В настоящее время шизофрения, в том числе в детском возрасте, определяется как генетически детерминированное заболевание, связанное с нарушением развития нервной системы с возможным влиянием таких экзогенных факторов, как перинатальные воздействия (асфиксия, нарушение питания, инфекции), акушерские осложнения, а также воздействие психоактивных веществ. Шизофрения характеризуется наличием позитивных (галлюцинации, бред и дезорганизованная речь) и негативных (притупленный аффект, абулия, апатия) симптомов, а также когнитивных нарушений [1—6].

В современных классификациях DSM-5 и ISD-11 подчеркивается, что основные характеристики шизофрении одинаковы во всех возрастах, но в детстве ее труднее диагностировать, так как симптомы шизофрении, например дезорганизованная речь и поведение, встречаются при многих психических расстройствах, начинающихся в детстве (в частности, при расстройствах аутистического спектра, обсессивно-компульсивном расстройстве, синдроме дефицита внимания с гиперактивностью). При этом шизофрения, начавшаяся в детском возрасте, представляет собой тяжелую форму психотического расстройства, часто является хронической и имеет худший исход, чем начавшаяся позже [1, 7, 8]. К шизофрении в детском возрасте, согласно международным классификациям, относят случаи заболевания с ранним началом (до 18 лет), которые диагностируются по общим критериям с шизофренией у взрослых и подразделяются на шизофрению с ранним началом (early onset schizophrenia — EOS) — от 13 до 17 лет и очень ранним началом (very early onset schizophrenia VEOS) — до 12 лет. При этом констатируется, что раннее начало заболевания отмечается редко, а начало до 12 лет — крайне редкое явление, но ни в одном из руководств не поясняется, с какого возраста до 12 лет допускается возможность начала шизофрении, хотя в современной зарубежной литературе имеются единичные описания клинических случаев шизофрении у детей 6—7 лет [9, 10]. Таким образом, в американских и европейских исследованиях этой проблемы в последние два десятилетия за пределами изучения спектра шизофрении остаются все случаи с началом заболевания в дошкольном возрасте и почти все случаи с началом в младшем школьном возрасте.

Недавние исследования показали, что дебют психоза у детей и подростков происходит в более раннем возрасте и сопровождается более выраженными расстройствами при наличии нарушений развития нервной системы (умственная отсталость, коммуникативные расстройства, расстройства аутистического спектра, двигательные расстройства), причем высокая представленность этих расстройств у пациентов с детской шизофренией указывает на генетическую близость этих состояний [8, 10]. Так, генетические изменения, найденные при шизофрении, также обнаруживаются у больных с расстройствами аутистического спектра и шизотипическим расстройством, которые рассматриваются в последние десятилетия как различные заболевания [11—14]. Это, по мнению T. Bray и M. Agius [15], обусловливает, несмотря на примерно 75–80% наследуемость шизофрении, невысокую диагностическую ценность генетических находок.

Основываясь на данных, что чем больше количество отягощающих факторов, тем раньше начинается и, возможно, тяжелее протекает шизофрения, можно предположить, что при максимальной выраженности этих факторов заболевание манифестирует в самом раннем возрасте. При этом отсутствие типичных для взрослого возраста психотических симптомов не является доказательством отсутствия шизофрении, так как психотические симптомы, в первую очередь бред и галлюцинации, являются во многом отражением возможности личности на имеющемся этапе ее развития реализовать патологическую активность мозга. К тому же существуют формы шизофрении (простая, кататоническая, гебефреническая), при которых наличие психотической симптоматики не является обязательным.

Следует подчеркнуть важную мысль, высказанную Г.К. Ушаковым [16], что, согласно представлениям о периодизации онтогенеза психических функций, разница в степени зрелости высших психических сфер формирует значительные отличия в клинической картине заболевания на разных возрастных этапах. Это связано в том числе с тем, что незрелость в эмоциональной, когнитивной и волевой сферах на разных этапах создает феноменологическую незавершенность синдрома, в клиническом оформлении которого отсутствуют как ощущение чуждости, так и попытки сопротивления расстройствам.

