Введение

Патология дыхательной системы является наиболее часто встречающейся патологией детства и обусловливает до 50% от всех случаев неонатальной смерти [1]. Известны классические методы диагностики заболеваний дыхательной системы, но все они имеют свои ограничения, особенно при критических состояниях и ограниченности в транспортировке пациента. В последние десятилетия развивается новый метод диагностики респираторного тракта, который уже зарекомендовал себя во взрослой практике и активно внедряется в педиатрическую практику.

Основателем данного метода диагностики легких на основе оценки ультразвуковых артефактов стал «врач-интенсивист» Daniel Lichtenstein, усилиями которого начались быстрое освоение и разработка методики исследования у детей [2].

В данный момент появляется все больше данных о том, что ультразвуковая визуализация способствует своевременному выявлению патологии легких в отделениях интенсивной терапии [3], а также что она обладает высокой чувствительностью при многих патологических процессах в легких: альвеолярных консолидациях [4], интерстициальном синдроме [5, 6], гидротораксе [7, 8], пневмотораксе [4, 9—11].

Важным этапом принятия и совершенствования метода ультразвукового исследования (УЗИ) легких стал 2012 г. Именно в этом году Международный объединенный комитет по изучению УЗИ легких, в состав которого вошли более 30 ведущих специалистов со всего мира, составил рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. В них убедительно показано, что УЗИ легких при сравнении с рентгенографией легких обладает большей чувствительностью в диагностике пневмоторакса, отека легких, очагов легочной консолидации и выпота в плевральной полости [4].

Преимуществами прикроватного УЗИ легких являются быстрота диагностики (может быть выполнено в течение 2—3 мин), отсутствие ионизирующей нагрузки, отсутствие необходимости в транспортировке пациента, возможность многократного сканирования с оценкой динамики и ответа на этиотропное лечение, а также тот факт, что все исследования проводятся одним универсальным линейным датчиком.

Метод основан на нескольких главных принципах:

1. Большинство патологических процессов, происходящих в легких, связаны с изменениями морфологии плевральной линии и паренхимы легкого.

2. Все причины острой дыхательной недостаточности имеют свой характерный ультразвуковой признак, а также ряд косвенных признаков для более точной дифференциации типа патологического процесса из ультразвукового синдрома [11].

В недавно опубликованной статье сообщается, что ультразвуковая визуализация является равным, если не более эффективным диагностическим методом, чем рентгенологическое исследование [12].

В наш обзор литературы включены такие часто встречающиеся виды патологии дыхательной системы, как интерстициальный синдром (отек легких), транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН), синдром альвеолярной консолидации (ателектазы, пневмония), респираторный дистресс-синдром новорожденных, плевральный выпот, пневмоторакс, а также аномальные движения диафрагмы.

Цель исследования — оценить диагностические возможности и эффективность метода УЗИ легких у детей в отделении анестезиологии и реанимации.

Материал и методы

Двумя исследователями выполнен поиск релевантных статей в базах данных PubMed и Google Scholar по ключевым словам: lung ultrasound, children, pediatric и в базе данных eLibrary по ключевым словам: «ультразвуковое исследование легких», «УЗИ легких», «дети». Проанализированы также статьи, предлагавшиеся базами данных как «похожие» или “similar”. Для поиска отдельных ультразвуковых синдромов использованы соответствующие ключевые слова: пневмоторакс, плевральный выпот, транзиторное тахипноэ новорожденных, респираторный дистресс-синдром, интерстициальный синдром, альвеолярная консолидация. Для демонстрации ультразвуковой картины патологического процесса использованы ультразвуковые сканы из базы данных авторов, полученные с помощью УЗ-сканера Philips CX50 («Philips Ultrasound, Inc.», Сингапур). По некоторым спорным положениям авторы выражали собственную позицию, основанную на опыте многолетнего использования метода у детской кардиохирургической категории пациентов.

Результаты и обсуждение

Методика ультразвукового исследования легких. Методика проведения исследования у детей несколько отличается от таковой у взрослых. В связи с неглубоким уровнем залегания большинства интересующих структур, а также в связи с необходимостью получения качественного изображения рекомендуется проводить исследование с применением линейного ультразвукового датчика с частотой от 10 МГц и выше [13].

