Шизофрения — расстройство, характеризующееся фрагментацией

E. Bleuler [1] предложил термин «шизофрения» для обозначения группы психических расстройств, для которых характерна фрагментация ранее интегрированных психических переживаний. В отличие от более ранней модели dementia praecox E. Kraepelin [2], которая предполагала тотальное разрушение психической деятельности, E. Bleuler использовал слово «расщепление» для описания потери единства или согласованности между тремя психическими функциями: когницией, эмоциями и волей. В современных исследованиях было подтвеждено, что многие пациенты с шизофренией испытывают трудности с интеграцией информации [3]. Одним из препятствий для изучения шизофрении как расстройства фрагментации является сложность количественной оценки (измерения) фрагментации. Феномен фрагментации, выделенный E. Bleuler, изначально субъективен и не может рассматриваться в парадигме, которая используется, например, для измерения социальной когниции. Фрагментация, описанная E. Bleuler, не означает, что пациент не может найти единственный правильный ответ на какой-то вопрос, этот феномен связан со сложностями интеграции фрагментов опыта, который люди получают о себе и других в течение жизни.

В данной статье описывается новый подход к изучению фрагментации при шизофрении с использованием концепции метапознания. Ему предпосланы изложение самой концепции метапознания и характеристика инструмента, разработанного для его измерения. Рассматриваются также результаты исследований метакогнитивной дисфункции при шизофрении в связи с изменениями психофизиологических, когнитивных, эмоциональных и других функций. Кроме того, обсуждается вопрос о возможности применения концепции метапознания для лечения психических расстройств.

Метапознание

Термин «метапознание» был впервые введен J. Flavell (цит. по [4]) для описания психических процессов, которые позволяют людям замечать и анализировать различные феномены жизни в образовательном, когнитивном, возрастном и психологическом контекстах.

Недавно была предложена интегрированная модель метапознания [5]. В этой модели метапознание представлено как поддающаяся количественной оценке совокупность познавательных процессов, лежащих в основе понимания субъективного опыта. В частности, предполагается, что именно метакогнитивные процессы позволяют человеку создать чувство собственного «Я» через интеграцию постоянно поступающей информации от телесного, аффективного и когнитивного опыта. В интегрированной модели метапознание рассматривается как метакогнитивный процесс переработки широкого диапазона переживаний: от осознания непосредственных переживаний, таких как телесные ощущения, до более сложного восприятия себя и других, состоящего из всего многообразия независимых друг от друга, взаимодополняющих и противоречивых переживаний. Само по себе метапознание относится к когнитивным процессам и развивается через интерсубъективность, формируясь либо непосредственно при взаимодействии с другими людьми, либо с подразумеваемыми или воображаемыми другими, с которыми можно вести мысленный диалог [6]. Метапознание может также варьировать в зависимости от того, связано ли оно с самоощущением или с ощущением других, с группой людей или с использованием всех этих форм метакогнитивного знания [7]. Именно процессы метапознания позволяют нам ориентироваться в постоянно меняющемся мире. Метапознание жизненно необходимо для адаптации человека, поскольку именно оно позволяет нашему «Я» быть субъектом рефлексии. Человек действует на основе метакогнитивных озарений (инсайтов), которые позволяют ему реагировать на все разнообразие сложных и внезапных непредвиденных обстоятельств нашей жизни [8].

Концептуально метапознание похоже на другие формы когниций, но в то же время стоит несколько особняком. Метапознание пересекается с такими когнитивными функциями, как память, внимание и исполнительные функции. Однако метапознание отличается от когниции тем, что включает в себя эволюционирующий набор рефлексий о том, как человек ощущает себя внутри этого мира и как реагирует на него в контексте определенных ситуаций. Метакогнитивные процессы участвуют не только в каталогизации опыта, но и в интерпретации опыта и реагировании на него. Для этого требуется нечто большее, чем доступ к воспоминаниям или суждениям о категориях опыта. Метапознание требует интеграции информации, которая сливается в ощущение себя и других в мире. Метапознание также отличается от социальной когниции [9]. Социальная когниция, как правило, связана со способностью правильно интерпретировать чужой опыт, метапознание — это, скорее, интеграция информации, а не точная ее категоризация.