Предложенные В.В. Ковалевым [17] возрастные уровни реагирования во многом объясняют преимущественность тех или иных психопатологических расстройств на разных возрастных этапах: соматовегетативного (0—3 года); психомоторного (4—10 лет); аффективного (7—12 лет); эмоционально-идеаторного (12—16 лет). Например, появление бредовых расстройств в препубертатном и главным образом в пубертатном возрасте объясняется основной характеристикой, свойственной психическим расстройствам на данном уровне, — возникновением их на основе сверхценных идеаторных образований.

В отечественной психиатрии удалось избежать подобного жесткого ограничения заболевания по вторичному (возрастному) признаку. Согласно отечественным представлениям, детская шизофрения — это вариант прогредиентного психического расстройства, характеризующийся дисгармоничностью и утратой единства психических функций, неспецифическими продуктивными симптомами, стойкими негативными проявлениями в форме нарушений мышления, обеднения эмоциональной сферы, аутизации, снижения познавательной активности, приводящий к грубому нарушению психического развития, формированию типичного когнитивного дефекта. Детская шизофрения развивается на фоне патологического формирования мозговых структур, дизонтогенетического развития физиологических и психических функций ребенка, что определяет возрастную динамику симптоматики, структуру дефекта. Детская шизофрения объединяет случаи заболевания, манифестирующие на любом этапе детского возраста, начиная с самого раннего, в зависимости от чего имеющие феноменологические отличия. Начало шизофрении возможно практически в любом возрасте, в том числе в очень раннем (до 3 лет) [18—23].

Следует отдельно коснуться проблемы, связанной с выделением в международных классификациях, начиная с DSM-III, в качестве самостоятельной рубрики шизотипического расстройства (ШТР). Традиционно выделяемая в отечественных систематиках детской шизофрении вялотекущая форма сохранилась в настоящее время только в дополнениях к МКБ-10, применяемой в России. Современные исследования показывают, что ШТР тесно связано с шизофренией, а клиническая картина имеет сходную симптоматику, отличающуюся меньшей выраженностью [24, 25]. Так, диагностические критерии DSM-5 основаны на 4-факторной модели ШТР N. Stefanis и соавт. [26], в которой выделяются когнитивно-перцептивный (позитивный) фактор, фактор параноидности, также относящийся к позитивным, фактор нарушения межперсональных отношений (негативный) и фактор дезорганизации. Когнитивно-перцептивный (позитивный) фактор включает такие симптомы, как «необычное восприятие» и «магическое мышление», эпизодические транзиторные квазипсихотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями; фактор параноидности объединяет «идеи отношения», «подозрительность» и «социальную тревожность»; фактор нарушения межперсональных отношений (социальный дефицит) включает «избыточную социальную тревожность», «ограниченный аффект», «отсутствие близких друзей»; дезорганизационный фактор объединяет «эксцентричное (странное) поведение» и «странную речь». Все эти симптомы вызывают дистресс или нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной и других сферах функционирования. Учитывая, что в детском возрасте продуктивная процессуальная симптоматика всегда представляется в редуцированном виде, то наличие перечисленных выше симптомов в психическом статусе пациента дошкольного и младшего школьного возраста может свидетельствовать о наличии психотического состояния с высокой вероятностью диагностики шизофрении.

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время между диагностическими подходами, применяющимися в отечественной психиатрии и предложенными современными классификациями, сложился определенный консенсус по вопросам возможности начала шизофрении в подростковом и юношеском возрасте. Однако сохраняются концептуальные разногласия по вопросам возможности развития шизофрении с самого раннего возраста, места аутистических и шизотипических расстройств в психопатологическом пространстве шизофрении. Остаются недостаточно изученными проявления кататонической симптоматики, негативных и продуктивных расстройств при шизофрении, начавшейся в детском возрасте.