Глубина сканирования устанавливается между 3—5 см, что является наиболее практичным для обнаружения ультразвуковых признаков поражений легких и плевральных полостей у детей [14, 15].

Описано большое количество авторских методик и их модификаций. Глобально можно выделить два, на наш взгляд, основных подхода к проведению УЗИ легких: по методике BLUE-протокола [16] и по расширенной методике подробного анализа 12 отделов легких.

BLUE-протокол основан на быстром последовательном анализе 8 точек над поверхностью обоих легких (по 4 точки с каждой стороны) для исключения основных жизнеугрожающих состояний. Анализу подвергается ультразвуковая картина передних отделов легких в верхней и нижней точках с каждой стороны (между парастернальной и передней подмышечной линиями, метка датчика направлена краниально). Исключаются пневмоторакс и интерстициальный синдром. Боковая точка сканирования располагается по среднеподмышечной линии на уровне диафрагмы, положение датчика несколько диагональное, метка направлена краниально, производится поиск плеврального выпота. Задняя точка располагается между задней подмышечной и паравертебральной линиями, максимально медиально, насколько это возможно при небольшом повороте пациента на бок. В данной зоне ведется поиск альвеолярных консолидаций [16].

Данная схема проведения УЗИ очень удобна при развитии жизнеугрожающих состояний, когда предполагаемый патологический процесс в легких настолько серьезен и глобален, что нет смысла проводить детальный поиск по всем межреберным промежуткам. Достаточно поставить датчик в стандартных точках и исключить или подтвердить тот или иной синдром, не тратя дополнительное время, однако при данном подходе некоторые менее крупные патологические процессы могут быть пропущены.

Для исключения менее массивных и очевидных причин острой дыхательной недостаточности следует проводить сканирование легких по всем отделам. При проведении расширенного УЗИ легких каждую половину грудной клетки принято условно разделять на 3 области: это передняя область — от парастернальной до передней подмышечной линии, боковая — от передней подмышечной до задней подмышечной линии и задняя — от задней подмышечной до паравертебральной линии. В каждой из этих областей принято выделять верхнюю и нижнюю половину (суммарно 6 участков сканирования с каждой стороны).

Выполнять исследование можно как с продольным положением датчика относительно межреберного промежутка, когда метка направлена в сторону плеча, так и с поперечным положением датчика с меткой, ориентированной в краниальном направлении. Производится сканирование каждого из 12 отделов легких по всем межреберным промежуткам.

Легкие анализируют на предмет пневмоторакса, ателектазов, плеврального выпота, пневмонии и выполняется количественный или процентный подсчет B-линий как проявления интерстициального синдрома [17].

Нормальная ультразвуковая картина легких. Для всех отделов грудной клетки, за исключением проекции сердца, характерно одинаковое ультразвуковое изображение структур грудной стенки, плевры и легких (рис. 1). Под эхогенным слоем подкожной жировой клетчатки располагается четкий гипоэхогенный мышечный слой. При поперечном сканировании четко определяются гиперэхогенные дугообразные образования — ребра, под которыми находятся анэхогенные акустические тени. Хрящевая часть ребра определяется как гипоэхогенное однородное овалообразное образование. Межреберья представлены эхоструктурой межреберных мышц [4].

Рис. 1. Нормальная ультразвуковая картина легкого.

Под внутренней поверхностью межреберных мышц лоцируется четкая тонкая ровная гиперэхогенная линия, которая в норме всегда подвижна при дыхании. Она является ультразвуковым феноменом, который возникает при отражении ультразвуковых лучей на границе с воздухом в субплевральных альвеолах. В англоязычной литературе данная гиперэхогенная линия называется «плевральной линией» [14—16] и, по своей сути, является ультразвуковым изображением воздушного легкого [14, 15, 18].

При положении датчика, поперечном межреберным промежуткам, плевральная линия видна фрагментарно, ограничивается акустическими тенями от ребер, а при продольном положении датчика видна на всем протяжении. Как описано выше, плевральная линия смещается при дыхании, такое смещение в литературе называется «скольжение легкого» [14—16].