Количественная оценка метапознания

Одним из наиболее широко используемых инструментов измерения метакогнитивных процессов является сокращенная шкала оценки метапознания (Metacognition Assessment Scale-Abbreviated — MAS-A) [5]. Шкала MAS-A была разработана в 2004 г. на основе оригинальной шкалы оценки метапознания (Metacognition Assessment Scale) [7]. С помощью этой шкалы можно провести балльную оценку метапознания на основании данных интервью, в ходе которого специалист получает от пациента необходимую о нем информацию и перечень психосоциальных затруднений.

MAS-A позволяет провести балльную оценку 4 форм метапознания: саморефлексии, рефлексии в отношении других, рефлексии в отношении группы людей (децентрация) и использование метапознания для идентификации психосоциальных трудностей и дистресса и выработки определенной реакции на них (мастерство). С помощью шкалы MAS-A можно провести операциональную оценку каждой из 4 форм метапознания и понять уровень функционирования и степень интегрированности пациента. Предполагается, что удовлетворительное функционирование на более высоком уровне подразумевает адекватное функционирование и на предыдущем, более низком уровне. Если на каком-то уровне имеются нарушения, то и функционирование на всех более высоких уровнях не может быть удовлетворительным. Таким образом, каждая шкала начинается с оценки самых элементарных и наименее интегрированных функций, которые считаются базовыми по отношению к более сложным метакогнитивным функциям. Балл по какой-либо из шкал MAS-A означает способность человека к определенному метакогнитивному акту, который ранжируется в диапазоне от более низких до более высоких уровней интеграции. MAS-A обладает достаточной надежностью и валидностью [5, 10]. Была доказана связь показателей этой шкалы с уровнем функционирования человека, что дает возможность провести сравнение оценок по этой шкале с концепцией дисфункциональных убеждений [11—14].

Метапознание при шизофрении

Описанная концепция метапознания не только позволяет попытаться проверить существование выделенного E. Bleuler феномена фрагментации, но и при операциональной оценке метапознания дает возможность использовать ее в качестве мишени психосоциальной терапии. Если шизофрения связана с потерей единства между мыслями, эмоциями и личностными стремлениями индивида, что соответствует 3 из 4 «А» E. Bleuler (ассоциации, аффект и амбивалентность), то логично предположить, что у людей с диагнозом «шизофрения» складываются менее согласованные и интегрированные представления о себе и других. Эти менее интегрированные представления могут быть выявлены как нарушения метапознания и оценены с помощью MAS-A. Далее, если фрагментация мышления, эмоций и желаний приводит к психосоциальным нарушениям, или к 4-му «А» — аутизму, то можно предположить, что чем сильнее выражено нарушение метапознания, тем ниже может быть текущий или прогнозируемый уровень психосоциального функционирования больного. Наконец, если нарушения метапознания являются проявлениями фрагментации и оказывают непосредственное влияние на функционирование, то можно надеяться, что целенаправленная психосоциальная терапия этих нарушений будет перспективна в отношении социально-личностного восстановления пациента (recovery).

Метакогнитивный дефицит, фрагментация и функционирование при шизофрении

Исследователи, использующие MAS-A, обнаружили доказательства наличия метакогнитивных нарушений как на ранних, так и на более поздних стадиях шизофрении [15, 16], что полностью соответствует представлениям E. Bleuler. Было обнаружено, что у больных шизофренией метакогнитивный дефицит более выражен, чем у здоровых [11], у лиц с другими тяжелыми соматическими заболеваниями [10], а также у пациентов с другими психическими расстройствами [14, 17—20]. В доказательство идеи о связи метапознания и фрагментации было выявлено, что более выраженные нарушения метапознания при шизофрении связаны с нарушением семантической структуры [21], нарушениями мышления [13] и сниженной критикой к состоянию [22]. Баллы MAS-A также коррелировали с функционированием нейронов, которое оценивалось инструментально с помощью электроэнцефалографии [23, 24] и магнитно-резонансной томографии [25—27]. Лонгитюдное исследование показало, каким образом изменения метакогнитивных способностей связаны с изменениями других фундаментальных психических функций, включая нейрокогницию и социальную когницию, которые, как известно, нарушаются при тяжелых психических расстройствах [28], а сетевой анализ показал, что нарушения метапознания являются стержневыми по отношению к симптомам, социальной когниции и нейрокогниции [29].