Между тем позиция по разграничению шизофрении на основании возраста приводит к проблемам в интерпретации получаемых результатов. Так, при изучении шизофрении у подростков было обнаружено, что в преморбиде у пациентов отмечаются аутистическое поведение, задержка речевого развития, дислексия и дисграфия, значительные отклонения в психическом развитии, а также шизотипические особенности, трудности адаптации, нарушения поведения и т.д. [21, 27—32]. Можно уверенно предполагать, что эти расстройства являлись либо проявлениями уже манифестировавшего заболевания, либо как минимум его инициальными проявлениями. При этом нарушения функционирования, адаптации и личностное своеобразие особенно выражены у пациентов с наибольшими отклонениями от нормативных показателей развития в раннем возрасте, что может отражать нарастание негативных (дефицитарных) симптомов при рано начавшейся шизофрении.

Отказ от диагностики шизофрении в детском возрасте приводит к тому, что пациенты с уже начавшимся расстройством находятся вне психиатрического наблюдения или долгое время наблюдаются с синдромальными диагнозами, в связи с чем активная патогенетически направленная фармакологическая терапия начинается лишь при отчетливом обострении состояния [31—34]. Это подтверждается очень частым, 20—40% случаев, развитием психотических форм шизофрении у больных с установленными диагнозами аутизма [28, 35] и ШТР [36—38], что, по мнению некоторых исследователей, может быть связано с несвоевременно начатой терапией [27, 39].

В настоящее время в современной, особенно зарубежной психиатрии принято оценивать аутизм, кататонию и шизофрению у детей как отдельные заболевания. Тем не менее совместные симптомы шизофрении, аутизма и кататонии у детей все чаще описываются исследователями [40—45]. В современных исследованиях показано, что на уровне клинического фенотипа шизофрения, шизотипическое расстройство и аутизм имеют качественно общий дефицит социального поведения, странность речи, необычные реакции на окружающую среду и аффективные нарушения, а также значительное перекрывание других симптомов [43, 46, 47]. В частности, у больных с РАС особенно распространены (до 50%) психотические симптомы [48], а у значительного числа (9,6—61,0%) психотических больных выявляются признаки РАС [49]. Это поддерживает дискуссию о единстве и многообразии форм шизофрении, возможности неопределенно раннего начала шизофрении, существования некоторых психотических форм аутизма как симптома рано начавшейся шизофрении, а некоторых вариантов шизотипического расстройства в детском возрасте как проявлений инициального периода заболевания. В ряде работ показано, что значительная часть аутистических расстройств относится к психотическим расстройствам [50, 51], развивается в рамках рано начавшейся шизофрении [52—56], а его высокофункциональные варианты в старшем подростковом возрасте по симптоматике идентичны с клиническими проявлениями шизотипического расстройства [57].

