Введение

Стремительное развитие компьютерных технологий и методик трехмерной печати, постоянная эволюция хирургических техник обеспечили значительный скачок в развитии ортогнатической хирургии. Возможность визуализации прогнозируемого результата лечения, сокращение сроков реабилитации и снижение частоты развития осложнений приводят к повышению ожиданий пациента о качестве получаемой помощи. Результат лечения должен быть не только функционально, но и эстетически высоким. В данном контексте контур нижней челюсти, в англоязычной литературе обозначаемый «jawline», является одним из ключевых факторов эстетики.

Двусторонняя сагиттальная расщепляющая остеотомия (ДСРО) нижней челюсти может осуществляться как самостоятельное хирургическое вмешательство, так и в рамках двучелюстной ортогнатической операции с целью пространственного перемещения структур нижней челюсти. При значительном выдвижении консолидация фрагментов нижней челюсти может сопровождаться формированием визуализируемого и пальпируемого краевого дефекта в области проведенной остеотомии («notch»), который негативным образом влияет на контур челюсти. Такой дефект не несет функциональных изменений, однако значительно снижает удовлетворенность пациента и может потребовать дополнительных хирургических и косметологических вмешательств.

Согласно данным литературы формированию выраженного краевого дефекта нижней челюсти после ДСРО способствуют значительное мандибулярное выдвижение и ротация окклюзионной плоскости нижней челюсти против часовой стрелки, дизайн расщепления фрагментов нижней челюсти, некорректное позиционирование проксимальных фрагментов нижней челюсти и возраст пациента на момент проведения оперативного вмешательства [1—3].

Характер расщепления нижней челюсти на фрагменты является одним из детерминирующих формирование краевого дефекта факторов. Оптимальным принято считать расщепление, при котором линия остеотомии нижнего края тела нижней челюсти проходит по его вершине с сохранением лингвальной и вестибулярной кортикальных пластинок на дистальном и проксимальном фрагментах соответственно. Указанная модификация ДРСО нижней челюсти описана L. Wolford и соавт. [4] еще в 1990 г. В этом случае при мандибулярном выдвижении фрагменты образуют непрерывный край нижней челюсти с хорошим межфрагментарным костным контактом, что снижает риск формирования выраженного краевого дефекта при условии нормальной остеорегенерации [3, 5]. Однако при таком типе расщепления увеличивается риск неконтролируемых переломов вестибулярной кортикальной пластинки.

Для профилактики формирования выраженного дефекта края нижней челюсти предложен ряд модификаций ДСРО. Стандартная техника остеотомии известна с 1955 г., когда ее впервые описали R. Trauner и H. Obwegeser [6], в последующем была усовершенствована Dal Pont [7]. Современная модифицированная техника по типу short-split предложена B. Epker и соавт. [8] и E. Hunsuck [9]. В 2017 г. T. Loncle и соавт. [10] предложили модификацию ДСРО нижней челюсти. Согласно методике авторов вертикальная остеотомия наружной поверхности нижней челюсти проводится до уровня 0,5 см от края нижней челюсти, горизонтальная остеотомия наружной поверхности нижней челюсти — в переднезаднем направлении, вдоль края нижней челюсти, отступя 0,5 см от него. Остеотомия внутренней поверхности ветви нижней челюсти проводится по методике long-split. После расщепления фрагментов угол нижней челюсти полностью остается в составе дистального фрагмента нижней челюсти, что позволяет сохранить непрерывность края тела нижней челюсти [10]. Кроме того, указанная методика позволяет провести симметризацию уровня положения углов нижней челюсти при лечении асимметричных скелетных деформаций. Недостатками указанной методики являются высокий риск неконтролируемого перелома нижней челюсти в отсутствие достаточного опыта у хирурга и ограничение выдвижения максиломандибулярного комплекса вследствие технических трудностей при фиксации фрагментов и высокого риска их неудовлетворительной консолидации. При проведении ДСРО по данной методике краевой дефект после перемещения и фиксации фрагментов нижней челюсти смещается в область задней поверхности ветви нижней челюсти с формированием дефекта по типу ступеньки. Такая локализация дефекта, по мнению авторов, является менее визуализируемой и эстетически приемлемой [11].

Модификация ДСРО также предложена приверженцами минимально инвазивной ортогнатической хирургии. Ввиду ограниченного размера оперативного доступа вертикальная линия остеотомии наружной поверхности нижней челюсти проводится кзади от антегониальной вырезки. Остальные остеотомии и расщепление нижней челюсти проводится типично. Такой дизайн проксимальных фрагментов нижней челюсти, по мнению авторов, позволяет предотвратить формирование дефекта либо минимизировать его визуализацию. Однако проведение такой остеотомии ограничено величиной мандибулярного перемещения и не может быть проведено при выдвижении нижней челюсти более 1 см по причине малого межфрагментарного костного контакта [12].