Глубже плевральной линии в норме имеются горизонтальные гиперэхогенные А-линии, являющиеся артефактами — реверберациями, возникающими из-за многократного переотражения луча между датчиком и воздухом в легком, так как воздух абсолютно непроницаем для ультразвука. А-линии являются обязательным критерием нормальности легкого [14, 15].

Помимо горизонтальных артефактов — А-линий, по мнению ряда авторов, в нормальном легком, в том числе у новорожденного, могут иметь место единичные B-линии (не более 3) [11, 16, 19—22]. По мнению же других авторов, B-линии всегда являются признаком интерстициального синдрома [14]. Примечательно, что в одном из проведенных исследований отмечалось, что у всех новорожденных детей, участвующих в исследовании, даже без признаков поражения легких, наблюдался интерстициальный синдром той или иной степени выраженности [21].

B-линии определяются как вертикальные гиперэхогенные вертикальные лазероподобные артефакты, которые возникают из плевральной линии («хвосты комет»), простираются до нижней части экрана без затухания и движутся синхронно со скольжением легких [4, 22].

Важно учитывать место возникновения вертикальных артефактов для понимания источника ревербераций «хвостов комет». Для интерстициального синдрома характерно появление B-линий, исходящих непосредственно от плевральной линии, в то время как появление вертикальных артефактов от мягких тканей грудной стенки свидетельствует о наличии незначительного воздуха при их эмфиземе [23].

Нормальное легкое на визуализации в M-режиме имеет признак «морского берега». Гиперэхогенная плевральная линия разделяет изображение на неподвижную часть, представленную горизонтальными линиями («морские волны»), и часть ниже, которая выглядит зернистой («песок»), поскольку над этой областью отражается нормальное движение легкого вперед и назад [13].

Диффузный интерстициальный синдром. Отек легких — это аномальное увеличение содержания внесосудистой воды в легких вследствие повышения гидростатического давления в малом круге кровообращения в результате застойной сердечной недостаточности или внутрисосудистой объемной перегрузки.

Рентгенография грудной клетки традиционно была предпочтительным методом визуализации для оценки застоя в легких [24, 25]. Однако интерпретация характерных рентгенологических признаков, таких как усиление легочного рисунка и интерстициальный отек, часто является субъективной из-за разного уровня знаний и высокой вариабельности результатов между наблюдателями [24].

Имеются данные, что УЗИ легких дает более объективные результаты за счет оценки вертикальных гиперэхогенных артефактов — B-линий [4, 24] (рис. 2). Чувствительность УЗИ легких выше чувствительности стандартной рентгенографии в определении интерстициального синдрома [26, 28].

Рис. 2. Интерстициальный синдром.

Появление B-линий вызвано уменьшением соотношения альвеолярного воздуха и внесосудистой жидкости в легких и связано с множественными акустическими реверберациями между небольшими богатыми водой структурами и альвеолярным воздухом [24]. Многие исследования показали тесную корреляцию между интерстициальным поражением легких и B-линиями — чем больше B-линий, тем более выражен интерстициальный синдром [4, 20, 27, 28]. Если B-линии четко разграничены и не сливаются, состояние называется интерстициальным синдромом (интерстициальный отек), если же происходит их слияние на ультразвуковом скане, это носит название альвеолярно-интерстициального синдрома и свидетельствует о еще более низком соотношении воздух/жидкость [15].

В другом исследовании изучали точность УЗИ легких при количественном определении воды в легких у пациентов в критическом состоянии с использованием количественной компьютерной томографии (КТ) в качестве «золотого стандарта». Количество B-линий, выявленных при УЗИ, коррелировало с массой и плотностью легких, определенными с помощью КТ. Показано, что УЗИ легких может обеспечить надежное, простое и безрадиационное исследование легких в условиях интенсивной терапии [20].

