Головокружение — одна из самых распространенных жалоб на приеме врачей разных специальностей: >80 нозологических форм могут сопровождаться головокружением [1]. Хорошо известный комплекс симптомов — снижение слуха и шум в ухе в сочетании с приступами системного головокружения — заставляет сразу вспомнить о болезни Меньера [2]. Однако не всегда эта триада подразумевает первичное заболевание, нередко за характерной картиной скрывается совершенно иная патология [3], что и демонстрирует приводимая ниже история болезни.

Больная К., 29 лет, обратилась в НИКИО им. Л.И. Свержевского 06.2016 по поводу приступов вращательного головокружения длительностью до 20 мин, возникающих практически ежедневно, преимущественно провоцируемых поворотом головы. Приступы сопровождались легким чувством тошноты; также пациентку беспокоило постоянное чувство заложенности левого уха.

Описываемые приступы появились за полгода до обращения в институт; предположительный диагноз: болезнь Меньера. Приступы возникли во время второй беременности на сроке около 30 нед (за полгода до обращения в институт), когда их длительность достигала 3 ч. Несколько раз на фоне головокружения развивались обмороки ортостатического типа.

Следует отметить, что в начале беременности проводилось стоматологическое лечение (длительное положение с запрокинутой головой, изменение соотношения зубных рядов). В течение 10 лет до обращения в институт до 10 раз в год у пациентки возникали приступы давящей боли в лобной области (купировала Цитрамоном) в ночное время. Во время первой беременности (2013) появлялся звон в ушах, после родов подобных явлений не отмечено. С 2015 г. отметила заложенность левого уха.

На момент обращения соматической патологии не наблюдалось, имела место недостаточная масса тела больной: индекс массы тела 17,7.

Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Обоняние и зрение сохранны. Зрачки равномерны, симметричны, реакции на свет живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Чувствительность на лице сохранна, точки выхода тройничных нервов безболезненны. Слух на левое ухо снижен. Язык по средней линии. Фонация, глотание и артикуляция не нарушены. Парезов нет. Сухожильные и глубокие рефлексы D=S. Выпрямлен шейный отдел позвоночника, S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника. Чувствительность сохранна. Координаторные пробы выполняет правильно. В пробе Ромберга устойчива, при поворотах головы в стороны и отклонении назад устойчива, после поворотов головы в стороны регистрируется горизонтальный нистагм влево: максимальной амплитуды вначале и постепенно угасающий в течение 10—12 с. Проба на адиадохокинез отрицательна. Тазовые функции не нарушены.

При мануальном обследовании: направление остановленного падения вперед и влево, асимметрия границ регионов. Ограничение активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника. При пальпации определяются триггерные точки в трапециевидных мышцах, грудино-ключично-сосцевидных и нижних косых мышцах головы (больше слева), подзатылочных мышцах слева. Жевательная и латеральная крыловидная мышцы напряжены и болезненны слева. При открывании рта отмечается девиация нижней челюсти влево, при стискивании челюстей возникает ощущение «уплывания», расцениваемое как несистемное головокружение. Левый височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) гипомобилен, его капсула болезненна при пальпации. В правом ВНЧС отмечается компенсаторная гипермобильность. Кроме того, у пациентки определяется дисфункция крыловидно-нижнечелюстной связки справа. При проведении кинезиологических тестов диагностируется гипотония грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева, которая устраняется при расположении деревянного шпателя между зубами. Данное расположение шпателя значительно уменьшает болезненность триггерных точек в мышцах шеи и жевательной мускулатуре. Функциональная блокада C₀—C₁ слева. Заключение: нарушение осанки, миофасциальный болевой синдром мышц шеи и жевательной мускулатуры слева, неоптимальность статики, нисходящая постуральная дисфункция, гипомобильность левого ВНЧС, дисфункция крыловидно-нижнечелюстной связки справа, функциональная блокада C₀—C₁.

Дополнительные методы исследования

Аудиометрия — левосторонняя нейросенсорная тугоухость 2-й степени.

Электрокохлеография — достоверный признак гидропса левого лабиринта.