Клинические находки подтверждаются качественно сходными профилями генетических, морфологических, нейрофизиологических, иммунологических, патопсихологических, неврологических изменений, обнаруженных при шизофрении и аутистических расстройствах [51, 58—62], шизофрении и шизотипическом расстройстве [29, 63—67]. Накопление результатов исследований, обнаруживших симптоматическое сходство шизофрении, шизотипических и аутистических расстройств, близость генетических изменений, сходная семейная отягощенность позволили современным зарубежным психиатрам предположить наличие этиологического континуума этих заболеваний [8, 14, 68—70]. Скандинавские психиатры E. Shorter и L. Wachtel [71] выдвинули гипотезу, что аутизм, кататония и психоз у детей являются различными проявлениями одной основной формы патологии головного мозга, а не тремя отдельными заболеваниями, и формируют своего рода «железный треугольник». При этом авторы стараются проводить границу между психозом и шизофренией, чего не делается преимущественно в современных зарубежных исследованиях. Анализ исследований и собственных наблюдений привели E. Shorter и L. Wachtel к выводу, что смешанная форма аутизма, психоза и кататонии в значительной степени игнорируется психиатрами, поскольку эти клинические симптомы традиционно рассматриваются как отдельные расстройства. Помимо этого, они обнаружили, что дети, которые «соответствовали одному из трех диагнозов «железного треугольника», часто соответствовали и двум другим. Авторы отмечают, что концепция 3 базовых синдромов при шизофрении у детей была выдвинута еще Г.Е. Сухаревой в 1935 г. [72], однако в дальнейшем, после работы M. Rutter [73], аутизм и шизофрения постепенно стали рассматриваться как отдельные заболевания, а после исключения детской шизофрении из DSM-III в 1980 г. и педиатрическая кататония также «дебютировала» в другой рубрике как самостоятельное «атипичное стереотипное двигательное расстройство», встречающееся «почти исключительно у детей». В какой-то мере сами авторы считают свою гипотезу созвучной мысли E. Kraepelin, что «раннее слабоумие» (шизофрения) существует как одна болезнь, включающая в себя психотические, аутистические и кататонические симптомы, с «единственной, но большой разницей — E. Kraepelin [74] считал, что шизофрения имеет «однообразный нисходящий курс», в то время как многочисленные лонгитудинальные исследования показали, что в случаях начала в детстве шизофрения имеет возможность благоприятного исхода».

Современные классификации, имеющие многомерный подход, безусловно, расширяют возможности оценки состояний, которые не вписываются четко в определенные категории. Однако в случае детской шизофрении диагностика на основании критериев DSM-5 или МКБ 11, на ранних этапах весьма затруднительна, так как ее проявления могут быть сходными с симптомами, характерными, например, для аутистических расстройств. По мнению M. Pontillo и соавт. [8], акцент этой парадигмы должен быть сделан на интеграции этих различающихся состояний, а не на категоризации их в противопоставлении друг другу. Наличие симптомов «железного треугольника» в клинической картине пациента должно подсказать врачу, что в данном случае состояние может относиться к шизофреническому спектру расстройств, требующих соответствующей фармакотерапии.

Как уже отмечалось выше, в отечественной психиатрии на протяжении всего XX века аутизм считался симптомом рано начавшейся шизофрении [75—77]. В настоящее время ведущими отечественными специалистами в области детского аутизма также выделяется группа аутистических расстройств, развивающихся в структуре детской шизофрении. Так, В.М. Башина [20, 52] выделяет детский эндогенный аутизм, к которому относит «детский аутизм процессуальный, психотический», с началом от рождения до 3 лет (ранняя детская шизофрения, инфантильный психоз), и формирующийся в связи с развившимся шизофреническим психозом в возрасте от 3 до 6 лет. Н.В. Симашкова [51, 53] в гетерогенной группе аутистических расстройств выделяет детский психоз и атипичный детский психоз. Последний, по мнению автора, имеет отрицательную динамику болезни с формированием олигофреноподобного дефекта и относится к детской шизофрении («галопирующая форма шизофрении» по Т.П. Симсон [76]), при этом диагноз может быть установлен уже в периоде манифестного регрессивно-кататонического приступа. В ряде недавних работ также отмечается, что часть расстройств аутистического спектра развивается в рамках рано начавшейся шизофрении [29, 54—56] или отмечается в качестве инициальных симптомов при шизотипическом расстройстве.

Клиника детской шизофрении

Прежде чем перейти к описанию клинических проявлений, следует обозначить основные факторы, определяющие клиническую картину детской шизофрении: возраст больного на момент манифестации заболевания и на момент повторных обострений; прогредиентность; длительность активного периода заболевания; этап заболевания.