При дифференцировке диффузного интерстициального синдрома у взрослой когорты пациентов глобально выделяют 2 причины — кардиогенный отек легких и некардиогенный отек [20]. Ультразвуковая картина при острой дыхательной недостаточности кардиогенного генеза характеризуется наличием симметричных двухсторонних множественных B-линий на фоне неизмененной плевральной линии [29], что показано в том числе в крупном метаанализе, включившем 17 893 пациента с подозрением на острую сердечную недостаточность и подтвердившем высокую чувствительность метода [30]. Однако публикаций с подобной классификацией и анализом интерстициального синдрома у пациентов детского возраста не найдено.

У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом обнаружение множественных B-линий позволяет выявить внесосудистое накопление жидкости в легких, своевременно уменьшить или прекратить инфузионную нагрузку и тем самым оптимизировать лечение [31, 32] (см. рис. 2).

Транзиторное тахипноэ новорожденных. Известно, что ТТН является частой причиной острой дыхательной недостаточности в ближайшем послеродовом периоде. Это результат задержки выведения легочной жидкости плода, поэтому его также называют «влажными легкими» [13, 21]. Примерно 35—50% из всех причин одышки у новорожденных вызвано ТТН [21].

Основным патологическим механизмом ТТН является повышение содержания внесосудистой воды в тканях легких, что на УЗИ проявляется интерстициальным синдромом. Таким образом, интерстициальный синдром является наиболее важным и частым ультразвуковым признаком ТТН у пациентов с тяжелым течением заболевания и проявляется в виде «белого легкого» или даже сопровождается плевральным выпотом [21]. Однако интерстициальный синдром может наблюдаться и при респираторном дистресс-синдроме новорожденных, пневмонии и отеке легких, возникающих по другим причинам. Следовательно, интерстициальный синдром не является специфической особенностью ТТН.

Специфическими сонографическими признаками ТТН являются двусторонние сливающиеся B-линии в нижних отделах легких — «белое легкое» и нормальные или почти нормальные сонографические признаки в верхних отделах [4, 21, 33, 34]. Данный ультразвуковой феномен имеет название «двойная точка легкого» [15, 21, 33, 34], и он не наблюдается у здоровых младенцев, детей с респираторным дистресс-синдромом, ателектазом, пневмотораксом, пневмонией или легочным кровотечением [33]. У небольшого числа детей с ТТН (20%) обнаружен плевральный выпот [21].

Чувствительность симптома «двойная точка легкого» составила 76,7—100% [21, 33], специфичность — 100% для диагностики ТТН [21, 33].

Отмечено также, что ультразвуковые характеристики разных полей легких могут различаться у пациентов с данным патологическим состоянием. «Двойная точка легкого» в некоторых случаях визуализировалась с одной стороны, а диффузный интерстициальный синдром — с другой, плевральный выпот может быть только на одной стороне грудной клетки или его может не быть вовсе. Этот феномен свидетельствует о том, что содержание внесосудистой воды в легочной ткани (т.е. степень отека легких) в разных отделах легких у больных ТТН неодинаково [21].

Примечательно, что в более свежих исследованиях, посвященных УЗИ легких в диагностике ТТН, отмечалось, что «двойная точка легкого» имеет чувствительность только 45,6—50,0% [15, 35] и специфичность 94,8% [35]. Она обнаруживается в основном в более легких случаях ТТН, тогда как «белое легкое» и «преобладание B-линии» указывают на более тяжелое заболевание [35].

Синдром альвеолярной консолидации: пневмония, ателектаз, респираторный дистресс-синдром новорожденных. Данный синдром может наблюдаться при воспалительной консолидации легочной ткани — пневмонии в стадии консолидации [14, 36—40], ателектазе обструктивного и компрессионного генеза [41] (рис. 3).

Рис. 3. Синдром альвеолярной консолидации.

Компрессионный ателектаз будет рассмотрен в разделе «Плевральный выпот».

Чувствительность метода УЗИ, по разным данным, в диагностике синдрома альвеолярной консолидации составляет 87,8—100% [42, 43]. Однако все же дифференциальную диагностику патологических процессов, входящих в этот синдром, необходимо проводить, опираясь на клиническую картину [44], так как патогномоничных ультразвуковых признаков, позволяющих провести точную дифференциальную диагностику альвеолярной консолидации, нет [43]. Некоторые авторы ставят под вопрос диагностическую ценность выявления небольших участков альвеолярной консолидации менее 1 см² [44, 45].