Видеонистагмография (в начале и ходе лечения) — в разных положениях головы регистрируется позиционный нистагм, вертикальный вниз либо горизонтальный влево, с наибольшей амплитудой в начале приступа и угасающий за 10—15 с.

Ультразвуковое допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий — позиционные колебания скорости кровотока в позвоночных артериях: на 24% в правой и на 30% в левой.

T-SCAN (метод компьютерного анализа окклюзионных контактов, позволяющий определить последовательность, синхронность, площадь и силу каждого контакта с учетом времени непосредственно в полости рта пациента) выявил левосторонний тип жевательной нагрузки с асимметрией 17,8% (рис. 1, на цв. вклейке).

Рис. 1. Данные T-SCAN пациентки К. до лечения: асимметрия окклюзионных сил.

Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами — сглажен лордоз, лестничная нестабильность при наклонах вперед и назад в сегментах C_II—C_III, C_III—C_IV, C_IV—C_V (показатель нестабильности 3 мм на уровне C_IV—C_V), блоки C0—C1, C1—C2.

МРТ головного мозга — смещения срединных структур не выявлено, субарахноидальные пространства и желудочки мозга не расширены; боковые желудочки симметричны; дифференцировка серого и белого вещества не нарушена, очагов измененной плотности в больших полушариях, стволе и мозжечке не зарегистрировано; гипофиз расположен интраселлярно, не увеличен; правая миндалина мозжечка на уровне линии Чемберлена, левая — на 2 мм ниже.

МРТ ВНЧС (в начале лечения) — недостаточное смещение головок мыщелков нижней челюсти при открывании рта.

Заключение челюстно-лицевого хирурга — сочетанная деформация челюстей на фоне скелетной аномалии окклюзии 2-го класса с вертикальной и сагиттальной резцовой дизокклюзией, патологической стираемостью зубов и кондилорезорбцией (рис. 2, а).

Рис. 2. Дентальная окклюзия пациентки К.

а — исходная; б — после комплексного ортодонтическо-хирургического лечения.

На первом этапе с учетом грудного вскармливания проведено безмедикаментозное симптоматическое лечение: курс из четырех остеопатических процедур, местная терапия игольчатым аппликатором на шейно-воротниковую зону (10 процедур), ношение мягкого головодержателя 2 раза в день по 2 ч. В результате частота приступов уменьшилась до 3—4 в 1 мес при длительности до 30 мин. При этом продолжал регистрироваться вертикальный нистагм вниз.

По завершении лактации проведен курс, включавший: 1) нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты для коррекции миофасциальных симптомов; 2) ацетазоламид для коррекции явлений гидропса лабиринта. Начато пришлифовывание преждевременных окклюзионных контактов: 4 процедуры за 2 мес. Таким образом, через 3 мес удалось добиться 2-месячной ремиссии; при этом состояние слуха не изменилось, а головные боли перестали беспокоить. Далее приступы возобновились с частотой до 3—4 в 1 мес при длительности до 30 с с регистрацией нистагма на домашнем видео. Учитывая нарастание общей тревожности у пациентки, связанной с возобновлением приступов головокружения, проведен 4-недельный курс аминофенилмасляной кислоты (Фенибут) с постепенным снижением дозы и отменой препарата после достижения стабильного состояния.

Учитывая заметную положительную динамику на фоне коррекции окклюзионных дентальных соотношений, была начата ортодонтическая подготовка к ортогнатической операции с установкой брекетов 09.2017. В первые 2—3 мес ношения брекетов отмечалось учащение приступов головокружения и нарушения координации до 10 в 1 мес при длительности <30 с, далее в течение 10 мес имели место 2 периода ремиссии по 3 мес. 07.2018 пациентке проведена ортогнатическая операция с целью устранения деформации прикуса, возникшей в результате неправильного роста и развития верхней и нижней челюстей: в условиях стационара под эндотрахеальным наркозом выполнены двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти и мультисегментная остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I. Остеотомия позволила осуществить максилло-мандибулярное выдвижение на расстояние, определяемое на основе виртуального компьютерного моделирования данной операции (см. рис. 2, б).

