Для нормального развития ребенку необходимо активное и пассивное вербальное общение в социальной среде, важнейшим инструментом для которого является человеческая речь. Поэтому своевременное развитие речи — один из главных аспектов нормального нервно-психического развития ребенка. Нормативными для становления экспрессивной (произносимой) речи считаются следующие возрастные периоды: звуки — с рождения, гуление — с 3 мес, лепет — с 6 мес, слоги — с 9 мес, слова — с 1 года, простые фразы — с 2 лет, сложные фразы — с 3 лет. Возраст формирования реакции ребенка на обращенную речь (импрессивная, или рецептивная, речь) также имеет нормативы: реакция на звуки — с рождения, комплекс оживления на голос матери — с 2 мес, лиц из ближнего круга — с 3—4 мес, зрительное сосредоточение на речь взрослых — с 5—6 мес, детей — с 9—11 мес, выполнение инструкций с 10—12 мес, понимание читаемого ребенку текста — с 1,5—2 лет.

Разумеется, все эти возрастные нормы относительны, так как каждый ребенок индивидуален и развивается по своей генетической программе, на которую накладывают отпечаток внешние факторы — семейные, психологические, социальные и др. Если родители заговорили поздно, есть вероятность более поздних сроков становления экспрессивной речи. Нельзя ожидать от ребенка, который в семье слышит один язык, на улице — другой, в детском дошкольном учреждении — третий, чтобы становление одного языка у него происходило точно в описанные периоды — это дань интенсивной культурной интеграции в современном мире. Также нельзя не учитывать особенности пассивной информационной нагрузки на растущего ребенка — это массовое и повсеместное использование телевизоров, компьютеров и гаджетов, несущих информацию не только в визуальной, но и в аудиальной форме.

Однако задержка речевого развития (ЗРР) у детей, может также являться проявлением целого ряда наследственных и приобретенных болезней нервной системы [1—3]. Задержка развития определяется как существенное отставание по сравнению с нормативными показателями в любой из основных сфер: двигательной, коммуникативной, когнитивной, адаптивно-поведенческой, социально-эмоциональной. В большинстве случаев задержка развития определяется комплексом факторов, включающим генетическую предрасположенность, органические поражения нервной системы, семейные особенностей, психологические и социальные аспекты воспитания [4].

В МКБ-10 задержки речевого развития в большинстве своем отнесены к группе психических расстройств (5 класс): F80 — расстройства развития речи, F80.1 — расстройства экспрессивной речи, F80.2 — расстройства рецептивной (импрессивной) речи. В случаях, когда задержка экспрессивной речи относительно возрастных нормативов не сопровождается другими нарушениями и не носит фатальный характер, возможно использование шифра R47 — нарушения речи, не классифицируемые в других рубриках, который также не относится к неврологической статистической группе [5]. Несмотря на то что ЗРР относится к группе психических расстройств, психиатр редко бывает первым специалистом в жизни ребенка с ЗРР, даже если задержка сопровождается другими признаками отклонения его нервно-психического развития. Родители с речевыми проблемами у детей в первую очередь обращаются к педиатрам или неврологам. В том числе поэтому достоверные статистические данные относительно частоты встречаемости ЗРР практически отсутствуют. В литературе встречаются отдельные исследования на которые ссылаются авторы клинических рекомендаций по диагностике и лечению нарушений речи у детей [6], однако приводимые цифры касаются, как правило, детей с уже отягощенным по ЗРР семейным и наследственном анамнезом. Например, процент встречаемости специфических расстройств речевого развития (СРРР) в семьях с отягощенным анамнезом по СРРР — около 20—30%, тогда как в популяции он достоверно ниже [7]. При этом 50—70% детей с СРРР имеют не менее одного члена семьи с подобными нарушениями [8].

Как правило, экспрессивную речь родителям легче оценить, поэтому задержка произносимой речи является одной из самых распространенных жалоб при обращении к педиатру и детскому неврологу с ребенком в возрасте 1,5—4 лет. Можно утверждать, что становление экспрессивной речи — наиболее объективный показатель как изолированной задержки речевого развития (ИЗРР), так и задержки речевого развития в структуре общей задержки психомоторного развития (ЗРР в ЗПМР).