В педиатрии актуальным является своевременная, быстрая и точная диагностика пневмонии, поскольку возможности рентгенографии в прямой проекции в условиях реанимационного отделения у ребенка в положении лежа ограниченны.

Рентгенография грудной клетки обычно считается стандартным методом визуализации первой линии при подозрении на пневмонию [39]. Однако это метод не может считаться «золотым стандартом» диагностики из-за широкой вариабельности интерпретации результатов и возможной недостаточной чувствительности и специфичности [46, 47]. Недавний метаанализ исследований, сравнивающих УЗИ легких с рентгеновским исследованием и КТ грудной клетки для диагностики пневмонии, показал хорошую чувствительность — до 96% и специфичность до 93% у детей, включая новорожденных [48]. Метаанализ включал 8 исследований с общим числом 795 детей и возрастом 10 дней — 5,6 года. При анализе подгрупп как эксперты, так и начинающие врачи ультразвуковой диагностики достигли высоких показателей диагностической точности с чувствительностью и специфичностью выше 90% в обеих группах.

Более поздние исследования, в которых сравнивались УЗИ легких и рентгенограммы грудной клетки, показали аналогичные результаты [14, 38, 44, 49, 50].

Согласно международным рекомендациям, при подозрении на пневмонию УЗИ легких показало не меньшую точность, чем рентгенография грудной клетки. Эти данные свидетельствуют о том, что при наличии клинических подозрений на пневмонию положительный результат УЗИ легких исключает необходимость выполнения рентгенографии грудной клетки [4].

В нескольких исследованиях изучены и описаны причины противоречивых результатов УЗИ и рентгенографии грудной клетки в диагностике консолидаций.

Причины положительных результатов УЗИ легких, но отрицательных результатов рентгенограммы грудной клетки:

1) высокая чувствительности УЗИ легких для выявления очень маленьких (субсантиметровых) уплотнений [44, 45, 49, 50];

2) ретрокардиальные или поддиафрагмальные консолидации, невидимые на рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции [14, 51];

3) ошибочная классификация печени или селезенки как консолидации нижней доли [45].

Причины отрицательных результатов УЗИ легких, но положительных результатов рентгенограммы грудной клетки:

1) консолидации, не достигающие поверхности плевры (часто расположены в перихилярной (вокруг корней легких) или паракардиальной областях) [38, 44];

2) уплотнения, расположенные в труднодоступных для УЗИ областях легких, таких как подлопаточная и надключичная области [14, 39].

Различают пневмонию в стадии инфильтрации, которая проявляется локальным наличием большого количества B-линий, иногда сливных, без зон консолидации [13, 39, 49], и пневмонию в стадии консолидации [49].

Как в исследованиях со взрослой категорией пациентов, так и в исследованиях с детьми высказано мнение о том, что локальный интерстициальный паттерн (локальный B+синдром) представляет собой пневмонию вирусной этиологии [45, 52]. Следует также отметить, что локальные сливные B-линии не являются патогномоничным признаком пневмонии, а могут выражать неспецифическое интерстициальное поражение [39].

Инфекционные и воспалительные процессы могут привести к вытеснению жидкостью альвеолярного воздуха. Когда процесс консолидации воздушного пространства распространяется на плевру, его можно визуализировать при УЗИ обычно как нечетко очерченную гипоэхогенную субплевральную область с рядом сопутствующих особенностей, наличие которых вариабельно:

1) потеря эхогенности плевральной линии над областью консолидации и отсутствие А-линий внутри этой области [13, 14, 36, 38];

2) усиление B-линий, окружающих область консолидации [14, 36];

3) обилие B-линий, часто возникающих из глубокого края консолидации, а не из плевры [14, 36];

4) воздушные бронхограммы, визуализируемые как множественные гиперэхогенные точечные или двояковыпуклые яркие включения в области альвеолярной консолидации или ветвящиеся древовидные структуры в зависимости от плоскости, в которой они разрезаются ультразвуковым лучом [14, 39]. Разделяют статические (не изменяющиеся при дыхании) и динамические (происходят изменения в структуре воздушной бронхограммы, связанные с движением воздуха по бронхам) воздушные бронхограммы;

5) жидкостные бронхограммы: возникают, когда жидкость заполняет бронхиолы, имеет вид более гипоэхогенной области внутри консолидации трубчатой формы. Является довольно редким ультразвуковым признаком [14, 39];

6) сосудистый рисунок при цветовом доплеровском картировании внутри консолидации [14, 39].

