетании с повторными курсами введения Целлекса позволило достичь улучшения речевой функции, коммуникационных способностей и понизить уровень функциональных нарушений у пациентов с афазией. При этом у пациентов с тотальной афазией было достигнуто относительно небольшое улучшение, проявлявшееся переходом в парциальную форму (афферентная моторная, акустико-гностическая или другая корковая форма передних и задних афазий), что было благоприятным прогностическим признаком для восстановления речевой функции, поскольку позволяло расширить объем и внести дифференциацию в ход логопедических занятий. Наилучшие результаты были отмечены у 16 пациентов с семантической афазией, возникающей при поражении стыка височных, теменных и затылочных областей мозга, области, относящейся к третичным полям коры головного мозга, заднему ассоциативному комплексу.

В отличие от предыдущего в настоящем исследовании проводилось активное логопедическое восстановительное лечение в остром периоде ИИ, а также первый курс введения Целлекса в период наибольшей нейропластичности [6] — на 3—4-й неделе после перенесенного ИИ, что позволило достичь более значимых результатов реабилитации.

В данной работе мы попытались оценить влияние медикаментозной поддержки реабилитационного процесса у больных с афазией вследствие ИИ в ЛСМА. Полученные данные свидетельствуют о том, что медикаментозная поддержка реабилитационных мероприятий в виде двух последовательных курсов введения препарата Целлекс в остром и раннем восстановительном периодах ИИ позволила существенно повысить эффективность логопедических занятий и ускорила консолидацию речевой сети головного мозга, очевидно, в результате активизации процессов нейропластичности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», 2021 г. Ссылка активна на 28.08.2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/