Лечение ЗРР у детей зависит от тяжести самой патологии, общей психо-моторной недостаточности у каждого индивидуума, сопутствующих заболеваний и подразумевает медикаментозную и немедикаментозную терапию. Клинические рекомендации и другие литературные источники по лечению речевых нарушений у детей включают применение нейропротекторной терапии, в том числе полипептидных препаратов. Учитывая воздействия этого класса лекарств (ноотропное, антиоксидантное, нейропротекторное, тканеспецифическое, активирующее), данная терапия вполне обоснованна и подтверждена многими исследованиями. Одним из современных препаратов этого ряда является кортексин, эффективность которого при нарушениях развития речи у детей в последнее время активно изучается [9—12].

Цель исследования — оценка эффективности нейротрофической терапии препаратом кортексин ЗРР у детей.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе БУЗ ВО «ВОДКБ №1» (Воронеж), ООО «Альтернатива» (Воронеж), ОГБУЗ «ДОКБ» (Белгород) в течение 2015—2020 гг. Под наблюдением находились 266 детей в возрасте от 1 до 6 лет с задержкой речевого развития. Средний возраст пациентов составил 3,2 года. Соотношение мальчиков и девочек (м:ж) — 1,1:1,0. Дети наблюдались динамически в течение продолжительного времени. Все пациенты обращались к врачу-неврологу по поводу задержки речевого развития и других проявлений неврологического дефицита.

Критерии включения: возраст пациентов от 1 до 6 лет, отставание в речевом развитии (изолированная или в структуре общей ЗПМР), согласие родителей пациента на участие в исследовании.

Критерии невключения: тяжелая ЗПМР, прогрессирующее нервно-мышечное заболевание, возраст детей менее 1 года.

Клиническое обследование всех пациентов проводилось в соответствии со стандартами педиатрического и неврологического осмотров. Обязательной являлась консультация психолога для объективизации уровня развития психики и речи, причин повышенной тревожности, депрессивного компонента, органической и истерической составляющих психологического профиля, где применялись стандартизированные методики, тесты и опросники, соответствующие каждому возрастному периоду.

Для детей до 5 лет: наблюдение за игровой деятельностью, запоминание слов по картинкам, кубики, пирамидки, графические пробы, пробы на внимание (выполнение цепочки действий и др.). При необходимости психолог основывался на пробах с участием матери и других присутствующих родственников.

Для детей старше 5 лет: методика исследования интеллекта Векслера (полный вариант и отдельные субтесты: «Повторение цифр в прямом и обратном порядке», «Кодирование» и др.), тест Люшера, рисуночные тесты («Дерево», «Несуществующее животное», «Моя семья»), проективное интервью «Волшебная палочка», беседа с ребенком и/или матерью, субтест «Наблюдательность», методики Д. Гриллз, корректурная проба, методики «10 слов», повторение пар слов, «Исключения», пиктограмма, патохарактерологический диагностический опросник Личко (ПДО), цветовой тест отношений (ЦТО), наблюдение.

Лабораторно-функциональное обследование проводилось всем детям и включало ультразвуковые и рентгеновские методы визуализации, в том числе с проведением функциональных проб, реоэнцефалографию, электрокардиографию (ЭКГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), по показаниям ЭКГ и ЭЭГ мониторирование, магнитно-резонансную томографию (МРТ), офтальмологическое и психиатрическое обследования.

К первой группе были отнесены 124 (46,6%) ребенка с ИЗРР, ко второй группе — 142 (53,4%) ребенка с ЗРР в ЗПМР. Во вторую группу в том числе были включены дети с аутистикоподобным синдромом, так как одним из основных клинических проявлений расстройств аутистического спектра (РАС) является отсутствие или нарушение понимания обращенной речи и своевременно формирующейся экспрессивной речи. Наличие таких отклонений устанавливалось на основании комплексного клинико-функционального, лабораторного и психологического обследования каждого ребенка.