Возраст ребенка на момент начала заболевания является самым важным фактором в формировании клинической картины (и в ее видоизменении в различные возрастные периоды) и может являться как протективным механизмом, так и фактором риска углубления заболевания [19—21, 32, 78]. Принято считать, что возрастные особенности психопатологии детского возраста выражены тем значительнее, чем младше ребенок, а симптомы шизофрении в детском возрасте атипичны по сравнению со «взрослой» симптоматикой и отличаются незавершенностью психопатологической организации, фрагментарностью, рудиментарностью, а также транзиторностью и изменчивостью [21]. Но если проанализировать структуру и выраженность симптомов шизофрении на разных возрастных этапах (ранний детский — дошкольный — младший школьный — подростковый — юношеский возраст) в соответствии с онтогенетическими периодами, то можно констатировать, что для каждого возраста характерна «своя» типичная психопатологическая симптоматика. При этом по мере взросления происходят трансформация ведущих синдромов, перекрывание симптомов, свойственных предшествующим возрастным этапам, вновь возникшими, что усиливает полиморфизм клинической картины и отражает взаимовлияние онтогенеза и болезненного процесса.

Несмотря на «атипию» и гетерогенность клинической картины, для детской и подростковой шизофрении характерны те же три базовых регистра симптомов, что и для шизофрении взрослого возраста, — позитивные, негативные симптомы и дезорганизация поведения. При этом чем младше больной шизофренией, тем менее выражены психотические расстройства, большее место в спектре негативных расстройств занимают симптомы аутизма, теснее спаяны проявления дезорганизации поведения и симптомы кататонии. Другими словами, при шизофрении, начавшейся в детском возрасте, в качестве базовых синдромов выступают выделенные авторами симптомы «железного треугольника». Возвращаясь к гипотезе E. Shorter и L. Wachtel [71], можно отметить, что ситуация с «железным треугольником» представляется не совсем ясной, так как авторы в ряде рассуждений используют понятия психоза и шизофрении как синонимичные, а иногда дифференцируют их. К тому же предположение о наличии некоего «основного заболевания головного мозга», одним из базовых проявлений которого является шизофрения, с трудом укладывается в клиническую логику и принятые в отечественной психиатрии подходы.

Основываясь на работах ведущих отечественных детских психиатров [19—21, 50, 75—77], представляется целесообразным модифицировать гипотезу E. Shorter и L. Wachtel и предложить модель «железного треугольника детской шизофрении», сторонами которого, т.е. формирующими его базисными расстройствами, будут кататония, аутизм и психотические расстройства. Качественная и количественная представленность какого-либо из этих базисных синдромов, а также их гетерогенность обусловливают широкую палитру клинических проявлений заболевания в разные возрастные периоды.

Важно подчеркнуть, что если рассматривать шизофрению у детей и взрослых как единое заболевание, то на ее проявления в детском возрасте должны влиять те же молекулярно-генетические механизмы (активность воспалительного процесса, «генетическая нагрузка», молекулярные механизмы, не связанные с воспалением, и др.), что и у взрослых, но, помимо этого, значительное влияние оказывают возрастной фактор и дизонтогенез.

На примере смоделированного конструкта детской шизофрении, включающего все базовые симптомы «железного треугольника», можно продемонстрировать различия в клинической картине манифестного приступа заболевания в разные периоды детско-подросткового возраста.

При начале эндогенного заболевания до 3 лет речь идет о злокачественной форме шизофрении. Клиническая картина определяется сочетанием негативных расстройств, включающих аутизм и когнитивный дефицит, вплоть до формирования олигофреноподобного дефекта и кататонии. Речь чаще отсутствует, а в случае наличия речи отмечается ее частичный или полный регресс, может длительное время отмечаться так называемый птичий язык. В дальнейшем речь формируется с грубой задержкой, нарушением произношения, она смазанная, эгоцентрическая, с вербигерациями, эхолалиями. Кататония проявляется состояниями дезорганизации поведения в виде немотивированного возбуждения, двигательными стереотипиями и вычурными движениями (бег по кругу, подпрыгивания, раскачивания, взмахи руками, как крыльями, атетоз, потряхивания кистями рук, битье по подбородку и т.п.), негативизмом, импульсивностью. Отмечается изменчивый мышечный тонус (ходьба с опорой на носочки при общей гипотонии и др.). Психотический спектр до 3 лет представлен крайне скупо. Могут выявляться необъяснимые недифференцированные страхи, навязчивости, стертые аффективные расстройства в виде кратковременных дисфорических субдепрессий и более затяжных гипоманий.