Консолидации имеют характерный внешний вид, напоминающий печень, что называется «гепатизацией легкого» [13, 14, 22, 36—39].

Следует отметить, что УЗИ не позволяет достоверно дифференцировать ателектаз от пневмонии [13, 39, 53, 54] и нужно дополнительно опираться на клиническую картину и данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

В основном считается, что наличие воздушных бронхограмм [14, 19, 39, 49], особенно динамических [34], и гиперваскуляризация в зоне консолидации [14, 39, 49], а также наличие плеврального выпота со стороны консолидации [13] являются наиболее весомыми косвенными признаками, увеличивающим вероятность пневмонии в дифференциальной диагностике с ателектазом. Отмечается, что чаще всего воздушная бронхограмма при ателектазах имеет параллельный ход и скучена, статична. При пневмонии же воздушная бронхограмма чаще имеет ветвящийся, древовидный характер [39]. Кроме того, ряд авторов считают, что наличие динамической воздушной бронхограммы позволяет исключить ателектаз [13, 34, 39], но не у новорожденных, так как в 16,7% случаев динамическая бронхограмма наблюдается и при ателектазе [13].

«Легочный пульс» чаще всего определяется при ателектазах большего размера. Это выглядит как дрожание легкого, создаваемое бьющимся сердцем, при котором удары передаются через ателектазированное легкое к плевре, однако легочный пульс имеется и у 50% больных пневмонией [13].

Распределение ультразвуковых признаков при пневмонии у детей:

— признак «хвоста кометы» (B-линии) при пневмонии выявлен в 4,0—50,9% случаев [14, 39];

— воздушные бронхограммы — в 70,0—93,7% случаев [14, 39];

— жидкостные бронхограммы — в 20,1% случаев [14];

— плевральный выпот — в 28,9—53,0% случаев [14, 38, 39].

Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Для респираторного дистресс-синдрома новорожденных нет патогномоничного ультразвукового признака, как и для многих других патологических процессов. По данным литературы и проведенных исследований, диагноз респираторного дистресс-синдрома новорожденных наиболее вероятен при сочетании:

1) зоны альвеолярной консолидации легких с воздушными бронхограммами [15, 21, 22, 55];

2) наличия прерывистости, утолщения или размытости плевральной линии [15, 21, 22, 55—57];

3) двустороннего признака «белое легкое» с исчезновением А-линии [21, 22, 55—57];

4) отсутствия сохраненных участков во всех легочных полях [56, 57].

Пневмоторакс. Метод УЗИ легких и плевральных полостей имеет большую чувствительность при диагностике пневмоторакса как у взрослых, так и у детей [4, 9, 10, 34] (рис. 4).

Рис. 4. Схема-алгоритм ультразвуковой диагностики пневмоторакса.

Как упоминалось ранее, УЗИ здорового легкого выявляет симптом «скольжение легких» и симптом «морского берега» в B-режиме и M-режиме соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Симптом «морского берега» в М-режиме (нормальный участок легкого).

1. В случаях пневмоторакса наличие воздуха между висцеральной и париетальной плеврой устраняет скольжение легких при визуализации в В-режиме [4, 13, 15, 40]. Чувствительность и специфичность этого признака составляли около 95% и 90% соответственно [4, 13, 40]. На этом фоне часто визуализируются множественные компактно расположенные А-линии.

2. Визуализация в M-режиме при пневмотораксе выявляет признак «штрих-кода» [4, 40, 58, 59]. Чувствительность этого признака достигает 100% [60] (рис. 6).

Рис. 6. Пневмоторакс.

Признак «штрих-кода» в М-режиме и множественные А-линии, В-линии не видны.