Нейротрофическая терапия проводилась большинству детей (преимущественно в возрасте 2,5—5 лет). Оценка эффективности курса проводилась по следующим позициям: продуктивность речи (прибавление слов, речевых конструкций как следствие проводимой терапии), понимание речи (улучшение восприятия речи со слов родителей) и поведение (положительная динамика в поведении, сосредоточении, улучшение сна). Каждая позиция оценивалась в 1 балл, отсутствие изменений — в 0 баллов, отказ от терапии — в –1 балл. Таким образом, согласно разработанной нами балльной шкале, каждый пациент из исследуемых групп мог набрать не более 3 баллов. Отказ был в основном связан с побочными явлениями в начале терапии, возбуждением и аллергическими реакциями у детей исследуемых групп.

Кортексин назначался курсом 15 дней внутримышечно в дозе 0,5 мг/кг/сут детям с массой тела до 20 кг и в дозе 10 мг/сут детям с массой тела более 20 кг. Кортексин получали 49 (39,5%) пациентов первой группы и 35 (24,6%) пациентов второй группы. Остальные участники исследования (182) получали другие нейропротективные препараты как в монотерапии, так и в сочетанной терапии.

Статистический анализ проводился путем сравнения ранжированных групп по критерию Стьюдента с определением разной степени достоверности для соответствующих показателей.

Результаты и обсуждение

Результаты балльной оценки эффективности нейротрофической терапии приведены на рисунке.

Рис. Эффективность нейротрофической терапии в группах ИЗРР и ЗРР в структуре общей ЗПМР.

Как видно из диаграммы, нейротрофическая терапия была достаточно эффективна в обеих группах. При статистическом анализе выявлена достоверная разница (p≤0,01) по критерию Стьюдента между группами по числу пациентов, не имевших положительной динамики на фоне применения ноотропов: во второй группе в 21 (14,8%) случае метаболическая терапия была неэффективна независимо от вида лекарственных препаратов. Мы провели качественный анализ этой категории пациентов и обнаружили, что преобладающее большинство пациентов (19 из 21) имели признаки РАС без двигательных нарушений, что, вероятно, может служить маркером для дальнейшей индивидуализации терапии у таких пациентов.

Положительный эффект разной степени выраженности был достигнут у 109 пациентов каждой группы. Несмотря на низкую степень достоверности по критерию Стьюдента (p≤0,1), число эффективных случаев было больше в первой группе — 87,9% (во второй группе — 76,7%) с очевидным преобладанием в первой группе оценок 2 и 3 балла (58,9% и 43,7% соответственно).

Проведенный анализ подтвердил высокую эффективность нейротрофической терапии. Статистически достоверно (p≤0,05) выше положительный эффект отмечался у пациентов, получавших монотерапию кортексином. О наиболее полном достижении результата по оценочной шкале можно говорить у 55,1% пациентов, получавших кортексин. и у 40% пациентов, получавших другую нейропротективную терапию.

Кроме того, у 21 (14,8%) ребенка с ЗРР в ЗПМР, получавшего кортексин, несмотря на отсутствие улучшения в продуктивности и понимании речи, отмечалось улучшение поведения, сосредоточения и сна. Такой эффект не наблюдался при применении других ноотропных препаратов, большинство которых имеют стимулирующее и, соответственно, возбуждающее действие. Из 73 пациентов с ИЗРР, эффективность нейротрофической терапии у которых была высокой (2 и 3 балла), кортексин получали 43 (58,9%), а из 62 пациентов с ЗРР в ЗПМР — 28 (45,2%).

Число пациентов, отказавшихся от терапии, было сопоставимо в обеих группах (14 — с ИЗРР, 12 — с ЗРР в ЗПМР). Следует отметить, что возбуждение при применении кортексина наблюдалось только в 1 случае — против 9 случаев при применения других ноотропов (p≤0,05).

Таким образом, проведенное исследование подтвердило эффективность нейротрофической терапии в лечении как ИЗРР, так и ЗРР в ЗПМР. Отсутствие эффекта при применении нейропротекторной терапии у детей с ЗРР в ЗПМР у каждого шестого ребенка является маркером для индивидуализации лечения. Применение кортексина для лечения ЗРР оправданно не только в связи с его эффективностью в отношении улучшения речевого развития и хорошей переносимостью, но и в связи с улучшением поведения у детей исследуемых групп, что, возможно вызвано его позитивным влиянием в целом на психическую активность и в частности на функцию самоконтроля.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.