Манифестация шизофрении от 3 до 6 лет сопровождается появлением рудиментов психотических симптомов при сохранении доминирующих негативных и кататонических расстройств. В этом возрасте представляется возможным, хотя и с высокой долей условности, в рамках злокачественной шизофрении выделять кататоническую и гебефреническую формы. Негативный спектр расстройств включает: аутизм, эмоционально-волевой и когнитивный дефицит (последний проявляется регрессом или редардацией с формированием грубой диссоциированной задержки психоречевого развития и формированием олигофреноподобного дефекта). Кататония проявляется двигательными стереотипиями, вычурными движениями, эхопраксиями, состояниями психомоторного возбуждения, амбитендентностью, импульсивными поступками, негативизмом, выявляются вербигерации, эхолалии, манерная лепетная речь, речевой напор, мимоговорение, нередко частичный мутизм. Психотический регистр представлен патологическим (аутистическим) фантазированием, страхами обычных явлений, предметов с визуализацией представлений, стойким игровым перевоплощением, расстройствами восприятия по типу парэйдолий, зрительными галлюцинациями воображения и др.

Таким образом, в дошкольном возрасте аутизм и кататония тесно переплетаются, формируя при злокачественной шизофрении картину атипичного детского психоза, после которого, по данным Н.В. Симашковой и соавт. [22], в 30% случаев больные обучаются по коррекционной программе VIII вида (для детей с задержкой психического развития), а в 70% — остаются необучаемыми.

В младшем школьном и младшем подростковом возрасте (7—11 лет) психотические симптомы занимают уже значительное место в структуре манифестного состояния, что позволяет в ряде случаев говорить о «приближающейся» [21] к параноидной форме заболевания. Нарастают обидчивость, ранимость, недоверчивость и подозрительность к окружающим. Постепенно происходит трансформация расстройств, свойственных детскому возрасту, в характерные для подросткового. Так, аутистическое фантазирование охватывает все более взрослые темы (бесконечности космоса, загробной жизни и др.). Патологические фантазии и образные яркие представления, свойственные пациентам более раннего возраста, исчезают, замещаясь идеаторными навязчивостями и «философскими» размышлениями. Появляются не характерные для предшествующих возрастных этапов продуктивные симптомы: нарушения мышления в виде обрывов, наплывов, ощущения неполного контроля над мыслями, необычное восприятие, магическое мышление, идеи отношения, рудиментарные обманы восприятия, бредоподобное фантазирование с постепенной трансформацией в бред воображения с явлениями перевоплощения, иногда с рудиментарными псевдогаллюцинациями, для которых характерны фрагментарность и своеобразная расчлененность галлюцинаторных образов. В этом возрасте впервые отчетливо, хотя и кратковременно, возникают явления деперсонализации, в ряде случаев принимающие персистирующий характер, а также усиливается «чувство постороннего» и ощущение «наблюдения». Нарушения сенсорного синтеза сопровождаются ощущением измененности мира с развитием рудиментарных бредовых идей (неродных родителей, особого отношения и т.д.), нередко сочетаются с чувством угрозы или враждебности (отравления, насильственных действий и др.). Кататония, сохраняя частично свойственные предшествующему возрастному периоду проявления, включает нарастающий негативизм, импульсивность, застывания вплоть до субступора и «статуэтных поз» с отчетливой пассивной подчиняемостью и негрубыми изменениями мышечного тонуса.