Одним из методов профилактики формирования краевого дефекта нижней челюсти в области ее остеотомии является выполнение одномоментной костной пластики с использованием ауто- и ксенотрансплантатов в виде блоков или костной стружки. В 2020 г. M. Raffaini и соавт. [13] предложили устранять образовавшиеся после ДСРО нижней челюсти дефекты аутотрансплантатами с гребня подвздошной кости. В своем сравнительном исследовании авторы доказали, что в случае мандибулярного выдвижения более 10 мм использование аутотрансплантата гребня подвздошной кости в области проведенных остеотомий позволяет статистически значимо уменьшить размер формирующегося краевого дефекта нижней челюсти до 0,7 мм (при среднем значении 0—4,5 мм). Однако недостатком указанной методики является необходимость вмешательства в донорскую зону, что несет риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

Для исключения донорского ущерба предложено использование ксенотрансплантатов в виде стружки, гранул или порошка. L. Trevisiol и соавт. (2012) [14] представили результаты собственного исследования гистологических препаратов фрагментов костной ткани, полученной из области заполненного ксеногенной костной стружкой диастаза ДСРО нижней челюсти. Согласно представленным ими данным гистологического анализа на поздних послеоперационных сроках отмечается наличие полноценной кортикальной кости с включением неорегенератов и биоматериала. Авторы отметили удовлетворительный эстетический результат в виде сохранения непрерывности контура края нижней челюсти, отсутствие воспалительных осложнений в реципиентной зоне [14]. Однако указанная методика эффективна при небольших выдвижениях, что обусловлено невозможностью максимально стабильной фиксации материала в протяженном диастазе.

На основании анализа представленных в литературе данных нами предложена собственная методика профилактики краевого дефекта нижней челюсти в области ДСРО при значительном мандибулярном перемещении Цель методики — повышение эффективности хирургического лечения пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий.

После проведения ДСРО нижней челюсти и фиксации дистального фрагмента нижней челюсти в планируемом положении проводится позиционирование проксимальных фрагментов нижней челюсти и их пассивная фиксация. Фиксация осуществляется с использованием двух мини-пластин с каждой стороны. Особенность нашей методики заключается в установке и фиксации одной из мини-пластин строго по краю тела нижней челюсти. Затем проводятся фрагментация и моделировка аллогенного блока подвздошной кости с учетом размеров и формы образовавшегося дефекта в области остеотомии. Для минимизации травмирующей компрессии нижнего альвеолярного нерва на внутренней поверхности костного аллотрансплантата осуществляется линейное уменьшение толщины блока с формированием тоннеля в проекции прохождения сосудисто-нервного пучка. Полученный блок устанавливается в область дефекта между фрагментами нижней челюсти и опционально может быть фиксирован микровинтами для повышения его стабильности (рис. 1).

Рис. 1. Методика профилактики краевого дефекта нижней челюсти в области ДСРО при значительном мандибулярном перемещении. Схематичное изображение фрагментов нижней челюсти.

а — после проведения ДСРО и фиксации дистального фрагмента нижней челюсти в планируемом положении, где 1 — дефект нижней челюсти в области проведенной остеотомии; б — после фиксации остеотомированных фрагментов, где 2 — мини-пластины и мини-винты; в — после устранения образовавшегося дефекта в области остеотомии аллогенным костным блоком, где 3 — аллогенный костный блок; г — интраоперационный вид завершенной фиксации ДСРО нижней челюсти по предложенной методике. ДСРО — двусторонняя сагиттальная расщепляющая остеотомия.

Нижняя пластина, смоделированная и установленная по краю тела нижней челюсти, представляет собой прочный каркас, который позволяет сохранить естественную форму кости, обеспечивая механическую поддержку, защиту и стабилизацию привнесенного костного материала. Это позволяет остеопрогениторным клеткам воссоздавать новую кость в условиях заданной формы дефекта. Совокупное положение пластин предотвращает чрезмерную интерпозицию мягких тканей в межкостный промежуток, даже при нарушении интактности надкостницы. Это предотвращает колонизацию мягких тканей внутри костного дефекта, однако обеспечивает хорошую васкуляризацию и ангиогенез костной ткани, способствует миграции и пролиферации костеобразующих клеток. Таким образом, предложенная методика установки пластин соответствует принципам направленной костной регенерации и предназначена для изоляции костного дефекта и создания стабильной опоры для полноценного восстановления костной ткани в области дефекта [15—17].

Аллогенный костный блок представляет собой остаток межклеточного вещества губчатой кости с участком замыкающей компактной пластинки кадаверного происхождения. Его использование исключает необходимость донорского ущерба матрикса для остеорегенерации — обеспечивают полное восстановление контура нижней челюсти, что позволяет достичь эстетически высокого результата лечения.

На предложенный нами способ профилактики формирования краевого дефекта нижней челюсти в области остеотомии при проведении ортогнатической операции подана заявка на изобретение.

Результат лечения с применением хирургической методики, направленной на профилактику формирования краевого дефекта нижней челюсти в области ДСРО при значительном мандибулярном перемещении, представлен на примере клинических случаев.