3. При пневмотораксе B-линии не видны, поскольку они происходят из висцеральной плевры [4, 15]. При наличии B-линий можно почти на 100% исключить пневмоторакс [58].

4. Еще одним хорошо описанным признаком является «точка легкого». Она представляет собой переходную зону между нормальным (скольжение легких) и аномальным (без скольжения легких) паттернами [4, 15, 58, 59]. Чувствительность достигает 92,3% [59].

5. При пневмотораксе характерно обязательное отсутствие легочного пульса [4, 40].

В международных рекомендациях показано, что УЗИ легких более точно исключает диагноз пневмоторакса, чем рентгенография грудной клетки в прямой проекции в положении лежа на спине, и что первоочередное использование УЗИ легких может быть лучшей диагностической стратегией при подозрении на пневмоторакс. Отмечено также, что УЗИ легких сравнимо с КТ при оценке пневмоторакса [4]. С помощью УЗИ можно также оценить его объем: небольшой — если «точка легкого» определяется на передней поверхности грудной клетки, между парастернальной и передней подмышечной линией, большой — если точка легкого находится уже на боковой поверхности грудной клетки [59].

Плевральный выпот. Появление жидкости в плевральной полости новорожденного подчиняется тем же правилам, что описаны в литературе для взрослых [13]:

1) жидкость анэхогенная (черная) и скапливается в наиболее отлогих участках под силой гравитации [13, 15, 40, 60]. Накапливаясь, выпот вызывает коллабирование участка легкого с формированием компрессионного ателектаза (синдром альвеолярной консолидации), который флотирует в объеме выпота, визуально напоминая медузу — «симптом медузы» [15]. Такой участок альвеолярной консолидации часто имеет внутри воздушные бронхограммы [61];

2) в M-режиме с каждым дыхательным циклом линия поверхности легких будет перемещаться к линии плевры, создавая особый «знак синусоиды» — синусоидальный признак [13, 15, 39] (рис. 7);

Рис. 7. Признаки гидроторакса.

B-режим — анэхогенное пространство между висцеральной и париетальной плеврой. M-режим — синусоидальный признак.

3) частым признаком является движение аэрированного легкого над плевральным выпотом во время вдоха — «знак занавеса» [13].

Помимо всего прочего, УЗИ позволяет различать транссудат и экссудат на основании отсутствия или присутствия эхогенных клеточных элементов (эховзвесь) [13, 41].

Для подсчета объема выпота предложено большое количество формул, многие из них не модифицированы для детей. Нами используется модифицированная формула Balik, так как в одном из отечественных исследований обнаружена наибольшая точность измерения [60], что подтверждается нашей практикой (рис. 8).

Рис. 8. Гидроторакс.

Измерение расстояния между участком легкого и грудной клеткой для модифицированной формулы Balik.

V=20·X/k,

где V — объем выпота; Х — перпендикулярное расстояние (мм) от участка легкого до грудной клетки (толщина анэхогенного пространства), измеренное по задней подмышечной линии на уровне основания легкого при положении датчика по ходу межреберья (поперечное положение); k — коэффициент, равен 1 при массе тела ребенка 40 кг и более (т.е. используется формула Balik без поправочных коэффициентов); 2 — при массе тела ребенка около 30 кг (7—10 лет); 3 — при массе тела ребенка около 20 кг (4—7 лет); 5 — при массе тела ребенка около 10 кг (примерно 1 год); 8 — при массе тела ребенка около 5 кг (новорожденный — 3 мес); 10 — при массе тела ребенка около 3 кг (доношенный новорожденный); 12 — при массе тела ребенка 1,0—1,5 кг (недоношенный — 28—32 нед гестации).

Движение диафрагмы: норма, паралич, слабость, парадоксальное движение. В исследованиях, посвященных ультразвуковой оценке диафрагмы, выделяют несколько категорий типов ее движения: нормальное, слабость или парез, паралич и парадоксальное движение [62—64]. Стандартизированной общепринятой методики ультразвуковой оценки функции диафрагмы нет.