Катамнез (через 6 мес): приступов головокружения нет, заложенность в ухе регрессировала, слух не изменился, активные и пассивные движения в шее не ограничены, мышцы шеи и жевательная мускулатура безболезненны, триггерных точек и гипотонии мышц не определяется. Девиация нижней челюсти значительно уменьшилась. Сохраняется асимметрия границ регионов, очевидно, в рамках идиопатического сколиоза. Исследования на аппаратно-программном комплексе T-SCAN свидетельствовали о нормализации баланса окклюзионной нагрузки на правый и левый ВНЧС — 2,8% (рис. 3, на цв. вклейке). При видеонистагмографии нистагм не выявляется.

Рис. 3. Данные T-SCAN пациентки К. после четырех процедур пришлифовывания преждевременных дентальных контактов: асимметрия окклюзионных сил практически отсутствует.

Обсуждение

Приступы головокружения, снижение слуха, звон в левом ухе и данные электрокохлеографии закономерно вызвали предположение о наличии у пациентки болезни Меньера. Однако сам характер головокружения (возникновение при поворотах головы, связь с напряжением жевательной мускулатуры) и нистагма (максимальная амплитуда в начале вызванного приступа и быстрый его регресс, пароксизмальный тип возникающего спонтанного нистагма) и данные обследования указывали на центральный характер нистагма; также ночные головные боли требовали более детальной диагностики [4]. Выявленные феномены — аномалия Арнольда—Киари 1-го типа, нарушения формирования зубочелюстной системы, статодинамическая патология шейного отдела позвоночника и миофасциальный синдром шейной и жевательной мускулатуры — заставили включить в дифференциально-диагностический ряд синдром Арнольда—Киари, синдром Костена и цервикогенный болевой синдром [5]. Одновременное наличие элементов всех трех синдромов затрудняло выделение доминирующего в происхождении болезни фактора. Клиническая картина осложнялась развитием у пациентки тревожного состояния.

Медикаментозная и местная терапия, направленная на лечение миофасциальных феноменов шейной и жевательной мускулатуры, дегидратацию и купирование тревожных проявлений, дала умеренный положительный эффект. Более выраженная динамика была отмечена после коррекции окклюзии зубных рядов, что заставило перейти к кардинальному восстановлению зубочелюстных отношений. В результате достигнута стойкая ремиссия (15 мес к настоящему моменту), что указывает на доминирование патологии ВНЧС (синдром Костена) в генезе рассматриваемого варианта головокружения [6].

Таким образом, головокружение у пациентки К., обычно связанное с поворотом головы, т.е. позиционное, вероятно, было обусловлено не повреждением структур задней черепной ямки, а дисбалансом сенсорных потоков от вестибулярных рецепторов внутреннего уха и проприоцептивных рецепторов краниоцервикальной области и ВНЧС. По-видимому, множественность направлений нистагма в данном случае в отличие от шейного позиционного нистагма зависит от большей амплитуды движений ВНЧС по трем осям по сравнению с суставами позвоночника. Кроме того, феномен стискивания зубов при дисфункции ВНЧС, усугубленный сопутствующим стрессом, приводит к нарастанию степени сжатия губчатого вещества самой височной кости, в толще которой залегает костный лабиринт [7, 8]. Различная ориентация плоскостей каналов по отношению к направлению силы сжатия, очевидно, может провоцировать разнонаправленный нистагм. В то же время нельзя исключить сочетание описанного механизма с ликвородинамическими нарушениями в задней черепной ямке, обусловленными низким расположением миндалин мозжечка. О причинах и сроках снижения слуха доступная информация не позволяет судить; однако более вероятно вторичное нарушение, возникшее параллельно с гидропсом лабиринта, который приобретает самостоятельное значение в патогенезе заболевания.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует трудности диагностики кохлеовестибулярных феноменов, развивающихся на фоне сочетанной костно-мышечной патологии краниоцервикальной области и зоны ВНЧС, и успех лечения при совместной работе мультидисциплинарной врачебной команды.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.