Клинический случай 1. Пациент М., 25 лет. Поступил в стационар с диагнозом: сочетанная деформация челюстей, скелетная дисгнатия II класса для хирургического лечения в объеме двучелюстной ортогнатической операции. В ходе хирургического вмешательства после проведения ДСРО и пассивной фиксации фрагментов с использованием пластин и винтов определяются дефекты нижней челюсти размерами 14×10×5 мм справа и 13×11×5 мм слева. Ксеногенный костнопластический материал в виде стружки уложен в область образовавшихся диастазов.

Послеоперационный период протекал без особенностей. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) черепа, выполненной в 1-е сутки после оперативного вмешательства, определялись удовлетворительная фиксация фрагментов нижней челюсти, состоятельность костнопластического материала. Пациент выписан на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. По данным МСКТ черепа, через 6 мес после операции отмечается удовлетворительная консолидация костной ткани в области проведенной двусторонней остеотомии нижней челюсти, однако наблюдается изменение контура края тела нижней челюсти с обеих сторон с образованием его краевого дефекта (рис. 2). При клиническом осмотре в профиль виден неровный контур тела нижней челюсти (рис. 3).

Рис. 2. Трехмерная реконструкция МСКТ черепа после двучелюстной ортогнатической операции.

а — 1-е сутки после оперативного лечения: отмечается удовлетворительная фиксация фрагментов челюстей, состоятельность костнопластического материала в области дефекта после проведенной ДСРО нижней челюсти; б — через 6 мес после хирургического лечения: отмечается удовлетворительная консолидация костной ткани в области проведенной двусторонней остеотомии нижней челюсти с формированием краевого дефекта нижней челюсти. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; ДСРО — двусторонняя сагиттальная расщепляющая остеотомия.

Рис. 3. Фотография пациента М. через 6 мес после оперативного вмешательства в объеме двучелюстной ортогнатической операции.

Отмечается изменение естественного контура нижней челюсти в виде его визуализируемого краевого дефекта.

Клинический случай 2. Пациентка А., 29 лет. Поступила в стационар с диагнозом: сочетанная деформация челюстей, скелетная дисгнатия II класса для хирургического лечения в объеме двучелюстной ортогнатической операции. В ходе хирургического вмешательства после проведения ДСРО нижней челюсти выполнена фиксация остеотомированных фрагментов с обеих сторон с использованием мини-пластин (×2) и мини-винтов (×8) с каждой стороны, при фиксации нижняя мини-пластина установлена по краю тела нижней челюсти справа. После проведенных манипуляций в области остеотомии определяются дефекты нижней челюсти размерами 16×11×5 мм справа и 14×12×5 мм слева. Проведены фрагментация и моделировка аллогенного блока подвздошной кости с учетом размеров и форм образовавшихся дефектов в области остеотомии. Полученные аллогенные костные блоки установлены в области дефектов нижней челюсти с обеих сторон (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография: вид завершенной фиксации ДСРО нижней челюсти по предложенной авторами методике.

ДСРО — двусторонняя сагиттальная расщепляющая остеотомия.

Послеоперационный период протекал без особенностей.

По данным МСКТ черепа, выполненной в 1-е сутки после хирургического вмешательства, определялись удовлетворительная фиксация фрагментов нижней челюсти, состоятельность костных блоков. Пациентка выписана на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. По данным МСКТ черепа, через 6 мес после операции отмечается удовлетворительная консолидация костной ткани в области двусторонней остеотомии нижней челюсти, край тела нижней челюсти четкий, ровный с обеих сторон, костные ступеньки не определяются (рис. 5). При клиническом осмотре в профиль отмечается ровный контур тела нижней челюсти (рис. 6). Пациентка отметила высокую удовлетворенность результатом хирургического лечения.

Рис. 5. Трехмерная реконструкция МСКТ черепа после двучелюстной ортогнатической операции.

а — 1-е сутки после хирургического лечения: удовлетворительная фиксация фрагментов челюстей, ДСРО нижней челюсти фиксирована по предложенной методике с использованием аллогенного костного блока; б — через 6 мес после хирургического лечения: удовлетворительная консолидация костной ткани в области проведенной ДСРО, естественный контур нижней челюсти сохранен. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; ДСРО — двусторонняя сагиттальная расщепляющая остеотомия.

Рис. 6. Фотография пациента А. через 6 мес после оперативного вмешательства в объеме двучелюстной ортогнатической операции.

Отмечается сохранение естественного контура нижней челюсти.

Заключение

Современная ортогнатическая хирургия должна обеспечивать не только долгосрочный стабильный и функциональный результат, но и соответствовать высоким критериям эстетики. Одним из таких критериев является сохранение естественного контура нижней челюсти (jawline). В литературе предложено несколько методик, позволяющих предупреждать образование видимых дефектов в области проведенных остеотомий (notch), однако они сопровождаются высокими интра- и послеоперационным риском либо донорским ущербом. Нами предложена методика фиксации фрагментов нижней челюсти после ДСРО с установкой одной из пластин по краю нижней челюсти. Это позволяет восстановить контур нижней челюсти и создать условия для костной регенерации. Использование аллогенного костного блока обеспечивает надежное и полноценное образование костной ткани в области дефекта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.