Для оценки диафрагмы у детей используют конвексный либо микроконвексный датчик, расположенный под мечевидным отростком с осью сканирования в корональной (фронтальной) плоскости с меткой датчика «на 9 часов» [62, 64]. Правый купол диафрагмы визуализируется почти в 100% случаев, однако левый купол иногда закрыт для ультразвуковой визуализации воздушным пузырем желудка либо раздутыми петлями кишечника.

В таких случаях описано второе положение датчика — перпендикулярно грудной стенке, при этом маркер направлен в положение «на 12 часов» в восьмом или девятом межреберье, между передней и средней подмышечными линиями, что позволяет визуализировать левый купол диафрагмы, используя селезенку как акустическое окно [60, 65].

На наш взгляд, данные методы оценки диафрагмы наиболее оптимальны и повторяемы.

Первоначально сканирование производится в B-режиме, оцениваются симметричность и синхронность движений правого и левого куполов. Затем для более точной верификации сканирование производится в M-режиме, отдельно для правого и левого купола диафрагмы [62—65].

Важно, что такая оценка движения диафрагмы проводится при переводе пациента на самостоятельное дыхание, без поддержки вдоха давлением.

Диафрагмальное движение (категории):

— нормальное (рис. 9) — диафрагма движется каудально по направлению к печени или селезенке с волной сгибания в M-режиме вверх, экскурсия составляет ≥4 мм, разница между амплитудой движения куполов диафрагмы <50%;

Рис. 9. Нормальное движение диафрагмы.

— слабость (парез) диафрагмы — движение направлено каудально, разница между амплитудой движения куполов диафрагмы >50%, экскурсия составляет <4 мм;

— паралич диафрагмы — ровная линия в M-режиме, движение диафрагмы отсутствует;

— парадоксальные движения диафрагмы (рис. 10) — диафрагма во время вдоха смещается краниально с отклонением волны вниз в M-режиме (инвертированная волна).

Рис. 10. Парадоксальное движение диафрагмы.

Предложено оценивать фракцию утолщения диафрагмы (ФУД), в том числе детям, которых невозможно перевести на самостоятельное дыхание для подсчета амплитуды экскурсии диафрагмы [65—71]. Показано, что ФУД не различается у здоровых детей разных возрастных групп [72].

В одном исследовании авторами осуществлен перевод искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во вспомогательный режим вентиляции, после чего проводилось УЗИ. Оценка функции диафрагмы осуществлялась путем сканирования по среднеподмышечной линии, между VIII и X ребрами. Значение показателя <17% расценивалось как дисфункция диафрагмы [66].

ФУД = (толщина в конце вдоха – толщина в конце выдоха)/толщина в конце выдоха)·100%

В нескольких исследованиях показано, что оптимальным пороговым значением, связанным с успешной экстубацией трахеи, была величина ФУД >20—23% [69, 73—75].

В исследовании с участием 31 ребенка отмечена значительная атрофия диафрагмы в течение 24—48 ч проведения ИВЛ со значительным снижением ФУД [76]. В других исследованиях сообщалось о снижении толщины диафрагмы по данным УЗИ на 8,8—13,8% со скоростью 0,68—3,40% в день у детей на ИВЛ [77—80].

Следует отметить, что, как и другие методы ультразвуковой диагностики, УЗИ легких является операторозависимым. Правильный диагноз может быть некорректно установлен, если оператор недостаточно обучен или неопытен. В противовес этому данные исследований говорят о том, что обучение проведению УЗИ легких происходит просто и быстро, а начинающие сонографисты показывают результаты своих заключений, сопоставимые с опытными коллегами [14, 49].

Заключение

Ультразвуковое исследование легких у детей является высокоэффективным методом визуализации для прикроватной диагностики острой дыхательной недостаточности различного генеза: синдрома альвеолярной консолидации, интерстициального синдрома, транзиторного тахипноэ новорожденных, синдрома плеврального выпота и пневмоторакса, аномального движения диафрагмы. Данный метод в арсенале врача — анестезиолога-реаниматолога позволяет значительно расширить возможности дифференциальной диагностики, снизить уровень лучевой нагрузки на ребенка, а также потенциально позитивно повлиять на эффективность интенсивной терапии, проводимой под ультразвуковым контролем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.