В старшем возрасте (13—17 лет) негативный спектр симптомов уже более заметно и дифференцированно связан с мотивационно-волевой, эмоциональной или интеллектуальной сферой. Эмоционально-волевые изменения проявляются потерей интересов, эмоциональной выхолощенностью и обедненностью, грубым эгоцентризмом с отсутствием чувства сопереживания, потерей чувства любви и привязанности к родителям, а также нарастанием патологических влечений с утратой компонента борьбы мотивов. Когнитивный дефицит приводит к резкому снижению успеваемости и выраженной социально-учебной дезадаптации. Сочетание эмоционально-волевого и когнитивного дефектов приводит к наиболее грубой и вычурной реализации влечений с полным отсутствием критики. Можно сказать, что в старшем подростковом возрасте при прогредиентных формах шизофрении формируется типичный для шизофрении эмоциональный, апатоабулический и когнитивный дефект с нарастающим социальным дефицитом, шизоидизацией личности.

Отдельно нужно выделить астенические расстройства в рамках шизофрении, которые в этом возрасте являются одним из распространенных симптомов, формирующиеся в тесной связи с негативными изменениями и депрессивными расстройствами. Высокая встречаемость астенических расстройств в подростковом возрасте может быть связана с постоянным и нарастающим социальным прессингом, неизбежной необходимостью интеллектуальной и физической активности и, в отличие от взрослого возраста, длительной невозможностью подростка отказаться от выполнения обязанностей, что в совокупности реализуется в рамках юношеской астенической несостоятельности, реакциях отказа и др.

Психотический спектр включает продуктивные симптомы предшествующего этапа с постепенным приближением к типичным психотическим симптомам «взрослой» шизофрении. Нарастают нарушения сенсорного синтеза, диссоциативные расстройства (деперсонализации и др.), усиливаются нарушения мышления с потерей целенаправленности, с элементами навязчивости, трудностями осмысления и контроля. Фантазирование имеет навязчивый, стереотипный характер, часто реализуется в сфере сверхценных интересов либо приобретает черты «метафизической интоксикации». Неприязненное отношение к родителям и окружающим, а также характерные для предшествующего этапа нестойкие идеи «неродных» родителей постепенно трансформируются во флюктуирующий бред «чужих родителей», бред отношения, отравления или преследования, а на фоне эмоционального дефицита могут приводить к избеганию общения, грубой агрессии, вычурным издевательствам и др. Галлюцинаторно-бредовые расстройства развиваются в структуре полиморфных синдромов с отчетливыми псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами. Выявляются устойчивые разнообразные нарушения мышления: наплывы, обрывы, расплывчатость мыслей, невозможность завершить мысль до конца, ощущение пустоты в голове. Бредовые симптомокомплексы достигают большей завершенности. В их тематике начинают отчетливо звучать «пубертатные мотивы» в виде «метафизического» бреда, дисморфофобического бреда, в том числе с доминированием аноректической фабулы, бреда особого призвания, сверхценных идей нарушения половой идентификации и др.

Заключение

Таким образом, можно констатировать, что диагностические подходы, представленные в зарубежных и отечественных систематиках, имеют определенные противоречия, в первую очередь касающиеся возраста манифестации шизофрении, доминирующей симптоматики, а также вопросов пересечения расстройств шизофренического и аутистического спектров, что может приводить к несвоевременной диагностике и позднему началу патогенетически обоснованного лечения. Анализ симптоматики шизофрении, наблюдаемой в детско-подростковом возрасте, показывает, что отсутствие в клинической картине характерных психотических симптомов не исключает диагноз, так как продуктивным симптомам при шизофрении в ранние возрастные периоды свойственны атипичность, рудиментарность, нестойкость. Доминирующими могут быть негативные симптомы, которые также не являются неизменными, так как могут значительно компенсироваться эволютивной динамикой.

В рамках поиска дополнительных возможностей достоверной диагностики психической патологии детско-подросткового возраста следует полагаться на комплексный анализ, включающий как клинико-психопатологический, психометрический и клинико-катамнестический подходы, так и данные, ориентированные на клинико-биологические исследования, позволяющие ввести новые аргументы для объективизации наблюдаемых вариантов и форм психической патологии в детско-подростковом возрасте.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.