Было установлено, что чем лучше метапознание, тем лучше в целом социальное функционирование при шизофрении [30, 31]. Более высокий уровень метапознания необходим, но недостаточен для поддержания приемлемого уровня внутренней мотивации [32], хотя уровень метапознания достоверно связан с уровнем мотивации [33] и выраженностью негативных симптомов [34, 35]. Более низкий уровень метапознания при шизофрении был связан с нарушениями базовых элементов психосоциального функционирования: со снижением эмпатии [36], чувства социальной принадлежности [37] и позитивного самосострадания [38]. Недавно было доказано, что более низкий уровень метапознания является фактором риска эмоционального дистресса, который может вызвать паранойю при шизофрении [39].

Наконец, если рассматривать фрагментацию при шизофрении с точки зрения концепции метапознания, которая подразумевает возможность проведения количественной оценки, то лечение, направленное на улучшение метакогнитивных способностей, может восстановить до приемлемого уровня общее благополучие пациентов с шизофренией и их психосоциальное функционирование. Было доказано, что психотерапия может улучшать метапознание даже у пациентов с очень выраженными нарушениями [40]. Один из подходов, направленный непосредственно на повышение уровня метапознания при шизофрении, — это метакогнитивная терапия, или MERIT (Metacognitive Reflection and Insight Therapy) [41]. Она направлена на рефлексию и инсайт. MERIT относится к интегративной психотерапии, основывается на предположении, что усиление метакогнитивных способностей позволяет людям лучше идентифицировать свои проблемы и формировать к ним чувство личной сопричастности, а также решать, как справляться с этими проблемами или как с ними жить.

Используемый в MERIT подход определяется 8 составляющими, которые можно разделить на три группы: содержание психотерапевтической сессии, обсуждение самого процесса сессии и интервенции в соответствии с метакогнитивными способностями пациента. Все составляющие сами по себе способствуют росту способности к метапознанию. Предполагается, что каждая из них оказывает синергетическое воздействие на остальные, но в то же время каждый элемент можно оценивать отдельно. Таким образом, MERIT представляет собой размышление вместе с пациентами о них самих и об их опыте. Описываемый подход направлен на уменьшение противоречивости и формирование более интегрированного ощущения пациентом своего опыта в мире. Все эти процессы соотносятся с общими принципами психотерапии и могут использоваться психотерапевтами, работающими разными методами (когнитивно-поведенческие, психодинамические, реабилитационные и др.), их можно творчески встраивать в любой формат психотерапии, чтобы иметь возможность реагировать на потребности конкретных пациентов. MERIT не подразумевает наличие плана терапии или заранее определенного набора тем или упражнений. Доказательства целесообразности и применимости MERIT все еще накапливаются, но уже есть положительные результаты нескольких открытых и рандомизированных исследований, а также описания отдельных наблюдений. Из описаний клинических случаев можно сделать вывод, что MERIT можно применять в различных клинических условиях.

Текущие исследования и перспективные направления исследований в России

Проведенные исследования показали необходимлсть дальнейшей научной разработки рассматриваемой проблемы. Речь идет о важности оценки метакогнитивных способностей у больных, находящихся различных стадиях развития шизофренического процесса, а также у пациентов, страдающих другими формами психических расстройств, особенно депрессией. Считают также, что необходимо обеспечить изучение культурального аспекта проблемы, поскольку у представителей разных культур со свойственным им языком и особенностями уклада жизни должны быть существенные различия в отношении интеграции и использования информации о себе и других.

Исследования в области метапознания при шизофрении достаточно активно проводятся в ряде зарубежных стран, о чем свидетельствуют работы, приведенные в этом обзоре. Они начаты и в России [41]¹, где была проведена оценка когнитивных способностей с использованием шкалы MAS-A, а также оценка нейрокогниции, социального функционирования и симптомов заболевания в трех группах пациентов — с хронической шизофренией, с первым психотическим эпизодом и депрессией (всего >100 пациентов). При первичном анализе данных было обнаружено, что, как и предполагалось, метакогнитивные способности в группах пациентов с психотическими расстройствами были хуже, чем в группе депрессии. Связь между негативными симптомами и метапознанием была обнаружена в первых двух группах психозов и не обнаружена в группе депрессии. Эти данные подтверждают результаты исследований, о которых в обзоре говорилось выше.

В настоящее время проводится анализ связи метапознания с инсайтом, дистрессом, межличностным функционированием и социальной когницией в этой выборке пациентов. Осуществляется также пилотный проект адаптации MERIT для индивидуальной психотерапии больных шизофренией. В будущем планируется провести исследования в разных клинических группах пациентов с оценкой большего набора клинических показателей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.